Devenir mère lorsqu'on est diabétique, quel que soit le type de diabète, est possible, mais nécessite une planification rigoureuse. Bien qu'il soit possible de concilier diabète et grossesse, la grossesse diabétique demeure une grossesse à risques. Une grossesse programmée, un bon équilibre glycémique dès la conception, et un suivi spécifique adapté sont essentiels pour optimiser les chances de succès pour la mère et l'enfant.
Diabète et Grossesse : Planification et Précautions
En l'absence de complications telles qu'une rétinopathie ou une hypertension sévère, il n'existe généralement pas de contre-indication à la grossesse pour les femmes diabétiques. Cependant, il est impératif de programmer la grossesse afin de minimiser les risques et d'assurer des conditions de sécurité optimales pour la mère et l'enfant, trois mois avant la conception, pendant la grossesse et jusqu'à l'accouchement. On considère souvent qu'une grossesse diabétique dure 12 mois, soulignant l'importance d'une préparation et d'un suivi prolongés.
La contraception rigoureuse est cruciale pour éviter les grossesses surprises ou tardivement détectées. Un diabète mal équilibré et une grossesse non encadrée exposent le fœtus et la future mère à des risques dès les premiers mois. Il est donc essentiel de discuter du désir de maternité avec un diabétologue afin d'effectuer les bilans nécessaires pour évaluer l'état de santé et d'atteindre une hémoglobine glyquée (HbA1c) entre 6 et 6,5 % au moins trois mois avant la conception.
Risques et Transmission du Diabète
L'éventualité de transmettre le diabète à l'enfant est une préoccupation majeure pour les femmes diabétiques. L'hérédité est faible pour le diabète de type 1 (2 à 3 % si la mère est diabétique), mais plus forte pour le diabète de type 2 (30 à 40 %). Il est donc crucial d'inculquer de bonnes habitudes hygiéno-diététiques à l'enfant dès son plus jeune âge.
La grossesse est naturellement diabétogène, pouvant déclencher un diabète gestationnel temporaire chez les femmes non diabétiques ou révéler un diabète ancien passé inaperçu. Les fluctuations de la glycémie pendant la grossesse peuvent entraîner des déséquilibres glycémiques dangereux pour la mère et le fœtus.
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Les besoins en insuline varient considérablement pendant la grossesse. Le premier trimestre est souvent marqué par des hypoglycémies avec des effets rebonds, tandis que le troisième trimestre se traduit par une augmentation des besoins en insuline, parfois doublés ou plus, pour maintenir une glycémie normale. Dans les dernières semaines, les besoins en insuline peuvent se stabiliser ou diminuer en raison du vieillissement du placenta et d'une consommation accrue de glucose par le bébé.
La surveillance et le contrôle stricts de la glycémie sont essentiels pour les femmes diabétiques enceintes, avec une série d'examens renforcés pour faciliter l'accouchement et assurer la santé de la mère et du bébé.
Complications Potentielles Liées au Diabète Gestationnel
La grossesse diabétique est une grossesse à risques qui peut exposer la mère et le bébé à diverses complications :
- Malformations congénitales: Les malformations, notamment cardiaques, sont plus fréquentes chez les bébés de mères dont le diabète n'est pas équilibré pendant la grossesse.
- Hydramnios: L'hydramnios, une augmentation du liquide amniotique, est fréquent chez les femmes diabétiques. Cet excès de liquide peut entraîner une distension de l'utérus et de la poche des eaux, augmentant ainsi le risque d'accouchement prématuré.
- Souffrance fœtale: La souffrance fœtale est surveillée en fin de grossesse par des monitorings.
- Problèmes respiratoires à la naissance: Le diabète, associé à un déclenchement de l'accouchement (généralement 3 semaines avant terme), peut entraîner des problèmes respiratoires à la naissance dus à un manque de maturation pulmonaire.
- Dystocie des épaules: La dystocie des épaules est une complication possible lors de l'accouchement par voie basse d'un bébé macrosome (mesures échographiques au-delà du 97e percentile). Les épaules peuvent se bloquer lors de la délivrance, rendant l'accouchement plus long et difficile, et entraînant des risques pour la mère et l'enfant. Cette complication est une préoccupation majeure pour les obstétriciens et peut augmenter le taux de césariennes chez les femmes diabétiques.
- Mort fœtale: Lorsque la grossesse est programmée, que l'hémoglobine glyquée à la conception est inférieure à 6,5 % et que les objectifs glycémiques sont maintenus tout au long de la grossesse, la fréquence des malformations est similaire à celle des femmes non diabétiques, réduisant ainsi les risques de mort fœtale.
Suivi Médical Approfondi
Plusieurs éléments contribuent à une grossesse réussie pour les femmes diabétiques. Tout au long de la grossesse, des examens réguliers et spécifiques sont effectués en complément du suivi médical classique.
Examens avant la grossesse:
- HbA1c < 6,5 % (avec un minimum d'hypo et d'hyperglycémies)
- Examen du fond d'œil pour identifier toute rétinopathie débutante
Il est recommandé de choisir une maternité de niveau 2 ou 3, disposant d'un service de néonatalogie expérimenté dans le suivi des nouveau-nés de femmes diabétiques et permettant le suivi des grossesses à risques.
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Un suivi optimal nécessite une équipe de spécialistes (gynécologue obstétricien, diabétologue, échographiste…) pour une meilleure coordination. Le diabétologue joue un rôle essentiel dans l'adaptation des doses d'insuline tout au long de la grossesse.
Examens pendant la grossesse:
- HbA1c ou fructosamine mensuelle (la fructosamine renseigne sur l'équilibre glycémique sur une période plus courte que l'HbA1c)
- Un à trois fonds d'œil (tous les trois mois en l'absence de rétinopathie, plus fréquemment en cas de rétinopathie préexistante)
- Échographies régulières pour surveiller la croissance du bébé, sa prise de poids et la quantité de liquide amniotique
- Échocardiographie fœtale pour détecter d'éventuelles malformations cardiaques
- Monitorings réguliers en fin de grossesse pour surveiller le rythme cardiaque du bébé
La fréquence et la pertinence des examens varient en fonction de chaque grossesse, de la maternité et du diabétologue.
Alimentation Adaptée
La surveillance du poids et de l'équilibre glycémique est primordiale. L'apport calorique et le traitement doivent être adaptés à chaque profil par le diabétologue et la diététicienne.
En général, les besoins nutritifs d'une femme enceinte sont les mêmes que ceux d'une femme jeune en bonne santé : une alimentation variée et équilibrée. Il peut être utile de consulter une diététicienne ou de revoir la composition des repas et les quantités de glucides avec le diabétologue en début de grossesse. Tous les types d'aliments doivent être présents. Les produits sucrés et "sans sucre" peuvent être consommés avec modération, de préférence dans le cadre d'une insulinothérapie fonctionnelle.
L'utilisation d'une table des équivalences est pratique pour calculer la quantité de chaque type d'aliment.
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À partir du quatrième ou du sixième mois, de nombreuses femmes présentent une hyperglycémie post-prandiale après l'absorption des glucides, en particulier après le petit-déjeuner. Dans ce cas, il est conseillé de fractionner les repas, en conservant une partie des glucides pour les consommer au moment de la post-prandiale. Ce fractionnement permet de maintenir l'équilibre glycémique. De même, si les autres glycémies post-prandiales s'envolent, des collations peuvent être prévues l'après-midi et le soir avant le coucher.
Ce fractionnement des repas, commencé avec le petit-déjeuner, donne l'impression de grignoter toute la journée, mais est un procédé efficace pour lisser les glycémies. Il est important de garder à l'esprit que les glycémies quotidiennes doivent être les plus stables possibles. Un diabétologue ou une diététicienne peut aider à trouver les stratégies et astuces à adopter.
Il est essentiel d'écouter son corps et de connaître les aliments et plats qui conviennent le mieux.
Adaptation du Traitement
Le traitement sera adapté ou modifié pour maintenir l'équilibre de la glycémie (passage à l'insuline pour les femmes diabétiques de type 2, utilisation temporaire d'une pompe à insuline, modifications des doses…). Les besoins en insuline augmentent généralement vers le sixième mois de la grossesse, pouvant quasiment doubler en fin de grossesse.
L'équilibre glycémique étant plus strict pour une grossesse diabétique, et les antidiabétiques oraux étant proscrits, l'insulinothérapie par injection (ou par pompe) est nécessaire. La pompe à insuline peut s'avérer très efficace pour lutter contre les fluctuations de la glycémie.
Surveillance Rigoureuse de la Glycémie
La glycémie doit être équilibrée depuis au moins 3 mois avant la grossesse et le rester pendant toute la grossesse. Les objectifs glycémiques sont plus stricts pour les femmes diabétiques enceintes, ce qui impose une autosurveillance rapprochée avec 6 à 8 contrôles par jour au minimum.
Objectifs glycémiques :
- < 0,90 g/l à jeun et avant les repas
- < 1,20 g/l pour la glycémie postprandiale (2 h après le début du repas)
Déroulement de l'Accouchement
L'accouchement est souvent programmé avec un déclenchement entre 38 et 39 SA (semaines d'aménorrhée) en raison du risque d'augmentation du poids du bébé dans les dernières semaines, des risques obstétricaux, de la souffrance fœtale ou du risque de mort in utero.
Si les tentatives d'accouchement par voie basse échouent ou si le poids du bébé est trop élevé (> 4,250 kg), une césarienne est pratiquée.
Un protocole sera mis en place avec l'anesthésiste et le diabétologue pour la gestion des glycémies et de l'insuline pendant l'accouchement et immédiatement après la délivrance, en raison d'une chute importante des besoins dans les heures qui suivent. Une perfusion de glucose et d'insuline en intraveineuse peut être mise en place ou la pompe à insuline peut être conservée si elle fait partie du traitement habituel.
Le diabète n'est pas une contre-indication à la péridurale.
Suivi Post-Accouchement
Après la délivrance, les femmes sont susceptibles de faire des hypoglycémies car leurs besoins en insuline diminuent. L'allaitement, pour celles qui l'ont choisi, consomme beaucoup de calories. Le risque principal pour le nouveau-né est l'hypoglycémie, qui doit être surveillée dès les premières heures.
Surveillance du Nouveau-Né
Pendant la vie in utero, le pancréas du bébé est fonctionnel et produit de l'insuline. Lorsque le cordon ombilical est sectionné, le bébé ne reçoit plus le glucose du sang maternel, ce qui peut entraîner un risque d'hypoglycémie si le bébé a été habitué à produire plus d'insuline en réaction aux hyperglycémies maternelles.
La prise en charge des hypoglycémies des nouveau-nés varie selon les équipes médicales, mais comprend toujours une surveillance régulière de la glycémie et, si nécessaire, des mesures de resucrage. Chez le bébé, on parle d'hypoglycémie en dessous d'un seuil de 0,40 g/l, voire 0,35 g/l. Si les hypoglycémies persistent après ces premières mesures, le bébé devra être hospitalisé en service de néonatalogie et alimenté par sonde gastrique ou perfusion jusqu'au retour d'une glycémie satisfaisante.
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