Découvrez Tout sur la Tachycardie chez le Nourrisson : Causes, Diagnostic Expert et Traitements Efficaces

Introduction

La tachycardie, définie comme une fréquence cardiaque anormalement rapide, peut survenir à tout âge, y compris chez les nourrissons. Chez ces derniers, elle peut être source d'inquiétude pour les parents et les professionnels de santé, car elle peut révéler un problème cardiaque sous-jacent. Cet article vise à explorer les causes, le diagnostic et les options de traitement de la tachycardie chez le nourrisson, en tenant compte des spécificités de cette population.

Prévalence des troubles du rythme chez l'enfant

La fréquence des troubles du rythme chez l'enfant est mal connue, car certains cas paroxystiques peuvent passer inaperçus. On estime qu'environ 1 enfant sur 1000 à 2500 présente un trouble du rythme. Bien que ces troubles puissent survenir à tout âge, trois périodes sont considérées comme étant à risque :

Les premiers mois de vie : les troubles du rythme peuvent débuter pendant la grossesse, récidiver ou persister après la naissance, ou être découverts pendant la période néonatale.
L'âge scolaire (à partir de 5-6 ans), chez les enfants sans cardiopathie.
À tout âge, chez les enfants atteints de malformations cardiaques congénitales, en particulier en période post-opératoire.

Causes de la tachycardie chez le nourrisson

Les causes de la tachycardie chez le nourrisson sont variées et peuvent être classées en plusieurs catégories :

Tachycardies supraventriculaires (TSV)

Les TSV sont les arythmies les plus fréquentes chez l'enfant, représentant jusqu'à 80 % des cas dans les premières années de vie. Elles sont dues à une réentrée sur une voie accessoire, visible ou non à l'ECG de base. Les TSV peuvent également être dues à une réentrée intra-nodale, plus fréquente après l'âge de 6 ans. Dans de rares cas, elles peuvent être causées par des flutters, plus fréquents en période périnatale chez les enfants sans cardiopathie congénitale, ou après une chirurgie de cardiopathie congénitale.

Tachycardie jonctionnelle réciproque permanente (PJRT) ou tachycardie de Coumel : Il s'agit d'une tachycardie orthodromique secondaire à une voie accessoire décrémentielle à conduction rétrograde exclusive, le plus souvent de localisation postéroseptale. Elle se traduit sur l'ECG par une tachycardie à QRS fins avec une relation atrio-ventriculaire en 1/1 et un intervalle RP' très long (supérieur au P'R) avec des ondes P' négatives en inférieur. La présentation est parfois asymptomatique avec des accès ON/OFF incessants. Une régression spontanée n'est observée que dans 20% des cas.
Tachycardie ectopique jonctionnelle (JET) : C'est une tachycardie beaucoup plus rare secondaire à un mécanisme d'automaticité au niveau des voies de conduction nodo-hissiennes ; on l'observe le plus souvent en post-opératoire de chirurgie cardiaque.
Flutter atrial : Il représente 1% des tachycardies supraventriculaires de l'enfant mais jusqu'à 15% des tachycardies supraventriculaires du nouveau-né. Il peut être de diagnostic anténatal, le plus souvent alors idiopathique.
Tachycardies atriales ectopiques : Elles sont plus rares, secondaires à un foyer atrial avec automaticité anormale ; elles peuvent être responsables de cardiomyopathies rythmiques. Elles nécessitent souvent plusieurs traitements anti arythmiques en association. En cas de diagnostic avant l'âge de 2-3 ans, une régression spontanée peut être espérée ; au-delà de cet âge, une ablation sera le plus souvent nécessaire.
Tachycardies atriales multifocales : Elles représentent environ 10% des tachycardies supraventriculaires du nouveau-né et nourrisson. Elles se définissent par la présence d'au moins 3 morphologies différentes d'ondes P'. Elles peuvent être associées à la prématurité, aux pathologies respiratoires et neurologiques. Elles peuvent être source de cardiopathies rythmiques.

Tachycardies ventriculaires (TV)

Les TV sont rares chez l'enfant et peuvent être difficiles à diagnostiquer lorsque le QRS n'est pas très élargi. Elles peuvent être confondues avec une TSV avec aberration de conduction. La TV incessante du nouveau-né est un type rare de TV caractérisée par une tachycardie s'originant dans les ventricules, observée pendant plus de 10 % d'une période de surveillance de 24 heures. L'incidence est estimée à 1/333 300 naissances vivantes par an au Royaume-Uni. Ce type de TV est diagnostiqué en bas âge ou dans la petite enfance et se manifeste généralement entre l'âge de 3 et 30 mois.

Tachycardie fasciculaire gauche : Elle concerne les enfants dès l'âge de 3 ans. Elle est volontiers déclenchée par l'effort ou la fièvre et se caractérise par une tachycardie dont les QRS sont peu élargis avec un aspect de retard droit, axe ascendant.

Autres causes

Tachycardie sinusale : Elle est proche de l'accélération du cœur produite par un effort. Le cœur se met à battre plus de 100 fois par minute, de manière synchronisée. Le plus souvent bénigne, la tachycardie sinusale peut être provoquée par un effort, le stress, la consommation excessive de substances stimulantes (café, tabac, drogues, alcool, etc.), la fièvre, certains médicaments, l’anémie, une déshydratation ou une hyperthyroïdie, par exemple. Une tachycardie sinusale apparaît également lors d’une crise de panique.
Syndrome de QT long : Chez certaines personnes, le segment QT de l'électrocardiogramme est anormalement long et les ventricules battent à un rythme anormalement rapide. Le syndrome du QT long est le plus souvent dû à une anomalie génétique ou congénitale.
Troubles du rythme ventriculaire après chirurgie cardiaque : Ils sont moins fréquents à l'âge pédiatrique qu'à l'âge adulte.
Arythmie respiratoire : La cause la plus fréquente de battement cardiaque irrégulier chez l’enfant est l’arythmie respiratoire. Il s’agit d’une particularité normale du fonctionnement cardiaque de l’enfant se traduisant par une accélération de la fréquence cardiaque à l’inspiration et un ralentissement à l’expiration.

Diagnostic de la tachycardie chez le nourrisson

Le diagnostic de la tachycardie chez le nourrisson repose sur plusieurs éléments :

Anamnèse : L'interrogatoire des parents est essentiel pour recueillir des informations sur les symptômes observés (difficultés alimentaires, changement de teint, apathie, etc.), les circonstances de déclenchement des crises, le contexte psychologique et familial, ainsi que le mode de début et de fin des accès.
Examen clinique : Chez les nourrissons, les signes cliniques de tachycardie peuvent être frustres et rendre le diagnostic difficile. Les parents rapportent parfois des difficultés alimentaires, un changement de teint, une apathie inhabituelle qui traduit un début d’insuffisance cardiaque.
Électrocardiogramme (ECG) : L'ECG est l'examen clé pour identifier le type de tachycardie et déterminer son origine (supraventriculaire ou ventriculaire). Il permet d'analyser la morphologie des ondes et les intervalles, et de rechercher des signes de préexcitation ventriculaire (syndrome de Wolff-Parkinson-White) ou de QT long.
Holter ECG : L'Holter ECG peut être utile en cas de symptômes quotidiens pour enregistrer l'activité électrique du cœur sur une période de 24 heures ou plus.
Exploration électrophysiologique endocavitaire : En cas de syndrome de Wolff-Parkinson-White, l'exploration endocavitaire avec option d'ablation est indiquée, que l'enfant fasse des accès de tachycardie ou non, avant l'entrée au collège. Cette exploration complète l'épreuve d'effort qui est rarement contributive, et renseigne sur la période réfractaire antérograde de la voie accessoire et le risque potentiel de mort subite par transmission d'une fibrillation atriale en fibrillation ventriculaire.

Traitement de la tachycardie chez le nourrisson

Le traitement de la tachycardie chez le nourrisson dépend de plusieurs facteurs, notamment le type de tachycardie, sa fréquence, sa tolérance hémodynamique et la présence d'une cardiopathie sous-jacente.

Traitement aigu

Le traitement immédiat vise à contrôler la tachycardie et à assurer la stabilité hémodynamique du nourrisson.

Manœuvres vagales : Chez l'enfant plus grand, qui décrit des accès des tachycardies bien tolérés sur le plan hémodynamique, la prise en charge peut se résumer à l'enseignement des manœuvres vagales lorsque que les crises ne sont pas trop fréquentes. Les manœuvres vagales réalisables par un enfant ou un adolescent sont : la manœuvre de Valsalva, le fait d’expirer contre un obstacle, l’ingestion d’un grand verre d’eau glacé ou encore le fait de se mettre en position du poirier.
Médicaments antiarythmiques : La lidocaïne intraveineuse (1-2 mg/kg) ralentit ou stoppe généralement la tachycardie, ce qui conduit à une amélioration symptomatique rapide. L'amiodarone intraveineuse peut être utilisée comme alternative.
Cardioversion électrique : La cardioversion directe n'est généralement pas efficace dans la TV incessante du nouveau-né, mais peut être nécessaire dans d'autres types de tachycardies mal tolérées.

Traitement préventif

Une fois le rythme sinusal restauré, un traitement préventif peut être nécessaire pour éviter les récidives de tachycardie.

Médicaments antiarythmiques : Des agents tels que l'amiodarone et la flécaïnide sont généralement efficaces pour supprimer l'arythmie, parfois combinés à un bétabloquant. Chez l'enfant de moins de 1 an, ne décrivant pas ses symptômes, et dont le risque de récidive de TSV par réentrée sur une voie accessoire est de 50%, le consensus est de proposer un traitement antiarythmique préventif. Les molécules les plus utilisées à cet âge sont les bétabloquants, l’amiodarone et la flécaïnide pour certaines équipes. La prescription sera fonction du poids de l’enfant. Il est alors nécessaire de faire des préparations en pharmacie et d’adapter régulièrement la posologie à la prise de poids. Le traitement est proposé pour une durée de 6 à 12 mois qui couvre la période la plus à risque de récidive. Passé cette période, le traitement peut-être interrompu. Pour les TSV de l’enfant plus grand, qui décrit des accès des tachycardies bien toléré sur le plan hémodynamique, la prise en charge peut se résumer à l’enseignement des manœuvres vagales lorsque que les crises ne sont pas trop fréquentes.
Ablation endocavitaire : L'ablation endocavitaire est techniquement possible à tout âge. Des cas d'ablations chez des nouveaux nés de moins de 2 kg ont même été rapportés dans la littérature. Cependant les indications d'ablation chez les petits enfants sont tout à fait exceptionnelles et uniquement retenues en cas d'échec du traitement médical d'une tachycardie mettant en jeu le pronostic vital ou lorsque le contrôle de la tachycardie se fait au prix d'effets secondaires graves du traitement antiarythmique. En effet le rapport bénéfice/risque n'est pas en faveur de l'ablation chez le petit enfant car l'évolution spontanée est souvent favorable et le risque de complications de l'ablation plus important que chez le grand enfant ou l'adulte. Chez le petit enfant, les indications d'ablation concerne donc exclusivement les troubles du rythme mettant en jeu le pronostic vital ou les substrats qui ne seront plus accessibles par voie endocavitaire après une chirurgie cardiaque (palliation de ventricule unique par dérivation cavo-pulmonaire totale ou annuloplastie risquant d'exclure une voie accessoire). En cas de syndrome de Wolff-Parkinson-White, l'exploration endocavitaire avec option d'ablation est indiquée, que l'enfant fasse des accès de tachycardie ou non, avant l'entrée au collègue.

Évolution et pronostic

L'évolution des troubles du rythme de l'enfant est différente de celle des adultes. Après un premier accès de tachycardie par réentrée sur une voie accessoire dans la période néonatale, un enfant a une chance sur 2 de refaire un nouvel accès dans la première année de vie. Ce risque diminue passé cette période avec une « lune de miel » de plusieurs années sans récidive de tachycardie chez 90% des enfants. À l'entrée dans l'adolescence, les tachycardies vont de nouveau se manifester chez certains d'entre eux. Le pourcentage de patients qui refont une tachycardie augmente avec la durée du suivi. L'hyperexcitabilité atriale et ventriculaire néonatale a, elle aussi, une évolution spontanée le plus souvent favorable. Les troubles du rythme qui débutent après les premières années de vie ont plus de risque de durer dans le temps. La tachycardie ventriculaire incessante du nouveau-né se résout généralement avant l'âge de cinq ans et le traitement médicamenteux peut être arrêté.

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Tachycardie chez le nourrisson : Causes, diagnostic et traitement