L'hématurie, définie comme la présence de globules rouges dans l'urine, est un motif de consultation fréquent en néphrologie pédiatrique. Bien que la découverte de sang dans les urines puisse susciter l'inquiétude des parents, il est crucial de distinguer les causes bénignes des pathologies potentiellement graves. Cet article vise à fournir une vue d'ensemble des causes de l'hématurie microscopique en pédiatrie, des méthodes diagnostiques et de l'approche pratique pour sa prise en charge.
Introduction
L'hématurie, qu'elle soit macroscopique (visible à l'œil nu) ou microscopique (détectable uniquement par analyse d'urine), est un symptôme qui nécessite une évaluation médicale. L'hématurie microscopique isolée est une découverte relativement fréquente chez le pédiatre. Alors que l'hématurie macroscopique est souvent perçue comme alarmante, l'hématurie microscopique peut être asymptomatique et détectée de manière fortuite lors d'un examen d'urine de routine. Il est important de noter que la présence de sang dans l'urine n'est pas une maladie en soi, mais plutôt un signe potentiel d'une condition sous-jacente.
Définition et Détection
L'hématurie est définie par la présence de globules rouges (hématies) dans l'urine. En effet, ce n'est qu'à partir d'un débit de 300-500 hématies (globules rouges) par mm3 d'urine que l'on commence à voir une teinte rosée de l'urine (hématurie macroscopique). La bandelette urinaire est très sensible pour détecter une hématurie. Il suffit de 5 à 10 hématies par mm3 pour que le résultat soit positif. Toutefois, on estime que la présence d’hématies dans l’urine n’est pathologique qu’à partir d’environ 10 hématies par mm3, ce qui explique en partie les faux positifs.
La détection de l'hématurie se fait généralement par bandelette urinaire (BU), un test simple et rapide. La BU est très sensible et peut détecter même de faibles quantités de sang. Cependant, il est important de noter que la BU peut donner des faux positifs.
Causes de l'Hématurie Microscopique
Les causes de l'hématurie microscopique en pédiatrie sont variées et peuvent être classées en plusieurs catégories :
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Causes Non Uro-Néphrologiques
Il est essentiel d'éliminer les causes non uro-néphrologiques de coloration des urines avant de poursuivre les investigations. Ces causes incluent :
- Pigments alimentaires : La consommation de certains aliments tels que la betterave, le chou rouge ou les myrtilles peut colorer l'urine en rouge.
- Pigments médicamenteux : Certains médicaments, comme la rifampicine, le métronidazole, la nitrofurantoïne, la phénindione et l'imipénème, peuvent également modifier la couleur de l'urine.
- Hémoglobinurie et Myoglobinurie: Ces conditions, détectées par la cytologie urinaire, peuvent positiver les bandelettes urinaires et simuler une hématurie.
- Porphyries: Il faut aussi penser à éliminer les porphyries.
Causes Urologiques
Les causes urologiques de l'hématurie peuvent être liées à des infections, des anomalies structurelles ou des traumatismes.
- Infections Urinaires : Les infections urinaires (cystite, pyélonéphrite) sont une cause fréquente d'hématurie chez l'enfant. Elles s’accompagnent souvent de brûlures urinaires, de douleurs pelviennes ou lombaires, de fièvre et d’une envie fréquente d’uriner.
- Lithiase Urinaire : Les calculs urinaires (lithiases) peuvent provoquer une hématurie lorsqu'ils irritent les voies urinaires.
- Traumatismes : Un traumatisme rénal, même mineur, peut entraîner une hématurie. Une hématurie peut survenir à la suite d’un accident de voiture, d’une chute violente ou d’un coup direct dans la région lombaire ou abdominale.
- Hématurie d’effort : L’hématurie d’effort se manifeste surtout après un exercice physique intense, en particulier les sports d’endurance (marathon, aviron, cyclisme).
- Urétrorragie : Il faut éliminer une urétrorragie (saignement de l'urètre en dehors des mictions).
- Tumeurs Vésicales : Bien que rares en pédiatrie, les tumeurs vésicales (rhabdomyosarcome) peuvent être une cause d'hématurie.
Causes Néphrologiques
Les causes néphrologiques de l'hématurie sont souvent liées à des atteintes glomérulaires ou tubulaires.
- Glomérulonéphrites : Les glomérulonéphrites, qu'elles soient aiguës ou chroniques, peuvent provoquer une hématurie. Secondaire à une glomérulonéphrite chronique, l'hématurie s'accompagne alors souvent d'une protéinurie. Chez les personnes atteintes de lupus ou de glomérulonéphrite, l’hématurie peut traduire une inflammation des structures filtrantes des reins.
- Néphropathie à IgA : La néphropathie à IgA est une cause fréquente d'hématurie récurrente chez l'enfant.
- Syndrome de Thin Basement Membrane : Ce syndrome, caractérisé par une membrane basale glomérulaire anormalement fine, peut entraîner une hématurie microscopique persistante.
- Maladie de Berger : Une autre cause de l'hématurie.
Démarche Diagnostique
L'évaluation d'un enfant présentant une hématurie microscopique nécessite une approche méthodique.
Anamnèse et Examen Clinique
L'anamnèse doit rechercher des antécédents familiaux d'hématurie, de maladies rénales ou de troubles de l'hémostase. Il faut également interroger l'enfant et ses parents sur la prise de médicaments, la consommation d'aliments colorants et la présence de symptômes associés tels que des douleurs abdominales, des brûlures mictionnelles ou une fièvre.
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L'examen clinique doit inclure la mesure de la pression artérielle, l'examen des organes génitaux externes, la palpation abdominale à la recherche de masses et l'évaluation de l'état d'hydratation.
Examens Complémentaires
- Bandelette Urinaire (BU) : Confirme la présence d'hématurie et recherche une protéinurie associée.
- Examen Cytobactériologique des Urines (ECBU) : Permet de détecter une infection urinaire.
- Étude du Sédiment Urinaire : L'étude du sédiment urinaire au microscope à contraste de phase peut aider à déterminer l'origine de l'hématurie. La présence d'acanthocytes (hématies déformées) et de cylindres hématiques suggère une origine glomérulaire.
- Échographie Vésico-Rénale : L'échographie permet de visualiser les reins et les voies urinaires, de rechercher des anomalies structurelles, des calculs ou des tumeurs.
- Bilan Biologique : Un bilan biologique peut être réalisé pour évaluer la fonction rénale (urée, créatinine), rechercher une inflammation (CRP, VS) et explorer une éventuelle atteinte glomérulaire (protéinurie, albuminémie). Le bilan biologique comporte : NFS, plaquettes, ionogramme sanguin ; urée, créatinine, albuminémie, Dosage des fractions C3 et C4 du complément, anticorps anti-nucléaire et anti DNA, anticorps antistreptococciques. Au niveau des urines : protéinurie/ créatinine urinaire, micro-albuminurie, rapport calciurie/créati- nine urinaire.
- Uroscanner : En cas de traumatisme, un uroscanner doit être systématiquement réa-lisé.
- Ponction Biopsie Rénale : La ponction biopsie rénale est indiquée rapidement en cas de syndrome néphrotique et /ou d’insuffisance rénale associés à l’hématurie macroscopique (à discuter avec le néphrologue pédiatre).
Typologie de l'Hématurie
Il est important de typer l’hématurie :Hématurie totale ou non ? Une hématurie partielle est systématiquement d’origine urologique, initiale en faveur d’une origine urétrale ou prostatique (rare en pédiatrie), terminale en faveur d’une origine vésicale.Durée (une seule, plusieurs mictions). Couleur (rose, rouge, bouillon sale),Présence ou non de caillotsPrésence ou non de signes fonctionnels urinairesHématurie déclenchée après effort/exercice intensif.
- Hématurie Initiale : en faveur d’une origine urétrale ou prostatique de l’hématurie. L’interrogatoire recherche une cause de traumatisme (corps étranger…). Le bilan comprend une échographie vésico-prostatique (chez le garçon), un ECBU et un bilan de lithiase.
- Hématurie Terminale : en faveur de l’origine vésicale de l’hématurie. Il est important de la différencier d’une hématurie Reproduction interdite totale avec un renforcement terminal qui peut correspondre à une hématurie d’origine haute avec une sédimentation du culot urinaire dans la vessie. Le bilan peut se limiter à un ECBU et une échographie vésicorénale dans un premier temps. Les étiologies à rechercher sont les infections urinaires basses d’origine bactérienne (pyogènes, uréaplasma, BK), virale (adénovirus, BK virus) ou parasitaire (bilharziose), les cystites d’origine toxique (cyclophosphamide) et de rares cas de tumeurs vésicales pédiatriques (rhabdomyosarcome).
- Hématurie Totale : l’interrogatoire et la clinique peuvent orienter vers une origine rénale. Typiquement, il s’agit d’une hématurie de couleur porto sans caillot, totale et durant sur plusieurs mictions. La présence d’une HTA, d’une protéinurie >1g/24h ou d’œdèmes est en faveur d’une origine rénale de l’hématurie. L’analyse du culot urinaire permet également de confirmer l’origine rénale (présence d’acantocytes et de cylindres hématiques).
Quand Consulter un Spécialiste ?
Lorsque l’atteinte glomérulaire rénale est confirmée, c’est le néphrologue qui prend rapidement les choses en mains.
Prise en Charge
La prise en charge de l'hématurie microscopique dépend de la cause sous-jacente.
- Infections Urinaires : Un traitement antibiotique approprié est nécessaire.
- Lithiase Urinaire : La prise en charge dépend de la taille et de la localisation des calculs. Elle peut inclure une hydratation abondante, des antalgiques et, dans certains cas, une intervention chirurgicale.
- Glomérulonéphrites : Le traitement des glomérulonéphrites est complexe et dépend du type de glomérulonéphrite. Il peut inclure des corticostéroïdes, des immunosuppresseurs et des médicaments antihypertenseurs.
Suivi
Certains patients ayant un bilan complémentaire initial rassurant peuvent développer un cancer par la suite. Il est donc important de maintenir un suivi. En particulier pour les patients ayant des facteurs de risque de cancer (par exemple les fumeurs).
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