La pré-éclampsie est une complication de la grossesse qui se manifeste généralement après la 20e semaine d’aménorrhée et qui associe une hypertension artérielle à une protéinurie (présence anormale de protéines dans les urines). Autrefois appelée « toxémie gravidique », elle est due à un dysfonctionnement du placenta. Bien que fréquente (touchant environ 5 % des grossesses), elle peut être grave si elle n’est pas traitée rapidement. Dans la majorité des cas, la patiente guérit rapidement et son bébé naît en bonne santé.
Comprendre la pré-éclampsie
La pré-éclampsie est une pathologie de la grossesse caractérisée par une élévation de la pression artérielle (hypertension dite « gravidique » ou « gestationnelle »), accompagnée d’une élévation de la quantité de protéines présente dans les urines (protéinurie) et/ou, selon une définition plus récente, d’autres symptômes comme de la dysfonction d’un organe maternel (foie, rein…) ou encore un œdème pulmonaire. Son déclenchement ne survient pas avant le milieu du second trimestre de la grossesse (après vingt semaines d’aménorrhée). Dans certains cas, les symptômes apparaissent plus tardivement, peu de temps avant l’accouchement ou parfois même après, lors du postpartum.
Causes et facteurs de risque
Une pré-éclampsie est causée par un dysfonctionnement au niveau du placenta. Normalement, cet organe assure les échanges entre la mère et son futur bébé. Il permet également la régulation hormonale lors de la grossesse. En cas de pré-éclampsie, le placenta fonctionne de manière normale durant les premières semaines de grossesse. Son développement devient anormal après la 20ème semaine d’aménorrhée à cause d’une mauvaise vascularisation de l’organe. Or, c’est justement pendant la seconde partie de la grossesse que la croissance du futur nourrisson demande un flux sanguin important. Cette anomalie conduit à une perturbation de la croissance de l’enfant et à une libération de nombreux débris placentaires et de cellules fœtales dans le sang de la mère.
Plusieurs facteurs de risque ont été identifiés :
- Un antécédent de pré-éclampsie (qui multiplie le risque par 7)
- Une hypertension chronique, une pathologie rénale ou encore un diabète
- Des antécédents familiaux de pré-éclampsie (chez la mère, une grand-mère…)
- Une obésité (IMC supérieure à 30)
- Une grossesse multiple
- Un changement de partenaire sexuel ou une insuffisance à l’exposition du sperme de son partenaire (port prolongé du préservatif)
- Une première grossesse (nulliparité)
- Être âgée de plus de 40 ans ou de moins de 18 ans
- Un syndrome des ovaires polykystiques
- Une maladie auto-immune
Symptômes
La pré-éclampsie est caractérisée par un placenta défectueux, à cause de trophoblastes dysfonctionnels. Les trophoblastes sont des cellules spécifiques du placenta qui contribuent à organiser et gérer le réseau vasculaire au bénéfice de l’apport en oxygène, nutriments, et autres éléments essentiels à la croissance fœtale. Au niveau moléculaire, la pré-éclampsie se caractérise par une aggravation incontrôlée du stress oxydatif avec la production en excès de différentes espèces réactives, dont celles de l’oxygène et de l’azote. Les symptômes de la pré-éclampsie peuvent varier, mais incluent généralement :
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- Hypertension artérielle (tension artérielle systolique supérieure à 140 mmHg et tension artérielle diastolique supérieure à 90 mmHg)
- Présence de protéines dans les urines (protéinurie), d’une concentration protéique supérieure à 0,30 grammes dans les urines
- Œdèmes importants, pouvant s’accompagner d’une prise de poids brutale (plusieurs kilos en quelques jours)
- Céphalées violentes
- Troubles visuels (hypersensibilité à la lumière, « mouches », taches ou brillances devant les yeux)
- Acouphènes
- Douleurs abdominales
- Vomissements
- Diminution ou arrêt des urines
Diagnostic
Une pré-éclampsie est généralement diagnostiquée lors du suivi d’une femme enceinte ayant une hypertension artérielle. C’est la présence de protéines dans les urines qui permet de définitivement poser le diagnostic. La présence de protéines dans les urines est mise en évidence à l’aide d’une bandelette urinaire. Tout diagnostic de pré-éclampsie établi implique une hospitalisation de la femme enceinte.
Chez les femmes considérées comme à risque, un examen biologique peut être réalisé à partir de la 20e semaine de grossesse. Il s’agit du dosage de deux biomarqueurs : SFLT1, un récepteur soluble du facteur de croissance vasculaire VEGF, et PGF (Placenta Growth Factor), un facteur de croissance placentaire. Lorsque le rapport SFLT1/PGF est faible (inférieur à 38), le risque de survenue d’une pré-éclampsie peut être exclu avec une grande certitude (très bonne valeur prédictive négative du test). À l’inverse, un rapport SFLT1/PGF élevé (supérieur à 38) ne signifie pas que la patiente développera forcément le syndrome : autrement dit, la valeur prédictive positive du test est médiocre.
Complications potentielles
Lorsqu’elle n’est pas traitée, la pré-éclampsie peut donner lieu à des complications à la fois chez la mère et l’enfant.
Complications maternelles
- Hématome rétroplacentaire : Un hématome rétroplacentaire peut se former sur la paroi interne de l’utérus. Il peut engendrer un décollement plus ou moins important du placenta qui supprime les échanges entre la mère et le fœtus. Il se traduit par des douleurs abdominales de survenue brutale, des pertes sanguines de couleur très foncées, des anomalies des contractions utérines et du rythme cardiaque de l’enfant. Un hématome rétroplacentaire menace la vie de la mère et de l’enfant. Il nécessite une césarienne en urgence quelle que soit l’âge de la grossesse.
- Syndrome de HELLP : Le syndrome de HELLP se traduit par l’association de la destruction des globules rouges dans le foie, d’une élévation des enzymes hépatiques et d’une chute du nombre de plaquettes sanguines (risque important d’hémorragie). Cette complication est rare, mais gravissime.
- Éclampsie : L’éclampsie fait partie des complications d’une pré-éclampsie (d’où le préfixe « pré », puisque la pré-éclampsie précède l’éclampsie). Il s’agit de crises convulsives généralisées de la mère, semblables à l’épilepsie. Une éclampsie indique que la pré-éclampsie n’a pas été traitée et sa survenue est potentiellement mortelle.
- Hémorragie cérébrale : L’hémorragie cérébrale qui est la cause principale de décès des mères
- Insuffisance rénale
- Conséquences à long terme : La pré-éclampsie peut en outre avoir des conséquences à plus long terme sur la santé cardiovasculaire et rénale de la mère, et probablement celle de l’enfant. Sept ans après une grossesse compliquée par une pré-éclampsie, 20 % des femmes présentent une hypertension artérielle et une altération de la fonction rénale, soit 10 fois plus que dans la population générale. Leur risque de développer une pathologie cardiovasculaire chronique est également majoré. La prééclampsie a aussi des effets sur le long terme chez la mère, plusieurs années après la grossesse, au niveau cardiovasculaire, rénal, cérébral et hépatique.
Complications fœtales
- Retard de croissance intra-utérin : La pré-éclampsie est responsable d’un tiers des naissances de grands prématurés en France, et est une cause majeure de retard de croissance intra-utérin.
- Prématurité : En cas de pré-éclampsie sévère, il peut être nécessaire de provoquer l’accouchement prématurément pour protéger la santé de la mère.
- Décès fœtal ou périnatal : Dans les cas les plus graves, la pré-éclampsie peut entraîner la mort du fœtus ou du nouveau-né.
Traitement
Une hospitalisation est nécessaire dès le diagnostic de pré-éclampsie établi. Un suivi étroit de la grossesse est alors mis en place afin d’éviter les complications possibles de la pathologie. Ce suivi permet d’évaluer la gravité de la pré-éclampsie sur la mère, de mesurer l’impact sur le fœtus et de décider des mesures à prendre.
Le traitement médicamenteux repose sur le contrôle de l’hypertension de la future maman. En cas de prééclampsie sévère, la patiente reçoit également jusqu’à la 34e semaine d’aménorrhée des corticoïdes (dérivés de la cortisone) afin de favoriser la maturation des poumons du fœtus, ce qui est préférable en cas de naissance prématurée. Le traitement d’une crise d’éclampsie consiste à dégager les voies respiratoires pour éviter l’asphyxie, à administrer un médicament contre les convulsions, et à programmer un accouchement par césarienne en urgence, dès la fin des convulsions.
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La façon définitive de protéger la mère est alors d’extraire le fœtus et le placenta, que le fœtus soit déjà viable ou non. L’enjeu de la prise en charge consiste donc à prolonger la grossesse le plus longtemps possible, afin de libérer l’enfant à une période acceptable de son développement.
Nouvelles thérapies potentielles
Des chercheurs et chercheuses de l’Institut Pasteur, de l’Inserm et du CNRS proposent une nouvelle thérapie, testée chez deux modèles rongeurs, qui corrige les défauts identifiés dans ces cellules du placenta et restaure le poids placentaire et le poids fœtal. Le traitement a permis de corriger au niveau maternel la pression artérielle ainsi que l’excès de protéines dans les urines et les anomalies cardiovasculaires qui caractérisent la prééclampsie.
Ces travaux ont mis en évidence une cascade d’évènements qui a finalement permis de proposer une nouvelle thérapie. Le traitement des trophoblastes avec le BH4 (ou tétrahydrobioptérine, un cofacteur qui stabilise l’enzyme NOS produisant le NO) a permis de corriger les défauts identifiés dans ces cellules. Plus important encore, l’administration de BH4 sur les deux modèles précliniques de rongeurs a permis de restaurer le poids placentaire et le poids fœtal. Enfin, sur le modèle préclinique précoce STOX1 avec une importante hypertension artérielle et protéinurie, le traitement BH4 a permis de corriger au niveau maternel la pression artérielle, l’excès de protéines dans les urines et les anomalies cardiovasculaires. Les résultats suggèrent même que le traitement serait efficace pour contrer les effets à long terme de la prééclampsie sur les mères (anomalies vasculaires cérébrales, rénales, cardiaques, hépatiques).
Prévention
Chez les patientes qui ont un antécédent de pré-éclampsie, un traitement préventif par aspirine à faible dose peut être prescrit. Il doit être commencé avant la 16e semaine d’aménorrhée. Au niveau médical, plusieurs résultats d’études scientifiques s’accordent sur l’effet protecteur de l’aspirine. Cette molécule, prise à faible dose, permettrait de réduire par 2 à 4 le risque de développer une pré-éclampsie.
Recherche
Les recherches en cours devraient permettre de mieux comprendre comment et pourquoi survient cette maladie, de manière à la détecter et à la traiter le plus précocement possible.
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Mis au point à l’Inserm, un modèle de souris transgéniques qui surexpriment le gène STOX1 dans leur placenta a permis de progresser dans la connaissance de la maladie et de tester des voies thérapeutiques. Pour rappel, le gène STOX1 est impliqué dans des formes familiales de pré-éclampsie. Les souris qui le surexpriment au niveau placentaire développent exactement les mêmes symptômes que les patientes atteintes du syndrome. L’utilisation de ces animaux facilite ainsi l’étude des mécanismes pathologiques et l’exploration de nouvelles pistes thérapeutiques. Ce modèle a par exemple été utilisé pour tester et comprendre l’effet bénéfique de l’aspirine, de la tétrahydrobiptérine, de l’alpha1-microglobuline et, récemment, d’inhibiteurs du récepteur 2 de la prokinéticine. Il permet également d’étudier les conséquences de la maladie à long terme sur l’organisme.
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