L'hématurie, définie par la présence anormale d'hématies dans les urines, peut être un signe d'affections variées, allant d'infections urinaires bénignes à des pathologies plus graves telles que des tumeurs rénales ou vésicales. Elle se manifeste soit par une coloration visible à l'œil nu (hématurie macroscopique), soit par une détection microscopique lors d'un examen cytobactériologique des urines (ECBU) avec un taux d'hématies ≥ 104/mL (hématurie microscopique). Cet article explore les causes possibles de l'hématurie isolée pendant la grossesse, en mettant l'accent sur le diagnostic et la prise en charge.
Définition et Types d'Hématurie
L’hématurie est définie par la présence anormale d’hématies dans les urines. À l’ECBU: ≥ 10 hématies/mm³ ou ≥ 104/mL. Elle peut être visible à l’œil nu (hématurie macroscopique) ou non (hématurie microscopique).
L'hématurie est classée en deux catégories principales :
- Hématurie macroscopique : Le sang est visible à l'œil nu, colorant l'urine d'une teinte rosée à rouge foncé. La coloration de l'urine n'est visible (hématurie macroscopique) que lorsque le taux de sang équivaut à au moins 300-500 globules rouges par mm3 d'urine. Lorsque la quantité de sang dans l'urine est plus importante, l'urine prend une teinte franchement rouge.
- Hématurie microscopique : Le sang n'est pas visible à l'œil nu et est détecté uniquement lors d'un examen microscopique des urines. Les hématuries microscopiques sont indétectables à l’œil nu, quand les hématies sont présentes en trop faible quantité pour colorer les urines.
Il convient également de distinguer l’hématurie des « fausses hématuries », d’autres phénomènes colorant les urines, sans que cela soit dû à la présence d’hématies. De nombreux médicaments, colorants alimentaires ou aliments très colorés (ex : betterave, mûres) peuvent expliquer cette coloration anormale des urines.
Causes de l'Hématurie Isolée
L'hématurie isolée se définit par la présence de sang dans les urines sans autres symptômes associés. Si l'hématurie ne s'accompagne d'aucun autre symptôme, on parle d'hématurie isolée : dans la plupart des cas, elle est sans gravité et la cause exacte ne peut être déterminée. Plusieurs facteurs peuvent être à l'origine de cette condition, notamment :
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- Infections urinaires : Les infections urinaires, telles que les cystites, sont des causes fréquentes d'hématurie, en particulier pendant la grossesse en raison des changements hormonaux qui ralentissent le travail des voies urinaires.
- Lithiase urinaire : La présence de calculs rénaux peut irriter les voies urinaires et provoquer des saignements.
- Tumeurs : Les tumeurs au niveau des reins ou de la vessie peuvent également induire des saignements internes, libérant ainsi des globules rouges dans l’urine. Bien que les causes possibles d’une hématurie soient fort nombreuses, il est impossible d’écarter d’office une pathologie cancéreuse de l’appareil urinaire. Les tumeurs de la vessie et du rein sont des masses malignes, c’est-à-dire des amas de cellules cancéreuses proliférant de manière anarchique.
- Traumatismes : Des traumatismes, notamment la décélération brutale avec rupture de l’artère rénale lors d’un accident de voiture par exemple.
- Médicaments : Certains médicaments, en particulier des anticoagulants, peuvent aussi induire une hématurie sans gravité. Attention de ne pas se rassurer trop vite en attribuant l'hématurie à un traitement anticoagulant ou antiagrégant plaquettaire.
- Néphropathies glomérulaires: Chez cette patiente, il s'agit bien d'un syndrome glomérulaire. C'est le caractère familial de l'hématurie microscopique qui est l'élément clinique déterminant. En effet, si l'hématurie avait été isolée, sans caractère familial, il n'aurait pas été possible de conclure en l'absence d'une protéinurie ou d'une microalbuminurie associée.
- Causes non uro-néphrologiques : Il faut éliminer une urétrorragie (saignement de l'urètre en dehors des mictions) mais aussi des causes non uro-néphrologiques de coloration des urines : coloration par des pigments alimentaires (betterave, chou rouge, myrtilles, colorants alimentaires) ou par des pigments médicamenteux (rifampicine, métronidazole, nitrofurantoïne, phénindione, imipénème, laxatifs).
- Troubles de la coagulation sanguine : Par ailleurs, les troubles de la coagulation sanguine et autres maladies du système sanguin peuvent également être à l’origine d’hématuries. Certains troubles de la coagulation sanguine, notamment ceux causés par une surdose de médicaments anticoagulants, peuvent également être responsables d’une hématurie.
Hématurie et Grossesse
Durant la grossesse, les infections urinaires sont des causes fréquentes d'hématurie. Elles sont liées aux bouleversements hormonaux, qui ralentissent le travail des voies urinaires. Résultat : les urines stagnent plus longtemps dans l'organisme, favorisant l'apparition des infections. Environ 10 % des femmes enceintes souffrent d'une infection urinaire, le plus souvent d'une cystite. Consultez rapidement un médecin si vous observez ces symptômes : une infection urinaire augmente les risques d'accouchement prématuré si elle est mal soignée. Heureusement, les infections urinaires se soignent facilement durant la grossesse grâce à un simple traitement antibiotique adapté. Si l'infection s'est étendue jusqu'aux reins (pyélonéphrite), le traitement devra, par contre, être administré par voie intraveineuse à l'hôpital.
Diagnostic de l'Hématurie
La démarche diagnostique de l'hématurie comprend plusieurs étapes :
Analyse d'urine : Une analyse d'urine permet de mettre en évidence l'hématurie. La bandelette urinaire est très sensible pour détecter une hématurie. Il suffit de 5 à 10 hématies par mm3 pour que le résultat soit positif. Toutefois, on estime que la présence d’hématies dans l’urine n’est pathologique qu’à partir d’environ 10 hématies par mm3, ce qui explique en partie les faux positifs. En plus des questions et de l’examen clinique qu’il réalise, le médecin peut opter pour une étude du sédiment urinaire au microscope à contraste de phase.
Bilan initial :
- NFSTP, TCACréatininémie, DFG CKD-EPIECBU matinal (après toilette, en dehors des menstruations)
Examens complémentaires : Des examens complémentaires sont ensuite pratiqués pour rechercher sa cause. Les plus courants sont l'échographie et l'urographie intraveineuse.
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Orientation diagnostique :
- Orientation urologique (hématurie isolée ou avec douleurs, caillots) : cytologie urinaire, échographie des voies urinaires, uroscanner, adresser à l’urologue en l’absence d’infection urinaire. Si elle arrive en fin de miction, elle oriente plutôt vers une tumeur de la vessie.
- Orientation néphrologique (hématurie totale, indolore, pas de signes fonctionnels urinaires) : cytologie quantitative des urines, protéinurie des 24 heures, voire rapport protéinurie/créatininurie en dehors des épisodes d’hématurie macroscopique, adresser au néphrologue pour ponction-biopsie rénale (PBR). Lorsque l’atteinte glomérulaire rénale est confirmée, c’est le néphrologue qui prend rapidement les choses en mains.
Dans le cas de Mme R. Ginette, le bilan urologique de première intention est justifié, pour deux raisons essentielles. La première est que l'hématurie était méconnue jusqu'à présent ; la seconde est que cette patiente, par son tabagisme ancien et important, a un risque de survenue d'un cancer vésical. Ces deux raisons justifient donc l'avis et le bilan urologiques. Le caractère familiale de l'hématurie microscopique évoque une néphropathie d'origine génétique. L'absence de protéinurie et d'hypertension artérielle est plutôt en faveur d'une néphropathie bénigne. Cette patiente se considère d'ailleurs en bonne santé. Elle n'a jamais présenté jusqu'à présent de signes cliniques en faveur d'une maladie générale. Les 3 grossesses, qui se sont toutes déroulées normalement, plaident également en faveur de l'absence de maladie générale chronique ancienne.
Bilan Complémentaire Néphrologique
On peut d'emblée éliminer un syndrome de néphropathie vasculaire : ce n'est pas l'âge de découverte, il n'existe pas d'hypertension artérielle et la fonction rénale est normale. L'échographie rénale a montré des reins de taille normale et de contours réguliers. Il n'est pas exclu que cette femme, si elle continue de fumer, développe plus tard, vers l'âge de 60 ans, une néphropathie vasculaire (néphroangiosclérose, néphropathie ischémique par sténose athéromateuse des artères rénales). L'apparition de cette néphropathie vasculaire sera alors associée à une hypertension artérielle, notamment systolique, et à une insuffisance rénale débutante.
La réponse est également négative pour un syndrome de néphropathie tubulo-interstitielle. Tout d'abord, s'il s'agissait d'une néphropathie tubulo-interstitielle aiguë, il existerait une insuffisance rénale. On peut éliminer une néphropathie tubulo-interstitielle chronique pour deux raisons essentielles : les reins sont de taille normale et de contours réguliers à l'échographie, la fonction rénale est normale. En effet, une néphropathie tubulo-interstitielle chronique ne peut être évoquée que lorsqu'il existe une insuffisance rénale souvent modérée, séquellaire d'un accident aigu. En l'absence d'insuffisance rénale, de protéinurie et d'hypertension artérielle, il est très difficile de l'évoquer avec certitude.
Chez cette patiente, il s'agit bien d'un syndrome glomérulaire. C'est le caractère familial de l'hématurie microscopique qui est l'élément clinique déterminant. En effet, si l'hématurie avait été isolée, sans caractère familial, il n'aurait pas été possible de conclure en l'absence d'une protéinurie ou d'une microalbuminurie associée.
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La biopsie rénale doit-elle être pratiquée à visée diagnostique ? La réponse est également négative, car le caractère familial de l'hématurie oriente vers une anomalie génétique de la membrane basale glomérulaire, « la maladie des membranes basales minces ». C'est une affection relativement fréquente, caractérisée au plan histologique par un amincissement diffus et généralisé de la membrane basale glomérulaire (MBG). Cette maladie glomérulaire doit être distinguée d'autres formes d'atteinte glomérulaire également responsables d'une hématurie microscopique isolée : la néphropathie à dépôts mésangiaux d'IgA, la néphropathie héréditaire avec surdité ou syndrome d'Alport. Les premiers ont souvent des épisodes d'hématurie macroscopique et une histoire familiale négative. A l'inverse, les seconds ont une hématurie microscopique et une histoire familiale d'insuffisance rénale, avec une prédominance chez les sujets masculins.
Traitement de l'Hématurie
Le traitement de l'hématurie dépend de sa cause sous-jacente. Par exemple, les infections urinaires sont généralement traitées par des antibiotiques, tandis que les calculs rénaux peuvent nécessiter une intervention chirurgicale ou une lithotripsie. Dans le cas de tumeurs, comme le cancer de la vessie ou des reins, un traitement oncologique spécialisé est indispensable.
Dans le cas d'une néphropathie familiale ne présentant aucun signe d'évolutivité (pas de protéinurie, pas d'hypertension artérielle), aucun traitement ne sera proposé à cette patiente.
Complications Possibles
Un taux élevé de globules rouges dans l’urine peut souvent être associé à des symptômes de fatigue. L’anémie se manifeste par une diminution du nombre de globules rouges dans le sang, réduisant ainsi la capacité du sang à transporter l’oxygène. Ce manque d’oxygène peut provoquer une fatigue intense, dyspnée (gêne pour respirer) une faiblesse généralisée et une réduction de l’endurance physique.
Le pronostic à long terme de l'hématurie familiale est excellent chez la grande majorité des patients. Une insuffisance rénale lentement progressive peut survenir chez certains patients, mais elle est toujours précédée d'une protéinurie abondante, voire d'hypertension artérielle.
Il est important de noter que certains patients ayant un bilan complémentaire initial rassurant peuvent développer un cancer par la suite. Il est donc important de maintenir un suivi, en particulier pour les patients ayant des facteurs de risque de cancer (par exemple les fumeurs).
Quand Consulter un Médecin
Il est hautement recommandé de consulter un médecin dès que vous constatez l’apparition d’une anomalie urinaire, qu’il s’agisse d’une hématurie ou de tout autre trouble. Bien que la perte de sang dans les urines puisse sembler impressionnante, elle est rarement importante. Il faut s'assurer qu'il n'y a pas d'infection urinaire. Il est indispensable de consulter son médecin car il faudra éliminer les causes potentiellement graves (cancer, maladie rénale…) ou évitables (lithiase).
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