L'interruption volontaire de grossesse (IVG) médicamenteuse est une méthode abortive qui a connu une augmentation significative en France ces dernières années. Cet article explore en détail le protocole de l'IVG médicamenteuse, son évolution dans le contexte législatif et social français, ainsi que les disparités d'accès à cette pratique sur le territoire.
Augmentation de la demande d’IVG médicamenteuses
On constate depuis quelques années l’augmentation du nombre de demandes d’IVG médicamenteuses aux dépends des IVG instrumentales. Pour répondre à cette demande, il est nécessaire de former plus de professionnels à l’IVG médicamenteuse.
Cadre Législatif et Réglementaire
Conformément à l’article Article R2212-10 - Modifié par Décret n°2022-212 du 19 février 2022 - art. 1 I :Les interruptions volontaires de grossesse par voie médicamenteuse pratiquées par un médecin ou une sage-femme dans le cadre de la convention mentionnée au 1° de l’article R. 2212-9 sont réalisées jusqu’à la fin de la septième semaine de grossesse.
Statistiques et Tendances Nationales
Chaque année en France, l’IVG est l’objet d’études statistiques menées par la direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques (DREES). Ces enquêtes permettent de connaître plus précisément la situation de l’IVG sur notre territoire, son utilisation, le profil des femmes y ayant recours ainsi que les écarts pouvant exister entre tranches d’âges ou entre zones géographiques.
Évolution du nombre d'IVG
En 2018, 224 300 IVG ont été pratiquées légalement en France selon la DREES. 93 % de ces IVG l’ont été en métropole. Le nombre d’IVG réalisées est en hausse de 3 % par rapport à l’année 2017. En 2018, le taux de recours à l’IVG est de 15 IVG pour 1 000 femmes âgées de 15 à 49 ans en France métropolitaine et de 27,8 IVG pour 1 000 femmes dans les départements et régions d’outre-mer (DROM). Le taux de recours à l’IVG connaît une augmentation globale depuis 1995.
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Disparités Géographiques et d'Âge
Le nombre d’IVG pratiquées varie grandement selon les âges. Elles sont plus fréquentes pour les femmes de 20 à 24 ans dont le taux de recours reste stable par rapport aux années précédentes. Les écarts sont également marqués entre les régions, les taux de recours pouvant varier du simple au double. Ainsi, on constate dans la région Pays de la Loire un taux de recours de 10,9 IVG pour 1 000 femmes contre 22 IVG en Provence-Alpes-Côte d’Azur. Les DROM, l’Île-de-France et le Sud-Est (Provence-Alpes-Côte d’Azur et Corse) sont les zones géographiques où les taux de recours à l’IVG sont les plus élevés. Les taux sont également plus élevés pour les femmes de moins de 18 ans dans les DROM : 12,4 à La Réunion, 19,3 à Mayotte et ils sont supérieurs à 14 pour les autres DROM.
Comparaison Internationale
à titre de comparaison, le nombre d’IVG réalisées en Espagne en 2018 était de 95 917 et le taux de recours s’élevait à 11,12 IVG pour 1 000 femmes. Comme en France, ce taux varie selon les catégories d’âges : il est de 18,59 pour 1 000 pour la catégorie 20-24 ans et de 8,96 pour 1 000 pour les femmes âgées de moins de 19 ans. En Espagne comme en France, il existe de fortes disparités entre les régions avec des taux de recours qui varient de 6,5 IVG pour 1 000 femmes en Galice à 14 IVG pour 1 000 femmes en Catalogne. Aux Pays-Bas, où la législation sur l’avortement est l’une des plus libérales de l’Union européenne, le taux de recours des femmes âgées de 15 à 45 ans était de 8,8 pour 1 000 en 2018.
Délais de réalisation
En France, le délai entre la première demande des femmes auprès d’un professionnel libéral ou hospitalier et la réalisation effective d’une IVG est en moyenne de 7,4 jours. En 2018, plus de la moitié des IVG ont été réalisées avant la 7ème semaine de grossesse. Cela représente 75 % des IVG pratiquées en Auvergne Rhône‑Alpes, 73 % des IVG du Grand Est ou encore 59 % des IVG en Corse. Selon l’étude de la DREES, seules 5,3 % des IVG ont été réalisées entre 10 et 12 semaines de grossesse, soit les deux dernières semaines où l’IVG est légalement possible en France. Il existe cependant de fortes disparités entre les régions. En 2018, le nombre d’IVG réalisées entre 10 et 12 semaines de grossesse était plus élevé dans les DROM et plus particulièrement à Mayotte (15,9 % de l’ensemble des IVG).
Lieux de réalisation et méthodes
En 2018, un quart des IVG ont été réalisées hors d’une structure hospitalière, soit 55 800 IVG. 24 % des IVG de France métropolitaine l’ont été en cabinet libéral, dans les centres de santé ou les centres de planification et d’éducation familiale (CPEF). Ce taux s’élève à 38 % dans les DROM. Le nombre d’IVG médicamenteuses est en hausse depuis 2001 et, à l’inverse, le recours à la voie instrumentale ne cesse de diminuer. Ainsi, en 2018, 69 % des IVG ont été réalisées par voie médicamenteuse. D’après les résultats obtenus par les ARS et transmis à vos rapporteures, en 2018, en moyenne, 86,4 % des IVG pratiquées avant la 5ème semaine de grossesse et 69,6 % des IVG pratiquées entre la 5ème et 7ème semaine de grossesse ont été effectuées par voie médicamenteuse.
Impact des lois de 2001 et 2016
La loi n° 2001-588 du 4 juillet 2001 relative à l'IVG et à la contraception et la loi n° 2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé ont élargi le droit d’effectuer des IVG médicamenteuses aux cabinets de ville et aux sages-femmes ce qui a sans doute contribué à l’augmentation du recours à l’IVG médicamenteuse et à la baisse du nombre d’IVG instrumentales. Pour la DREES, « cette transformation n’a pas conduit à une forte diminution de la part des IVG réalisées dans les hôpitaux publics. En revanche, la part des IVG réalisées en établissements privés a beaucoup diminué au profit des IVG médicamenteuses réalisées en ville ».
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Disparités régionales dans le recours à l'IVG médicamenteuse
Le recours à l’IVG médicamenteuse reste néanmoins contrasté à l’intérieur du territoire français. Dans certaines régions comme la Corse, l’Auvergne Rhône‑Alpes et l’Île-de-France, la part d’IVG médicamenteuses réalisées avant la 5ème semaine de grossesse et entre la 5ème et 7ème semaine de grossesse est particulièrement faible au regard des autres régions de France.
Comparaison avec l'Espagne et les Pays-Bas
À titre de comparaison, vos rapporteures tiennent à rappeler les chiffres des IVG en Espagne et aux Pays-Bas, où elles se sont rendues dans le cadre du présent rapport. En Espagne, la majorité des IVG se pratique dans des centres privés (86,05 %) et 70,51 % des IVG se font avant la 8ème semaine de grossesse. Les IVG sont majoritairement réalisées par voie chirurgicale (environ les deux‑tiers), mais la méthode médicamenteuse connaît un récent développement, notamment aux Baléares et en Catalogne. Aux Pays-Bas, où l’IVG est autorisée jusqu’à 22 semaines de grossesse (soit 24 semaines d’aménorrhée), 66 % des IVG ont été réalisées avant la 8ème semaine contre 0,5 % à la 21ème semaine. En 2018, aux Pays-Bas, 26,3 % des IVG ont été effectuées par traitement médicamenteux, 8,6 % par voie instrumentale et 65 % par une combinaison des méthodes instrumentale et médicamenteuse. La méthode utilisée varie entre hôpitaux et cliniques.
Parcours de Soins et Prise en Charge
L’interruption volontaire de grossesse ne se résume pas au rendez-vous pour pratiquer l’avortement en lui-même ; elle s’intègre en réalité dans un parcours de prise en charge comprenant plusieurs rendez-vous et une possibilité de suivi psycho-social.
Acteurs de santé impliqués
L’interruption volontaire de grossesse fait partie des exceptions au parcours de soins coordonné, c’est-à-dire qu’il est possible pour la patiente de consulter un médecin autre que son médecin traitant. L’IVG peut être réalisée par trois types de praticiens : les gynécologues, les médecins généralistes et les sages‑femmes. Seuls les gynécologues et médecins généralistes peuvent réaliser des IVG chirurgicales. La femme est libre de choisir la méthode de son IVG ; ce principe est clairement affirmé par le code de la santé publique : « toute personne a le droit d'être informée sur les méthodes abortives et d'en choisir une librement » (1).
Délais et méthodes
Suivant les recommandations de la Haute Autorité de Santé, l’IVG médicamenteuse ne peut être pratiquée que jusqu’à 5 semaines de grossesse en ville (7 semaines d’aménorrhée) et jusqu’à 7 semaines de grossesse en établissement de santé (9 semaines d’aménorrhée). L’IVG chirurgicale peut être pratiquée jusqu’au délai légal de 12 semaines de grossesse, soit 12 semaines de grossesse (14 semaines d’aménorrhée).
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Protocole de l'IVG médicamenteuse
L’IVG médicamenteuse consiste en une prise de comprimés par voie orale, au cours d’une consultation avec un médecin ou une sage-femme de mifépristone, suivie, entre 36 et 48 heures plus tard, d’une prise par voie orale à domicile de misoprostol. La deuxième prise déclenche l’interruption de la grossesse. Dans 60 % des cas, l’avortement se produit dans les 4 heures suivant la prise du misoprostol. Dans 40 % des cas, l’avortement a lieu dans les 24 à 72 heures suivant la prise du misoprostol.
IVG chirurgicale
L’IVG chirurgicale ne peut être pratiquée que par un médecin et uniquement en établissement de santé ou en centre de santé. Elle peut avoir lieu sous anesthésie générale ou locale. Comme pour le choix de la méthode d’IVG, le principe est celui du choix par la femme de sa méthode d’anesthésie. L’IVG chirurgicale consiste en une aspiration de l’œuf ; pour cela le col de l’utérus est dilaté, afin de permettre au médecin d’introduire une canule reliée à un dispositif aspirant.
Convention avec un établissement de santé
Si un praticien souhaite exercer une activité d’IVG médicamenteuse hors établissement de santé, il est dans l’obligation d’établir une convention avec un établissement de santé , de façon à ce que les éventuelles complications puissent y être prises en charge rapidement.
Étapes du parcours de soins
- Première consultation: cette consultation permet de formuler une demande d’IVG auprès d’un praticien, en exercice libéral ou au sein d’un établissement de santé, ou bien auprès d’un centre de planification, ou encore d’une association spécialisée, notamment les plannings familiaux. La patiente se voit normalement remettre un « dossier-guide de l’IVG » et bénéficie d’une information complète : lieux et modalités de réalisation d’une IVG, droit à choisir sa méthode d’IVG, risques éventuels et effets secondaires possibles. Le praticien doit également proposer à la patiente, lors de cette consultation d’information, la réalisation d’un entretien psycho-social. Lors de cette consultation, l’âge gestationnel de la grossesse doit être déterminé par l’interrogation de la patiente ; des examens sanguins et une échographie sont éventuellement prescrits. Si le praticien ou le centre de planification ne dispose pas du matériel nécessaire pour réaliser l’échographie dès la première consultation, celle-ci doit être réalisée à l’occasion d’une seconde consultation fixée dans les meilleurs délais. L’échographie doit normalement pouvoir être réalisée sur place si la femme consulte en secteur hospitalier ou dans les plus brefs délais, soit sur place soit chez un confrère ou une consœur si la femme consulte en ville. À cet égard, il serait souhaitable si la première échographie ne peut pas être faite lors du premier rendez-vous médical, et uniquement dans ce cas, que la patiente puisse venir avec une échographie de datation faite en amont. D’une manière générale, il est essentiel de regrouper autant que possible les consultations et les examens, afin de réduire les déplacements et les durées de trajets qui constituent une contrainte importante, notamment dans les zones rurales et pour les femmes qui travaillent.
- Entretien psycho-social : Il s’agit d’une « consultation avec une personne ayant satisfait à une formation qualifiante en conseil conjugal ou toute autre personne qualifiée dans un établissement d'information, de consultation ou de conseil familial, un centre de planification ou d'éducation familiale, un service social ou un autre organisme agréé. L’entretien se déroule entre la première consultation d’information et la seconde consultation de recueil du consentement.
- Seconde consultation: Au cours de la seconde consultation, la patiente remet l'attestation de première consultation, confirme par écrit sa demande d’avortement, donnant ainsi explicitement son consentement au médecin ou à la sage-femme. Elle choisit, en concertation avec le professionnel de santé, la méthode d’avortement ainsi que le lieu de l’intervention. Depuis 2016, il n’y a plus de délai de réflexion minimal entre la consultation d’information et le recueil du consentement.
- Réalisation de l'IVG médicamenteuse: L’IVG médicamenteuse se fait en deux temps ; d’abord avec un professionnel de santé, soit en ville soit en établissement de santé, puis éventuellement à domicile ou, notamment si elle est réalisée après la 5ème semaine de grossesse, en établissement de santé. Si la seconde partie de l’IVG médicamenteuse se déroule à domicile, le médecin ou la sage-femme fournit également à la patiente les ordonnances éventuellement nécessaires, notamment pour obtenir si besoin un traitement analgésique. Il doit également s’assurer qu’elle est en mesure de se rendre dans l’établissement de santé avec lequel la convention a été passée dans un délai d’environ une heure . Il est crucial que la patiente bénéficie d’un accompagnement antalgique pour la prise en charge de la douleur. Si une IVG chirurgicale avec anesthésie générale est choisie par la femme, une consultation préanesthésique obligatoire doit également être réalisée avant l’intervention.
- Visite de contrôle: Une fois l’IVG réalisée, une visite de contrôle doit avoir lieu entre le 14ème et le 21ème jour suivant l’IVG, pour vérifier que l’interruption est bien effective et s’assurer de l’absence de complications . Si l’IVG était chirurgicale, c’est le médecin ayant réalisé l’opération qui mène la consultation. Si l’IVG était médicamenteuse, la consultation a lieu dans le cabinet ou bien dans l’établissement de santé où officie le praticien ayant prescrit les médicaments. Un contrôle clinique ou une échographie pelvienne est réalisé pour vérifier l’efficacité de l’IVG.
Remboursement et coûts
Si le recours à l’IVG a été légalisé en 1975 par la loi Veil , il n’est remboursé que depuis 1982 . La loi de financement de la sécurité sociale pour 2013 , mise en œuvre par un décret de mars 2013 , prévoit un remboursement intégral du recours à l’IVG. Auparavant, l’assurance maladie prenait en charge à 100 % les IVG pour les assurées mineures, et entre 70 % à 80 % pour les assurées majeures. Cette gratuité complète du parcours IVG permet une meilleure prise en charge des patientes et garantit l’accès de toutes les femmes à l’avortement. Le prix d’une IVG dépend de la méthode utilisée (médicamenteuse ou instrumentale) et du lieu où celle-ci est réalisée (établissement public ou privé, cabinet médical). Les autres actes (première consultation préalable, analyses de biologie médicale, éventuelles échographies) ne sont pas inclus dans le forfait remboursé à 100 %. Ils sont néanmoins intégralement pris en charge. Ce remboursement prend la forme de forfaits . Selon un rapport de 2009 de l’Inspection générale des affaires sociales (IGAS), « depuis le 1er janvier 2003, les dépenses afférentes à l’IVG ne relèvent plus du budget de l’État, mais de celui de l’Assurance Maladie et les prestations d’hospitalisation sont intégrées dans les objectifs de dépenses des établissements. Le coût d'une IVG chirurgicale est remboursé par l'Assurance Maladie à 100 % sur la base d'un tarif forfaitaire variable de 463,25 euros à 664,05 euros en fonction de l'établissement de santé (hôpital ou clinique), du type d'anesthésie (locale ou générale) et de la durée de l'hospitalisation. Le coût d'une IVG médicamenteuse, en établissement de santé (hôpital, clinique), est remboursé par l'Assurance Maladie à 100 % sur la base d'un tarif forfaitaire fixé à 282,91 euros. Le coût d'une IVG médicamenteuse de ville (cabinet médical, centre de santé, centre de planification et d'éducation familiale) est remboursé par l'Assurance Maladie à 100 %, avec des tarifs fixés par arrêté à c…
Adaptation pendant la pandémie de COVID-19
Dans le contexte pandémique actuel, le gouvernement a adapté la réglementation de l’IVG médicamenteuse en ville en autorisant cette pratique aux sages-femmes jusqu’à la 9ème semaine d’aménorrhée (7ème semaine de grossesse), alors que celle-ci fixait jusqu’alors ce délai maximal à 7 semaines. Ces dispositions ont été publiées dans l’arrêté ministériel du 14 avril 2020. Pour rappel, depuis la Loi de santé de janvier 2016, la sage-femme est compétente pour prescrire et pratiquer l’IVG médicamenteuse. Les instances professionnelles se réjouissent des aménagements concernant l’IVG médicamenteuse.
Défis et Perspectives
Disparités d'accès
I. Les travaux menés par vos rapporteures ont permis de constater une grande disparité des conditions d’accès à l’IVG suivant l’endroit où résident les femmes.
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