La pré-éclampsie (PE) est une pathologie hypertensive spécifique à la grossesse humaine, associée à une morbi-mortalité maternelle et fœtale élevée. Elle se caractérise principalement par une hypertension artérielle et une protéinurie survenant après 20 semaines d'aménorrhée. Cet article vise à fournir une vue d'ensemble complète de la pré-éclampsie, en abordant sa définition, ses causes, ses symptômes, son diagnostic et ses options de traitement, avec une attention particulière au contexte belge.
Introduction
La pré-éclampsie est une affection complexe qui affecte les femmes enceintes, généralement au cours du deuxième ou troisième trimestre de la grossesse. Elle est définie par l'apparition d'une hypertension artérielle et de protéines dans l'urine (protéinurie) chez une femme auparavant normotendue. Bien que les symptômes puissent varier considérablement, la pré-éclampsie peut entraîner des complications graves pour la mère et le fœtus si elle n'est pas diagnostiquée et traitée rapidement.
Définition de la pré-éclampsie
La définition de la PE repose sur l'association de novo, au-delà de 20 semaines d'aménorrhée (SA), d'une hypertension artérielle (HTA) et d'une protéinurie. Plus précisément :
- Tension artérielle systolique (PAS) ≥ 140 mm Hg et/ou diastolique (PAD) ≥ 90 mm Hg sur deux mesures à 4 heures d'intervalle.
- Protéinurie ≥ 0,3 g/24 h (ou rapport protéine/créatinine urinaires ≥ 30 mg/mmol).
Cependant, il est important de noter que 20 % des PE surviennent sans protéinurie. Ainsi, les recommandations actuelles reconnaissent également le diagnostic de PE en cas d'HTA associée à des signes de défaillance organique maternelle, même en l'absence de protéinurie significative.
Une PE est considérée comme précoce lorsqu'elle survient avant 34 SA. Il existe également des formes de PE du post-partum (jusqu'à 6 semaines après l'accouchement).
Lire aussi: Traitement de l'éclampsie post-partum
Dans environ 1 cas sur 10, la PE prend une forme sévère et l'évolution peut être très rapide après l'apparition des premiers symptômes. La PE est dite sévère en présence d'au moins un des critères maternels suivants :
- HTA sévère (PAS ≥ 160 mm Hg et/ou PAD ≥ 110 mm de Hg).
- Atteinte rénale (oligurie < 500 ml/24 h ou créatinine > 135 µmol/L ou protéinurie > 5 g/j).
- Œdème aigu du poumon ou barre épigastrique persistante.
- HELLP syndrome (Hemolysis Elevated Liver enzymes Low Platelets).
- Éclampsie ou troubles neurologiques persistants.
- Thrombopénie (plaquettes < 100 G/L).
- Hématome rétroplacentaire.
- Retentissement fœtal (Retard de Croissance Intra-Utérin ou RCIU sévère, anomalie du rythme cardiaque fœtal).
Causes et facteurs de risque
La pré-éclampsie est une pathologie dont l'étiologie est multifactorielle. Elle résulte d'un défaut de placentation, où l'invasion trophoblastique est incomplète et le remodelage des artères spiralées est défectueux. Il en résulte un débit sanguin insuffisant pour les besoins du fœtus, une hypoxie placentaire avec retentissements fœto-placentaires, et la libération de débris apoptotiques syncytiaux, à l’origine de la maladie endothéliale maternelle. La PE se développe donc lors de la placentation, entre 8 et 16 SA, mais les symptômes n’apparaissent qu’à partir du 2ème trimestre.
Plusieurs facteurs de risque ont été identifiés, notamment :
- Facteurs génétiques : Antécédents personnels ou familiaux de PE.
- Facteurs immunologiques : La PE est 4 à 5 fois plus fréquente chez la nullipare que chez la multipare, primipaternité, « sperm exposure » courte.
- Facteurs physiologiques : Patiente au-delà de 40 ans, origine Afrique sub-saharienne et Antilles, Indice de Masse Corporelle > 35 kg/m2.
- Pathologies pré-existantes : Hypertension pré-existante, syndrome des anti-phospholipides, lupus érythémateux systémique, diabète insulino-dépendant.
- Facteurs liés à la grossesse : Grossesse multiple.
Il est important de noter que même en l'absence de ces facteurs de risque, une femme peut développer une pré-éclampsie.
Symptômes de la pré-éclampsie
La pré-éclampsie peut se manifester par divers symptômes, dont :
Lire aussi: Prééclampsie : Guide complet
- Hypertension artérielle (tension artérielle ≥ 140/90 mm Hg)
- Protéinurie (présence de protéines dans l'urine)
- Œdèmes (gonflement, particulièrement des mains, des pieds et du visage)
- Maux de tête persistants
- Troubles de la vision (vision floue, points lumineux)
- Douleurs abdominales (particulièrement dans la partie supérieure de l'abdomen)
- Nausées et vomissements
- Essoufflement
- Prise de poids rapide
Cependant, il est crucial de noter que la pré-éclampsie peut être asymptomatique, soulignant l'importance d'un suivi prénatal régulier pour détecter la maladie à un stade précoce.
Dépistage et diagnostic
Le dépistage de la PE est un calcul de risque prenant en compte les facteurs de risque recueillis par l’interrogatoire et l’examen clinique, les mesures biophysiques (tension artérielle, échographie du 1er trimestre avec mesure de la longueur crânio-caudale, index de pulsatilité à l’écho-doppler des artères utérines), et les marqueurs biologiques (PAPP-A et PlGF). Les concentrations sériques de PlGF permettent également de préciser le risque de RCIU isolé et d’adapter la surveillance échographique en ciblant mieux les patientes à risque.
Le calcul de risque est effectué au laboratoire par un logiciel de calcul adapté aux réactifs et fonctionnant sur le même principe que celui du logiciel de calcul de risque de T21. Les facteurs de risque cliniques, biophysiques et biologiques ont été établis à partir d’une cohorte de femmes enceintes dont certaines ont développé une pré-éclampsie et d’autres non.
Les renseignements cliniques pris en compte dans le calcul incluent :
- IMC : l’obésité est un facteur de risque de PE.
- Origine géographique : le risque de PE est augmenté chez les femmes originaires d’Afrique subsaharienne et des Antilles.
- Parité : la nulliparité est un facteur de risque de PE.
- Antécédent personnel ou familial de PE.
- Hypertension chronique (traitée ou non).
- Tabac : un tabagisme actif diminue le risque de PE.
Les mesures biophysiques incluent :
Lire aussi: Comprendre la pré-éclampsie
- Pression artérielle : mesurée entre 11+0 SA et 13+6 SA, idéalement bi-bras (sinon un seul bras), permettant le calcul de la Pression Artérielle Moyenne (PAM) à partir des pressions systoliques et diastoliques. La PAM a en effet une valeur prédictive positive de pré-éclampsie plus élevée que la simple mesure de la pression artérielle. Le calcul est effectué par le logiciel, puis exprimé en MoM (Multiple de la Médiane) en tenant compte du poids de la patiente.
- Doppler des artères utérines : index de pulsatilité (IP).
Les marqueurs biochimiques incluent :
- PAPP-A (Pregnancy-Associated Growth Factor) : métalloprotéase, jouant un rôle important dans l’invasion trophoblastique. C’est également un marqueur sérique maternel du calcul risque combiné de T21 fœtale.
- PlGF (Placental Growth Factor), produit par le placenta, est un médiateur de l’angiogenèse, appartenant à la famille des facteurs de croissance de l’endothélium vasculaire (VEGF).
Un test prédictif de pré-éclampsie aux 2e et 3e trimestres peut être effectué chez les patientes entre 20 et 37 SA et présentant au moins un signe d’appel. Son objectif est d’apporter une aide au clinicien dans la décision de maintenir la patiente à domicile ou de l’hospitaliser. Ce test s’appuie sur la production par le trophoblaste de facteurs angiogéniques, notamment PlGF (Placental Growth Factor) et antiangiogéniques comme sFlt-1 (fms-like tyrosine kinase 1, fraction soluble du récepteur membranaire du VEGF de type 1). Le déséquilibre des concentrations sériques de sFlt-1 et de PlGF est détectable plusieurs semaines avant la survenue clinique de PE.
Complications potentielles
La pré-éclampsie peut entraîner des complications graves pour la mère et le fœtus.
Complications maternelles :
- Poussée hypertensive sévère imposant l’interruption de grossesse.
- HELLP syndrome (hémolyse, élévation des enzymes hépatiques, thrombocytopénie).
- Éclampsie (crises convulsives).
- Hématome rétroplacentaire.
- Insuffisance rénale aiguë.
- Complications cardiovasculaires à long terme.
Complications fœtales :
- Retard de croissance intra-utérin (RCIU).
- Mort fœtale in utero (MFIU).
- Prématurité.
- Détresse respiratoire.
- Hypoglycémie néonatale.
- Risque accru de développer plus tard un diabète de type 2.
Traitement de la pré-éclampsie
La prise en charge de la pré-éclampsie dépend de la gravité de la maladie et de l'âge gestationnel. L'objectif principal est de prévenir les complications maternelles et fœtales.
Les options de traitement peuvent inclure :
- Surveillance étroite : Surveillance régulière de la tension artérielle, de la protéinurie et de la santé fœtale.
- Médicaments antihypertenseurs : Pour contrôler l'hypertension artérielle.
- Corticostéroïdes : Pour accélérer la maturation pulmonaire du fœtus en cas de naissance prématurée imminente.
- Sulfate de magnésium : Pour prévenir les crises d'éclampsie.
- Accouchement : L'accouchement est souvent la meilleure option pour résoudre la pré-éclampsie, surtout si la grossesse est à terme ou si des complications surviennent.
L’intérêt d’un dépistage précoce de la PE réside dans la possibilité d’instaurer une prophylaxie par aspirine. L’aspirine a un effet préventif efficace sur la pré-éclampsie uniquement lorsque que le traitement était mis en place avant la 16e semaine de grossesse (150mg/j).
Prévention
Bien qu'il ne soit pas toujours possible de prévenir la pré-éclampsie, certaines mesures peuvent réduire le risque, notamment :
- Suivi prénatal régulier : Pour détecter et gérer les facteurs de risque.
- Aspirine à faible dose : Chez les femmes à haut risque, une prise d'aspirine à faible dose peut être recommandée.
- Contrôle de la tension artérielle : Avant et pendant la grossesse.
- Maintien d'un poids santé : Avant la grossesse.
- Alimentation saine : Riche en fruits, légumes et grains entiers.
Pré-éclampsie et apnée du sommeil
Il est important de noter qu’il existe un lien entre la pré-éclampsie et l’apnée du sommeil. L’apnée du sommeil est souvent liée à une pression artérielle élevée (hypertension). Une hypertension artérielle persistante peut mettre le cœur et d’autres organes à rude épreuve et augmenter le risque de crise cardiaque ou d’accident vasculaire cérébral. Lors de la grossesse, l’arrêt de la respiration pendant le sommeil peut entraîner une baisse du niveau d’oxygène pour la mère et son bébé.
tags: #pré-éclampsie #Belgique #définition #causes #symptômes #traitement