Les infections urinaires (IU) sont des infections bactériennes fréquentes, se classant au second rang après les infections respiratoires. Chez le nourrisson, elles nécessitent une attention particulière en raison de la difficulté à identifier les symptômes et du risque de complications rénales.
Prévalence et Types d'Infections Urinaires chez l'Enfant
Les infections urinaires sont les infections bactériennes les plus fréquemment documentées en pédiatrie, avec une prévalence estimée à 7 % chez le nourrisson fébrile. On distingue principalement deux types d'infections, de sévérité variable :
- Cystites : Infections urinaires basses touchant l'urètre et la vessie. Elles sont plus fréquentes chez les fillettes de plus de 3 ans.
- Pyélonéphrites : Infections urinaires fébriles atteignant les reins, présentant un risque de cicatrices rénales.
Symptômes d'Infection Urinaire chez le Nourrisson
Chez le nouveau-né et le nourrisson, les symptômes d'une infection urinaire sont souvent peu spécifiques et peuvent être trompeurs. Il est essentiel d'être attentif aux signes suivants :
- Fièvre nue : Une fièvre isolée, sans autre symptôme évident, est un signe d'alerte important.
- Troubles digestifs : Anorexie, vomissements, diarrhée, mauvaise prise pondérale.
- Altération de l'état général.
- Ictère persistant.
- Pleurs fréquents et inhabituels.
- Urines plus odorantes.
Contrairement aux enfants plus âgés qui peuvent exprimer des brûlures mictionnelles, une pollakiurie ou des douleurs hypogastriques, le nourrisson ne peut pas verbaliser son inconfort.
Causes et Facteurs de Risque
Les infections urinaires chez l'enfant sont généralement causées par des bactéries provenant de la flore digestive, remontant dans les voies urinaires. Escherichia coli est responsable de plus de 80 % des cas. D'autres entérobactéries peuvent être impliquées, telles que Proteus mirabilis, Klebsiella et Pseudomonas aeruginosa.
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Plusieurs facteurs peuvent augmenter le risque d'infection urinaire chez le nourrisson :
- Malformations du système urinaire : Reflux vésico-urétéral (RVU), où l'urine remonte vers les reins au lieu de s'écouler normalement.
- Dysfonction d'élimination : Troubles de l'élimination fécale et urinaire, tels que la constipation et les troubles mictionnels.
- Hygiène : Une hygiène excessive ou irritante peut perturber la flore locale.
Diagnostic
Le diagnostic d'une infection urinaire chez le nourrisson repose sur :
- Examen clinique : Évaluation des symptômes et recherche de facteurs de risque.
- Bandelette urinaire : Dépistage rapide de la présence de leucocytes et de nitrites dans les urines. Un résultat négatif permet d'écarter le diagnostic.
- Examen cytobactériologique des urines (ECBU) : Analyse en laboratoire pour confirmer l'infection, identifier le germe responsable et déterminer sa sensibilité aux antibiotiques.
Prélèvement Urinaire
Le recueil des urines chez le nourrisson est une étape délicate. Il est préférable de recourir à des méthodes alternatives à la poche à urines, telles que :
- Prélèvement au jet : Chez l'enfant ayant des mictions volontaires.
- Cathétérisme urétral : Introduction d'une sonde dans l'urètre.
- Ponction sus-pubienne : En fonction de l'urgence et des habitudes du service.
Il est essentiel de réaliser le prélèvement dans des conditions d'hygiène rigoureuses, après nettoyage de la région périnéale.
Traitement
Le traitement d'une infection urinaire chez le nourrisson repose sur l'antibiothérapie. Le choix de l'antibiotique dépend de la gravité de l'infection, de l'âge de l'enfant et des résultats de l'antibiogramme.
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- Nourrissons de moins de 3 mois : Hospitalisation systématique et antibiothérapie par voie parentérale (céphalosporine de troisième génération et amikacine).
- Nourrissons de plus de 3 mois sans critères de gravité : Antibiothérapie par voie orale (cotrimoxazole ou céfixime).
La durée totale du traitement est généralement de dix jours.
Examens Complémentaires
Après un premier épisode de pyélonéphrite chez l'enfant de moins de 2 ans, une échographie rénale est recommandée pour rechercher une uropathie sous-jacente. D'autres examens radiologiques peuvent être envisagés en cas de récidive.
Prévention
Plusieurs mesures peuvent contribuer à prévenir les infections urinaires chez le nourrisson :
- Adopter une bonne hygiène locale. Ne pas trop prononcée ou irritante, on se contentera d’un savon doux.
- Traiter la constipation et les troubles mictionnels.
- Faire boire l’enfant suffisamment.
Infections Urinaires Spécifiques
Les Infections Urinaires Masculines
Les infections urinaires masculines sont très hétérogènes, allant des formes peu symptomatiques sans fièvre jusqu’au choc septique. Cette diversité justifie de moduler la prise en charge initiale en fonction des signes cliniques.
- La BU est conseillée à la phase initiale de la prise en charge. L’ECBU, prélevé avant toute antibiothérapie, doit systématiquement être réalisé.
- Une échographie des voies urinaires par voie sus-pubienne est recommandée en urgence (< 24 h) en cas de douleur lombaire, lorsqu’une rétention d’urines est suspectée ou dans des contextes particuliers (antécédent de calcul urinaire, sepsis grave).
- Une durée de traitement minimale de 14 jours est recommandée pour les infections traitées par fluoroquinolones ou TMP-SMX, même chez les patients pauci-symptomatiques.
- En présence d’un abcès prostatique, le traitement antibiotique est à lui seul souvent efficace.
- Il faut savoir prendre en charge le cas particulier de la prostatite aiguë iatrogène après biopsies de prostate. Il s’agit d’une urgence médicale qui peut mettre en jeu le pronostic vital. Une hospitalisation initiale est recommandée avec la réalisation d’un ECBU et d’hémocultures.
La bactériurie asymptomatique
Par définition, il s’agit d’une patiente asymptomatique avec deux ECBU positifs avec la même bactérie (bactériurie ? 105UFC/mL). La durée du traitement est de 5 jours (7 jours pour nitrofurantoïne).
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Infection urinaire et grossesse
Le diagnostic repose sur les symptômes et la réalisation d’un ECBU. Le traitement antibiotique probabiliste doit être débuté sans attendre les résultats de l’antibiogramme (risque materno-ftal) en utilisant céfixime ou nitrofurantoïne (sauf au 9e mois). L’antibiothérapie de relais sera adaptée à l’antibiogramme comme pour la bactériurie asymptomatique (choix et durée).
Pyélonéphrite aiguë gravidique
L’hospitalisation initiale est recommandée. L’antibiothérapie probabiliste doit être débutée en urgence, idéalement par une C3G parentérale (ceftriaxone ou céfotaxime). En cas de forme sévère (PNA obstructive, sepsis sévère) ou en cas de sepsis, il faut ajouter initialement un aminoside (amikacyne, gentamycine, nétilmicine, tobramycine) pendant 1 à 3 jours. En cas d’allergie on peut s’orienter vers des molécules comme l’aztréonam ou une monothérapie d’aminoside. L’antibiothérapie de relais sera adaptée à l’antibiogramme pour une durée totale d’au moins 14 jours. Un ECBU de contrôle est recommandé 48 heures après le début de l’antibiothérapie et est nécessaire dans les 8 à 10 jours après l’arrêt du traitement, suivi d’un ECBU mensuel.
Infections urinaires et sujet âgé
Le tableau clinique est souvent atténué chez le sujet âgé par un syndrome de glissement, une fièvre nue, une incontinence récente. Il n’y a pas d’indication à une antibiothérapie courte.
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