L'importance des premières années de la vie d'un enfant est de plus en plus reconnue. Le "réseau de prévention petite enfance, parentalité, périnatalité" est un ensemble d'actions et de structures visant à soutenir les parents et les enfants dès les premiers jours de la grossesse et jusqu'aux premières années de l'enfant, une période cruciale pour le développement futur de l'individu.
Les 1000 Premiers Jours : Une Période Déterminante
La période des 1000 premiers jours, s'étendant du quatrième mois de grossesse aux deux ans de l'enfant, est une phase extraordinaire et déterminante pour le développement du bébé. Durant cette période, le cerveau de l'enfant se développe de manière spectaculaire, plus qu'à tout autre moment de sa vie. Cette période n'est pas seulement déterminante pour le développement de l'enfant, mais aussi pour la santé globale de l'adulte qu'il deviendra. C'est aussi un temps de profonds changements pour les parents.
Déclinaison Régionale de la Stratégie des 1000 Premiers Jours
L'Agence Régionale de Santé (ARS) structure la déclinaison régionale de la stratégie des 1000 premiers jours autour de trois priorités pour promouvoir la santé des enfants et de leurs (futurs) parents :
L’accompagnement à la Parentalité
La grossesse et l’arrivée de bébé entraînent de nombreux changements et avec eux des questions, des doutes. Il est alors important de ne pas rester seul.es et sans réponse. Accompagner à la parentalité c’est aussi proposer un parcours de soins adapté à chaque parcours de vie et à chaque situation comme par exemple pour les personnes en situation de handicap. Être citoyen c’est avoir le droit de devenir parent, que l’on ait un trouble du spectre autistique, un handicap sensoriel, ou que l’on soit atteint de tétraplégie.
La Prévention des Facteurs Environnementaux à Risques
La grossesse et l’arrivée d’un bébé sont aussi l’occasion de faire le point sur l’environnement dans lequel on vit, d’identifier les différents risques pour notre santé et celle de nos enfants et de les limiter, en agissant au quotidien. Dès 2014, l’ARS Nouvelle-Aquitaine a agi en faveur de la petite enfance en l’inscrivant comme cible prioritaire de sa stratégie de prévention et promotion de la santé environnementale. Son objectif est de contribuer à la diminution d’apparition de maladies chroniques et troubles de la santé chez les jeunes enfant en limitant leur exposition à des substances toxiques présentes dans leur environnement intérieur (y compris à la période fœtale).
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L'Entretien Prénatal Précoce
Devenir parent peut parfois être source d'interrogations voire de préoccupations et il est important de pouvoir les exprimer. Les femmes peuvent bénéficier, seule ou en couple, d’un entretien avec un professionnel formé (sage-femme ou médecin). Cet entretien désormais obligatoire constitue un temps d’échanges et d’écoute pour faire le point sur le projet de naissance, pendant lequel il est possible d’exprimer les attentes, questions, difficultés éventuelles (médicales, sociales, psychologiques) et les besoins en termes d’accompagnement pendant la grossesse et après l’accouchement. Il est conseillé de le programmer dès le début de la grossesse, à partir du 4e mois, mais il n'est jamais trop tard pour le demander.
Fracture du Lien Social et Importance de la Périnatalité Développementale et Sociale
La fracture du lien social émane de critères économiques, mais aussi de la façon dont notre société entoure, soutient et « enveloppe » avant, pendant et après la naissance. Ainsi, dans ce temps majeur de l’attente et des tous premiers jours de l’accueil de l’enfant, temps où se construit un lien important entre le nourrisson et ses partenaires, il convient d’aider les parents à devenir et à être parents, et de mieux anticiper les situations à risques. Si la France dispose d’une politique de périnatalité, celle-ci demeure perfectible et implique par conséquent la mise en place d’une politique de périnatalité développementale et sociale pour favoriser le lien familial, mais encore construire du lien social.
L'Enfant : Un Être Exigeant des le Départ
Accueillir l’enfant dans toutes ses dimensions nous oblige puisqu’à lui seul celui-ci n’a pas d’exigence, et à plus forte raison le bébé. Il est donc du devoir des adultes de susciter son épanouissement et ce, dès les premiers pas de son histoire . Tous les experts nous le disent . Or, au moment où, dans de nombreux domaines, toute décision est précédée d’une expertise, nous nous devons de convoquer celles et ceux qui ont saisi combien à travers l’itinéraire de la maternité va se jouer le développement de l’enfant et l’apprentissage de la parentalité. En effet, les spécialistes de la petite enfance attirent notre attention sur l’empreinte fondamentale des premières années en nous indiquant que si, dès la petite enfance, la figure des adultes représente insécurité, incertitude, inquiétude ou manque d’amour et de tendresse, naîtront alors chez l’enfant non seulement des sentiments de violence psychologique mais aussi des difficultés dans ses capacités d’apprentissage et de concentration. René Spitz a expliqué combien l’enfant a besoin de relations affectives stables tout autant que de nourriture ; Donald Winnicott montre que si « l’environnement intérieur » de l’enfant fait défaut, il en résultera « une carence de l’amour primitif ». C’est l’environnement qui doit alors donner une occasion nouvelle à la relation au moi, afin de l’aider à réparer cette faille narcissique et à résoudre des conflits identitaires. C’est dire que lorsque l’enfant a intériorisé une image maternelle et parentale sécurisante, il développe un sentiment de confiance en lui et dans les autres qui lui permet de se construire en s’éloignant ultérieurement de ses parents pour mieux explorer le monde. Dans le cas contraire, le bébé va développer un attachement « insécure, désorganisé, désorienté », incapable d’utiliser un mode de contact cohérent. C’est dans ce contexte, qu’il convient par une volonté politique de prêter une attention toute particulière à des situations de vulnérabilité qui peuvent advenir dès la naissance et fragiliser enfants et parents. Chaque enfant né dans un cadre parental spécifique qui n’est superposable à aucun autre. Aussi, si tout doit être convoqué sur le plan technique et médical pour cette naissance, tout doit l’être pour ce projet parental avant comme après la naissance .
Amélioration Continue de la Périnatalité en France
Si depuis trente-cinq ans la France a élaboré plusieurs plans de périnatalité, il n’en reste pas moins vrai que l’objectif de la sécurité de la mère et de l’enfant à l’accouchement, comme la mise en place d’un suivi postnatal adapté à la mère et à l’enfant, nécessitent cependant une vigilance constante dans la recherche de l’amélioration de la qualité du suivi de la grossesse. Les indicateurs de mortalité périnatale montrent que si la France a réalisé de réels progrès depuis ces dernières décennies, il n’en demeure pas moins que les résultats obtenus ne la situent pas encore au rang des meilleurs. Autre constat : la mortalité maternelle reste peu évoquée, alors que le taux de décès ne place pas la France à un taux d’excellence (9 pour 100 000 naissances). La disparité dans l’organisation de l’offre des soins peut avoir des conséquences sur le niveau des soins car en cas de naissance de grand prématuré, les décès pré-partum sont multipliés par huit si l’accouchement a lieu dans une maternité de niveau II ou III, et par douze s’il a lieu dans une maternité de niveau I. Les femmes les plus démunies ont une grossesse moins bien suivie et les indicateurs de santé leur sont plus défavorables : 15 % ont eu moins de sept visites périnatales, contre 8 % pour les autres femmes. Si pendant le temps de la grossesse, mère et enfant sont scrutés par la sonde de l’échographe, une fois accomplis les actes strictement médicaux, les accouchées sortent généralement de l’hôpital en pleine montée de lait et de baby blues lequel peut se transformer en dépression post-partum, soit environ 10 à 15 % des 750 000 jeunes accouchées. Le tabac et consommation d’alcool peuvent provoquer accouchements prématurés, retards de croissance du fœtus et troubles psychiques et comportementaux chez l’enfant. Quant aux drogues, la consommation de cannabis au cours de la grossesse a été associée, dans des études longitudinales, à des perturbations comportementales chez l’enfant, impulsivité accrue et à une diminution des capacités d’attention . Dans tous les cas, il convient de prévenir les difficultés relationnelles pour éviter les drames ultérieurs. Mais auparavant, il importe de bien appréhender la dynamique des interactions entre le nourrisson et son environnement quand la relation est en danger.
Importance du Lien Parental Précoce
Le temps de la grossesse - « comme en géologie, à la jonction de deux plaques tectoniques de l’existence de la femme, celle de l’adolescence et celle de la maturité - est le siège de nombreuses éruptions, qu’il est du devoir des soignants sinon de prévenir, du moins de prédire, pour en atténuer les effets ». C’est dire qu’au confluent de plusieurs structures, le lieu même de la maternité et le temps de la maternité sont bien ceux qui peuvent permettre d’assurer une politique de santé globale de prévention du lien parental, dès le début du processus vital. Or, les maternités n’ont pas toujours pris conscience qu’elles représentent ce carrefour privilégié pour l’observation de ce lien parental. Sans doute parce que la médecine s’est de plus en plus technicisée. Sans doute aussi parce que « les situations de maltraitance ne font pas appel aux schémas de pensée classiques, ni aux pratiques que requièrent les situations médicales ordinaires. Pourtant les recherches doivent être prises en considération puisque toutes indiquent que, selon l’expression de Michel Soulé, « le travail préventif auprès des familles avant et aussitôt après la naissance apparaît essentiel dans toute politique de prévention précoce », dans la mesure où il peut éviter des dépressions maternelles postnatales graves, comme des hospitalisations lourdes.
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Dynamique des Interactions et Parentalité
Les interactions définies comme l’ensemble des phénomènes dynamiques qui se déroulent dans le temps entre le nourrisson et ses différents partenaires sont de deux ordres, notamment au regard de la mère : d’une part, elles sont comportementales, suivant la qualité des ajustements entre la mère et son bébé on parlera d’interaction harmonieuse ou dysharmonieuse ; d’autre part, elles sont fantasmagoriques. c’est là que prendront valeur les projections et les anticipations parentales à dominantes positives, mais aussi qui peuvent hélas être négatives. Ainsi, à chaque étape du développement du nourrisson correspond un nouveau stade de la parentalité . Les parents doivent faire un effort conséquent d’adaptation . Mais le premier développement est rapide. C’est dans ce contexte qu’une mère ou un père vulnérable, peut se désorganiser à certaines étapes de ce processus. Et quand la relation père-mère-bébé est désorganisée, les trois partenaires peuvent s’enfermer dans une spirale néfaste, laquelle réclame très tôt un accompagnement dans une optique de prévention. La naissance d’un enfant implique des remaniements psychologiques qui vont bouleverser le fonctionnement des parents. Ce processus de maturation de la personnalité est désormais désigné par le terme de parentalité , qui peut se définir comme l’ensemble des réaménagements psychiques et affectifs permettant à des adultes de devenir parents, c’est-à-dire de répondre aux besoins de leur(s) enfant(s) sur le plan corporel (soins nourriciers), affectif et psychique . C’est ce bain d’humain qui va faire du bébé un petit homme, avec une vie psychique et affective riche et complexe . C’est dire que quel que soit son environnement, le bébé a besoin d’un lien qui l’humanise , d’une qualité et d’une continuité d’attention. Cette relation d’attachement confiante se caractérise par le sentiment de se sentir protégé et en sécurité en présence d’une personne spécifique, et par le désir de rétablir le contact et la proximité avec elle en son absence. La construction de cet attachement s’élabore aussi dans le cadre de relations établies au sein des lieux d’accueil où vit l’enfant. Référence d’amour et de protection, la famille peut devenir l’univers clos et aliénant des tyrannies de l’intimité. Se manifestent alors des négligences et carences graves et souvent chroniques.
Familles Carencées et Protection de l'Enfance
Les familles carencées se définissent par : l’importance des carences sanitaires, éducatives et sociales au sein desquelles les enfants se développent ; l’absence d’organisation de la vie quotidienne et la fréquence des situations de cris et la discontinuité des soins parentaux pouvant conduire à la privation des soins corporels, à une perturbation des rythmes temporels, à des troubles de croissance, mais aussi à des hospitalisations répétées ou à des placements au sein de l’ASE. A ne pas être parent de ces petits bébés, peut-on se mettre dans un état de disponibilité émotionnelle qui permette la rencontre, sans s’engouffrer dans les mêmes sentiments d’appartenance ? A trop s’attacher à un enfant, les auxiliaires, les assistantes maternelles s’épuisent et ne peuvent plus continuer leur métier. A se protéger de l’attachement, elles risquent la mécanisation, la dévitalisation du lien . Mais cette souffrance peut se traduire aussi au niveau de l’ensemble du système institutionnel de la protection de l’enfance . S’il n’est pas de notre propos, ici, d’analyser l’ensemble de notre système de protection de l’enfance , il convient de noter que la complexité de notre dispositif aboutit bien souvent à une absence de coordination. C’est ainsi que dans l’histoire de Pascal, il aura fallu huit longues années pour lui trouver un cadre de vie adapté après la mobilisation de dix sept intervenants. Or, si un certain nombre de facteurs avaient été pris en considération très en amont - problème de violence dans l’enfance de son père, problème d’alcoolisme et d’abus sexuel de la mère, elle-même placée en institution, incertitude sur la filiation de Pascal, dépression de la mère âgée de vingt ans lors de la grossesse - le cercle vicieux de souffrances de ce jeune garçon aurait pu, en grande partie, et à tout le moins, ne pas conduire à l’Aide sociale à l’enfance. C’est dire que cette logique institutionnelle conduit bien souvent à une prise en charge trop tardive, au point que la notion de prévention au sens de devancer est prise en considération qu’une fois que le danger, la maltraitance ont eu lieu. C’est ce qu’il convient de modifier par une politique de prévenance précoce . En matière de périnatalité, nous la nommerons politique de périnatalité développementale et sociale .
Pistes d'Amélioration de la Politique de Périnatalité
Pendant ces neufs mois, à travers l’itinéraire de la maternité, le lieu de la maternité qui est celui vers lequel père et mère vont tourner leur regard, doit être pris en considération dans sa dimension organique et développementale . Des mesures concrètes peuvent être envisagées, telles que :
- Systématiser l’entretien du quatrième mois : dans le cadre du plan périnatalité 2005-2007, cet examen permet d’appréhender tout problème psycho-social et, le cas échéant, d’envisager l’orientation vers un psychothérapeute afin de trouver soutien et écoute. Or aujourd’hui il n’est pas automatiquement réalisé.
- Développer des staffs de parentalité au sein des maternités : à l’instar des staffs médicaux, il est proposé d’instituer dans chaque maternité un staff de parentalité réunissant autour de l’obstétricien tous les acteurs de l’hôpital et hors hôpital.
- Développer les consultations de tabacologie, d’addictologie et d’alcoologie dans les maternités : les campagnes de prévention nationales doivent s’accompagner de consultations spécifiques au sein des maternités.
- Enrichir et développer le concept des hôpitaux amis des bébés : s’il convient de noter que la politique des maisons de naissance a été expérimentée déjà chez nos voisins européens, c’est en Suède que toutes les maternités sont certifiées « Hôpitaux amis des bébés ». Ce label international créé en 1992 est attribué aux hôpitaux (19 000 dans le monde) qui favorisent le respect des besoins et des rythmes du nouveau-né dans des conditions douces et l’allaitement . C’est dans cet objectif que les CHU de Strasbourg et de Nantes travaillent à la création de tels espaces. Mais une telle politique ne doit pas occulter les graves problèmes médicaux auxquels peuvent être confrontés mère et enfant pendant le temps de la grossesse. Aussi conviendrait-il d’enrichir le concept des hôpitaux amis des bébés avec sa double dimension d’accueil et de progrès médical.
Ressources et Acteurs de la Prévention Petite Enfance, Parentalité et Périnatalité
De nombreuses structures et associations œuvrent dans le domaine de la prévention petite enfance, parentalité et périnatalité. Elles proposent des espaces d'écoute, d'information, de soutien et d'accompagnement pour les parents et les enfants. Parmi ces acteurs, on peut citer :
- Les lieux d'accueil enfant-parent (LAEP), qui sont des espaces conviviaux accueillant les enfants de moins de 6 ans avec leurs parents ou un autre adulte familier.
- Les services de Protection Maternelle et Infantile (PMI), qui assurent la promotion de la santé, le soutien à la parentalité et la protection de l'enfance. Sages-femmes, médecins, puéricultrices, infirmières sont à l’écoute des futurs parents, des familles, des mères, des enfants et des jeunes. La PMI est gratuite pour tous, elle garantit la confidentialité et le secret médical.
- Les Maisons Départementales de l’Autonomie (MDA), qui centralisent les demandes adressées à la Maison Départementale des Personnes Handicapées (MDPH) et aux services du Département dédiés aux personnes âgées. Composée d’une équipe pluridisciplinaire, elle accompagne les personnes dans leurs démarches et formule des propositions adaptées à leurs besoins et leur projet de vie : vie scolaire, vie professionnelle et vie quotidienne.
- Les Maisons de protection des familles, dont le but est de répondre présent auprès d’un public cible : les victimes et co-victimes de violences intrafamiliales (dont la jeunesse, les personnes en situation de handicap, les seniors).
- Les services sociaux, qui permettent de soutenir et d’accompagner les personnes vers l’autonomie en respectant leurs droits.
- Les services sociaux en faveur des élèves, qui sont chargés d'apporter écoute, conseils et soutien aux élèves pour favoriser leur réussite individuelle et sociale.
- Les services d'Action Éducative en Milieu Ouvert (AEMO), qui ont pour objectif de protéger les enfants vivant dans leur milieu familial.
- Les établissements d’accueil du jeune enfant, qui accueillent et participent à l’éveil des enfants de deux mois et demi à quatre ans.
- Les centres sociaux, qui agissent en matière d’accompagnement à la parentalité dans l’objectif de soutenir les familles dans leur quotidien et de répondre à leurs besoins par le biais d’actions qui favorisent l’écoute, le lien parents enfants en permettant aux familles du territoire de se rencontrer et de s’outiller pour développer leurs compétences en tant que parents.
- Les associations spécialisées dans le soutien à la parentalité adoptive ou dans l'accompagnement des parents confrontés à des difficultés spécifiques (deuil périnatal, handicap, addictions, etc.). SPAMA est une association à destination des parents confrontés à la fin de vie de leur tout-petit et à la traversée du deuil périnatal… Elle apporte une écoute, des échanges, des rencontres avec d’autres parents pendant toute la durée de leur deuil.
- Des plateformes d’information et de ressources, qui répondent aux besoins de plusieurs professionnels ayant participés aux forums parentalité d’avoir un espace d’information et de ressources pour une meilleure connaissance des dispositifs et structures existantes sur le territoire dans le champ du soutien à la parentalité.
Expérimentation du Référent Parcours Périnatalité (RéPAP)
Issu d’une recommandation du rapport remis à l’automne 2020 par la commission Cyrulnik, le référent parcours périnatalité (RéPAP) est une mesure du chantier interministériel des 1000 premiers jours et fait l’objet d’une expérimentation dans quatre territoires volontaires. Les périodes de la grossesse, de l’accouchement et du post-partum sont des périodes délicates et sources de grandes fragilités. Des vulnérabilités, tant sur le plan social que psychique et somatique peuvent apparaître, voire être exacerbées. Celles-ci peuvent être sources de ruptures dans le parcours périnatal, au détriment de la santé globale de la mère et de celle de l’enfant à naître. L’objectif général de l’expérimentation référent parcours périnatalité (RéPAP) est d’améliorer la santé globale des femmes et des enfants en permettant un accompagnement continu du parcours de la grossesse au post-partum, au plus près des besoins, et ce jusqu’aux trois mois de l’enfant, en lien et coordination avec les autres professionnels intervenant en période périnatale. Dans les territoires concernés, l’expérimentation vise à offrir à la femme enceinte, seule ou en couple, un accompagnement personnalisé et gradué par un RéPAP, en tenant compte des spécificités de sa situation. Elle propose une prise en charge innovante des femmes et des couples à la fois pluri-professionnelle et pluridisciplinaire, en lien avec les modes d’organisation et les dispositifs déjà présents sur le territoire.
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Qu'est-ce que la Périnatalité?
L’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) situe la période périnatale entre la vingt-huitième semaine de grossesse (environ 6 mois) et le septième jour de vie après la naissance du bébé. La période périnatale, « il s’agit d’une période sensible pour le développement et la sécurisation de l’enfant, qui contient les prémisses de la santé et du bien-être de l’individu tout au long de la vie.
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