La tachycardie chez le nourrisson est une condition caractérisée par une fréquence cardiaque anormalement rapide. Alors que la fréquence cardiaque d'un enfant est naturellement plus élevée que celle d'un adulte, une tachycardie se produit lorsque cette fréquence dépasse les limites normales pour son âge. Au repos, le cœur d'un nourrisson bat généralement entre 90 et 120 battements par minute.
Causes de la tachycardie chez le nourrisson
Les causes de la tachycardie chez le nourrisson peuvent être variées, allant de conditions physiologiques normales à des problèmes cardiaques sous-jacents. Il est important de distinguer les tachycardies sinusales réactionnelles, qui sont les plus fréquentes et souvent associées à des symptômes variés, des arythmies organiques qui nécessitent une attention particulière.
Arythmie respiratoire
L'arythmie respiratoire est une particularité normale du fonctionnement cardiaque de l'enfant. Elle se traduit par une accélération de la fréquence cardiaque à l'inspiration et un ralentissement à l'expiration.
Extrasystoles
L'enfant peut parfois décrire spontanément des « ratés » de son cœur, souvent ressentis comme une sensation désagréable, voire angoissante, parfois décrite comme une douleur du cœur. Il s'agit le plus souvent d'une extrasystolie.
Troubles du rythme cardiaque (Arythmies)
Les troubles du rythme du cœur, ou « arythmies cardiaques », se caractérisent par l'existence de battements irréguliers, trop lents ou trop rapides, sans que ces modifications du rythme soient liées à une cause dite « physiologique » (par exemple, un effort physique).
Lire aussi: Comprendre la tachycardie pendant la grossesse
Tachycardie ventriculaire incessante du nouveau-né
La tachycardie ventriculaire incessante du nouveau-né est un type rare de tachycardie ventriculaire (TV) caractérisée par la présence d'une tachycardie s'originant dans les ventricules, observée pour plus de 10% d'une période de surveillance de 24h. L'incidence de la maladie est estimée à 1/333 300 naissances vivantes par an au Royaume-Uni. Ce type de TV est diagnostiqué en bas âge ou dans la petite enfance et se manifeste généralement entre l'âge de 3 et 30 mois. Le taux de TV varie entre 170 et 440 battements/min (260 en moyenne), survenant durant plus de 10% de la journée.
Voies accessoires de conduction auriculo-ventriculaires
Les voies accessoires de conduction auriculo-ventriculaires sont responsables de la majorité des tachycardies, surtout chez le petit enfant. Elles peuvent être rarement associées à une cardiopathie qu’il faudra dépister. Les plus fréquemment retrouvées sont l’anomalie d’Ebstein et les doubles discordances (ou transpositions corrigées des gros vaisseaux). La voie accessoire de conduction et la voie nodohisienne forment le circuit de réentrée de la tachycardie.
Tachycardies jonctionnelles
C’est une forme rare et grave de tachycardie jonctionnelle de l’enfant. Le mécanisme est ici focal et automatique proche du faisceau de His. Cette tachycardie est le plus souvent post opératoire transitoire après une chirurgie proche de la zone nodohisienne (valvulopathie aortique, communication interventriculaire notamment). Plus rarement elle peut survenir en période néonatale ou anténatale avec un possible caractère familial. Les fréquences peuvent être très rapides jusqu’à 370/min chez le nouveau-né.
Tachycardies atriales
Elles sont le plus souvent monofocales, automatiques, issues indifféremment des oreillettes droite ou gauche. Elles sont peu fréquentes (jusqu’à 5% des tachycardies supraventriculaires de l’enfant), le plus souvent chez le petit enfant. Une forme particulière est la tachycardie multifocale ou chaotique survenant exclusivement chez le nouveau-né et le nourrisson sans cardiopathie sous-jacente.
Flutter atrial
Il est majoritairement néonatal, représentant 15% des tachycardies supraventriculaires à cet âge, sans cardiopathie sous-jacente mais possible mauvaise tolérance avec cardiopathie rythmique.
Lire aussi: Prise en charge de la tachycardie fœtale
Tachycardies intra-atriales
Ils surviennent sur cardiopathie congénitale opérée, rarement avant l’âge de 11-12 ans, le plus souvent à l’âge adulte. Ils sont secondaires aux cicatrices chirurgicales que ce soit des atriotomies ou de simples canulations.
Tachycardies ventriculaires
Elles sont le plus souvent issues de l’infundubulum droit, sans cardiopathie sous-jacente. Une dysplasie arythmogène du ventricule droit devra être écartée. Elles surviennent sur coeur sain et sont le plus souvent bien tolérées voire asymptomatiques.
Syndrome du QT long
Les QT longs peuvent se révéler en période néonatale voire foetale par des torsades de pointe responsables d’absences/convulsions/syncopes/mort subite chez l’enfant.
Tachycardie ventriculaire polymorphe catécholaminergique
Ce trouble électrique primaire, dû à un trouble de l’homéostasie calcique du réticulum sarcoplasmique, est rare (1/10 000) mais potentiellement grave avec morts subites associées.
Syndrome de Brugada
Les symptômes associés à cette anomalie électrique sont rares chez l’enfant (100 fois inférieurs à l’adulte). Les troubles rythmiques auriculaires sont plus fréquents chez l’enfant à type de dysfonction sinusale, salves de tachycardies atriales, flutters voire fibrillation auriculaire.
Lire aussi: Impact de la Mifégyne sur la Tachycardie Sinusale
Symptômes de la tachycardie chez le nourrisson
Dans la plupart des cas, les troubles du rythme cardiaque ne provoquent pas de symptômes perceptibles. Lorsqu’ils sont ressentis, ils se traduisent par une sensation de coups dans la poitrine ou d’emballement du cœur, voire de malaise avec sueurs soudaines et pâleur, pouvant aller jusqu’à une perte de connaissance temporaire, la syncope.
La présentation clinique des tachycardies de l’enfant dépend de son âge et de sa capacité à exprimer ces symptômes. Dans les premiers mois et premières années de vie, avant le développement du langage, les signes cliniques de tachycardie sont frustres et rendent le diagnostic difficile. Les parents rapportent parfois des difficultés alimentaires, un changement de teint, une apathie inhabituelle qui traduit un début d’insuffisance cardiaque.
Lorsqu’il est en âge de s’exprimer et toujours selon son âge, la plainte fonctionnelle est plus ou moins précise. Enfin, chez l’enfant plus grand, la description d’un « cœur qui tape fort et/ou vite » n’est pas toujours lié à un authentique trouble du rythme paroxystique.
Complications potentielles
- Complications cardiaques: Lorsqu’elles durent et ne sont pas prises en charge, les arythmies cardiaques finissent par fatiguer le cœur. À terme, une insuffisance cardiaque peut s’installer.
- Complications vasculaires: La mauvaise circulation du sang dans les cavités du cœur y favorise la formation de caillots. Des fragments de caillots peuvent se détacher et partir dans la circulation sanguine, provoquant des accidents vasculaires cérébraux (AVC), des troubles de la rétine ou des embolies pulmonaires (c’est ce qu’on appelle le « risque thrombo-embolique »).
Diagnostic de la tachycardie chez le nourrisson
Le diagnostic de la tachycardie chez le nourrisson repose sur plusieurs éléments :
- Examen clinique: Les contractions cardiaques sont perceptibles en posant la main en regard du cœur chez tous les enfants minces. Ceci est d’autant plus vrai après l’effort.
- Électrocardiogramme (ECG): L’ECG permet d'enregistrer l'activité électrique du cœur et de déterminer le type d'arythmie. L'ECG montre généralement une morphologie en bloc de branche droit et un axe supérieur, ce qui prédit une tachycardie prenant naissance au niveau du ventricule inférieur ou postérieur gauche. Il y a généralement un bloc atrio-ventriculaire bien identifié avec des ondes P dissociées, ou des battements de capture ou de fusion. Le diagnostic de la TV est confirmé devant une tachycardie à complexes QRS larges.
- Holter ECG: L’Holter ECG peut être utile en cas de symptôme quotidien.
- Exploration endocavitaire avec option d’ablation: En cas de syndrome de Wolff-Parkinson-White, l’exploration endocavitaire avec option d’ablation est indiquée, que l’enfant fasse des accès de tachycardie ou non, avant l’entrée au collègue. Cette exploration complète l’épreuve d’effort qui est rarement contributive, et renseigne sur la période réfractaire antérograde de la voie accessoire et le risque potentiel de mort subite par transmission d’une fibrillation atriale en fibrillation ventriculaire. Au terme de l’exploration, la période réfractaire antérograde de la voie accessoire de base et sous Isuprel est renseignée, de même que sa localisation et l’inductibilité ou non de rythme réciproque. L’exploration peut-être alors complété par une ablation de la voie accessoire si la voie accessoire n’a pas une localisation à risque de complication, si elle est potentiellement dangereuse et/ou responsable de tachycardie. A l’opposé, une voie accessoire non dangereuse, dont la localisation est à risque ou qui n’est pas responsable d’accès de rythme réciproque sera respectée. En cas de voie accessoire « mal placée », potentiellement dangereuse et/ou responsable d’accès de tachycardie, l’ablation pourra être temporisée. Dans ce cas l’enfant est placé sous traitement par flécaïnide jusqu’à qu’il ait atteint un gabarit permettant d’envisager l’ablation et que les risque de celle-ci ait été expliqué et compris par le patient et sa famille.
Traitement de la tachycardie chez le nourrisson
Le traitement de la tachycardie chez le nourrisson dépend de la cause, de la gravité des symptômes et de l'âge de l'enfant.
Traitement immédiat
Le traitement immédiat implique le contrôle de la tachycardie et les mesures de réanimation nécessaires. La lidocaïne intraveineuse (1-2 mg/kg) ralentit ou stoppe généralement la tachycardie, ce qui conduit à une amélioration symptomatique rapide. L'amiodarone intraveineuse peut être utilisée comme alternative. La cardioversion directe n'est généralement pas efficace.
Médicaments anti-arythmiques
Dès que le rythme sinusal est restauré, des agents tels que l'amiodarone et la flécaïnide sont généralement efficaces pour supprimer l'arythmie, parfois combinés à un bétabloquant.
Chez l’enfant de moins de 1 an, ne décrivant pas ses symptômes, et dont le risque de récidive de TSV par réentrée sur une voie accessoire est de 50%, le consensus est de proposer un traitement antiarythmique préventif. Les molécules les plus utilisées à cet âge sont les bétabloquants, l’amiodarone et la flécaïnide pour certaines équipes. La prescription sera fonction du poids de l’enfant. Il est alors nécessaire de faire des préparations en pharmacie et d’adapter régulièrement la posologie à la prise de poids. Le traitement est proposé pour une durée de 6 à 12 mois qui couvre la période la plus à risque de récidive. Passé cette période, le traitement peut-être interrompu.
Manœuvres vagales
Pour les TSV de l’enfant plus grand, qui décrit des accès des tachycardies bien toléré sur le plan hémodynamique, la prise en charge peut se résumer à l’enseignement des manœuvres vagales lorsque que les crises ne sont pas trop fréquentes. Les manœuvres vagales réalisables par un enfant ou un adolescent sont : la manœuvre de Valsalva, le fait d’expirer contre un obstacle, l’ingestion d’un grand verre d’eau glacé ou encore le fait de se mettre en position du poirier.
Ablation endocavitaire
L’ablation endocavitaire est techniquement possible à tout âge. Cependant les indications d’ablation chez les petits enfants sont tout à fait exceptionnelles et uniquement retenues en cas d’échec du traitement médical d’une tachycardie mettant en jeu le pronostic vital ou lorsque le contrôle de la tachycardie se fait au prix d’effets secondaires graves du traitement antiarythmique. En effet le rapport bénéfice/risque n’est pas en faveur de l’ablation chez le petit enfant car l’évolution spontanée est souvent favorable et le risque de complications de l’ablation plus important que chez le grand enfant ou l’adulte. Chez le petit enfant, les indications d’ablation concerne donc exclusivement les troubles du rythme mettant en jeu le pronostic vital ou les substrats qui ne seront plus accessibles par voie endocavitaire après une chirurgie cardiaque.
Traitement spécifique à certaines conditions
- Syndrome du QT long: Un typage génétique sera nécessaire associé à un traitement bétabloqueur par propranolol chez le nouveau-né en 3 prises puis par nadolol en 2 prises dès que possible. Une stimulation cardiaque définitive voire une sympathectomie thoracique pourra être proposée.
- Tachycardie ventriculaire polymorphe catécholaminergique: Un traitement bétabloquant par nadolol en 2 prises, à forte dose (jusqu’à 1.8 mg/kg) sera nécessaire, parfois associé à de la flécaïne voire à une sympathectomie thoracique avec une grande efficacité.
- Syndrome de Brugada: La prise en charge sera le plus souvent une simple surveillance avec liste des traitements contre-indiqués et traitement antipyrétique de tout épisode fébrile.
Évolution et pronostic
La tachycardie se résout généralement avant l'âge de cinq ans et le traitement médicamenteux peut être arrêté.
Après un premier accès de tachycardie par réentrée sur une voie accessoire dans la période néonatale, un enfant à une chance sur 2 de refaire un nouvel accès dans la première année de vie. Ce risque diminue passé cette période avec une « lune de miel » de plusieurs années sans récidive de tachycardie chez 90% des enfants. A l’entrée dans l’adolescence, les tachycardies vont de nouveau se manifester chez certains d’entre eux. Le pourcentage de patients qui refont une tachycardie augmente avec la durée du suivie. L’hyperexcitabilité atriale et ventriculaire néonatale a, elle aussi, une évolution spontanée le plus souvent favorable. Les troubles du rythme qui débute après les premières années de vie ont plus de risque de durer dans le temps.
tags: #tachycardie #nourrisson #causes #symptômes #traitement