Introduction
La toxoplasmose congénitale est une infection parasitaire qui peut avoir des conséquences graves sur le fœtus. En France, un programme national de prévention a été mis en place il y a plus de 25 ans, basé sur le dépistage sérologique des femmes enceintes et, si nécessaire, sur des examens complémentaires comme l'échographie fœtale et la PCR (Polymerase Chain Reaction) sur le liquide amniotique. Cet article examine en détail la fiabilité de la PCR sur liquide amniotique pour le diagnostic de la toxoplasmose congénitale, en tenant compte des aspects épidémiologiques, physiopathologiques, techniques et cliniques.
Importance de la Prévention de la Toxoplasmose Congénitale
La toxoplasmose est l’une des plus importantes affections congénitales, justifiant les efforts considérables déployés pour sa prévention. En France, plus de 50 % de la population adulte est infectée par Toxoplasma gondii, l'agent responsable de la toxoplasmose. L'incidence annuelle de la toxoplasmose congénitale est d'au moins 0,1 % des naissances, ce qui représente environ 600 à 700 cas par an. Ces chiffres sont à rapprocher des 6 000 à 7 000 séroconversions per gravidiques, qui pourraient entraîner des contaminations fœtales en l'absence de mesures préventives.
La France, l’Autriche et la Belgique consacrent d’importants moyens à la prévention de cette maladie, contrairement à d’autres pays européens qui n’ont adopté que des mesures prophylactiques très partielles, voire inexistantes.
Bases Épidémiologiques et Physiopathologiques
Transmission de la Toxoplasmose
La toxoplasmose est généralement contractée par l'ingestion de viande crue ou peu cuite contenant des kystes de Toxoplasma gondii. Plus rarement, elle peut être due à l'ingestion d'ookystes toxoplasmiques éliminés par un chat parasité, soit directement (par contact avec les déjections de l'animal), soit indirectement (par la consommation de crudités ou d'eau souillée).
Une étude a mis en évidence plusieurs facteurs de risque associés à la contamination par la toxoplasmose, notamment la consommation de viande hachée crue ou peu cuite, la consommation de fruits ou légumes non lavés, la consommation de viande de mouton ou de porc mal cuite, le lavage de la litière d'un chat, et l'insuffisance de lavage des couteaux utilisés pour la viande.
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Mécanismes de l'Infection et Atteintes Organiques
Après l'ingestion, les parasites pénètrent activement dans les cellules, où ils se multiplient avant de passer dans d'autres cellules. L'immunité humorale joue un rôle plus modeste dans la lutte contre l'infection. La transmission maternofœtale n'est pas systématique.
Les tachyzoïtes peuvent passer de cellule en cellule pendant une période relativement courte. Après environ une décade, ils se transforment en bradyzoïtes quiescents, qui constituent des kystes, particulièrement nombreux dans le tissu nerveux. Ceci explique la fréquence et la gravité des atteintes cérébrales et rétiniennes en cas de déficit immunitaire.
Au niveau du système nerveux central, les parasites entraînent une encéphalomyélite nécrosante, pouvant entraîner des calcifications, une hydrocéphalie, une comitialité ou un retard psychomoteur. Au niveau de la choroïde et de la rétine, les lésions ulcératives et pigmentaires peuvent évoluer par poussées successives. La gravité de ces lésions est peut-être liée à la virulence de certaines souches.
Transmission Maternofœtale et Conséquences
Seules les toxoplasmoses maternelles contractées pendant la grossesse peuvent être transmises au fœtus. La fréquence de ces primo-infections est estimée entre 4 et 16 pour 1 000 grossesses en France. La transmission au fœtus peut être rapide ou retardée, et sa fréquence augmente avec l'âge de la grossesse au moment de la contamination maternelle.
Lorsque la séroconversion maternelle survient avant 16 semaines d'aménorrhée (SA), le taux de transmission est inférieur à 5 %. Cependant, les lésions fœtales sont plus importantes dans les cas de transmissions précoces, pouvant entraîner un avortement spontané, une mort in utero, ou de graves atteintes cérébrales et rétiniennes.
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Les toxoplasmoses congénitales inapparentes à la naissance peuvent rester asymptomatiques ou se compliquer à la suite de réactivations tardives, se manifestant par des signes neurologiques ou des atteintes rétinochoroïdiennes. Il est important de noter que la fréquence de la toxoplasmose est comparable à celle d'autres maladies congénitales, soulignant l'importance de sa prévention.
Dépistage et Diagnostic de la Toxoplasmose Congénitale
Dépistage Sérologique Maternel
Le dépistage de la toxoplasmose repose sur la sérologie, réalisée selon un schéma précis défini par les décrets de 1978 et 1992. Ce dernier impose la vérification du statut immunitaire de toute femme lors de l’examen prénuptial et en début de grossesse.
La sérologie toxoplasmique est effectuée lors de la visite prénuptiale, en même temps que d’autres examens de contrôle. En cas de séropositivité, il existe une immunité protectrice, excluant normalement tout risque de contamination ultérieure pendant la grossesse. À l'inverse, les femmes séronégatives ne bénéficient d'aucune immunité protectrice et doivent être surveillées tout au long de la grossesse.
Toute l’action préventive est donc basée sur le souci de limiter le risque d’infestation toxoplasmique pergravidique ou de dépister très précocement cette infestation si elle survient malgré tout. Pour éviter la contamination, des conseils hygiéno-diététiques très précis sont donnés à la gestante.
Diagnostic Prénatal
Pendant la période prénatale, la sérologie peut révéler une infection maternelle, mais elle ne permet pas d'affirmer ou d'exclure une contamination fœtale. Le diagnostic de l'infection congénitale repose sur la mise en évidence d'ADN parasitaire dans le liquide amniotique ou dans les produits biologiques de grossesse, ou sur la mise en évidence d'une néo synthèse d'IgG, IgM ou d'IgA après la naissance.
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Dans certaines limites, ce diagnostic est réalisé, à partir de prélèvements de liquide amniotique, par inoculation à des souris blanches (ou éventuellement à des cultures cellulaires) et par des techniques de biologie moléculaire (PCR). Les résultats de ces techniques biologiques sont complétés par les échographies pergravidiques montrant, au moins dans les cas d’atteintes fœtales importantes, des lésions plus ou moins évocatrices.
L'examen échographique doit être répété dans le contexte d'une infection maternelle avérée. Une amniocentèse est à prévoir également, à partir de 18 semaines d'aménorrhée et au moins 4 semaines après la date estimée de l'infection maternelle pour éviter les faux négatifs.
Techniques de Diagnostic Sérologique
Pour les IgG, la technique de référence reste le dye test (coloration vitale) ou test de lyse, dont la difficulté limite la réalisation à quelques laboratoires spécialisés. En routine, les techniques les plus utilisées sont les méthodes immunoenzymatiques dont l'ELISA, l'immunofluorescence indirecte (IFI) et l'agglutination sensibilisée.
Pour les IgM, la détection repose essentiellement sur des méthodes d'immunocapture : ELISA, ISAGA ; cette dernière technique est la plus sensible. Classiquement, les IgM apparaissent les premières, à la fin de la première semaine suivant la contamination, et sont détectées 7 à 12 mois en moyenne avec les techniques actuelles ; la présence d'anticorps de classe IgM ne permet pas d'affirmer une toxoplasmose évolutive.
Les IgG apparaissent habituellement à partir du 8e jour et persistent toute la vie à un taux résiduel. Le diagnostic de toxoplasmose évolutive nécessite l'étude de deux sérums espacés de 15 à 20 jours mettant en évidence soit une séroconversion, soit la présence d'IgM associée à une élévation significative du titre des IgG entre le premier sérum et le second sérum titrés en parallèle.
Diagnostic Néonatal
Les moyens biologiques du diagnostic néonatal doivent être mis en route pour tous les nouveau-nés dont les mères ont une suspicion d'infection toxoplasmique en cours de grossesse, avec un diagnostic anténatal négatif ou non pratiqué. Ces moyens associent la recherche du parasite et la sérologie.
La recherche du parasite est toujours pratiquée de façon indirecte, par inoculation à la souris ou PCR. Les produits biologiques étudiés sont le placenta, le sang de cordon, parfois le sang du nouveau-né. La sérologie de l'enfant dans le sang du cordon n'est pas vraiment contributive car la détection d'IgM ou d'IgA peut être due à une effraction de sang maternel vers l'enfant lors de l'accouchement.
Sur le sang prélevé à quelques jours de vie, la présence d'IgM ou d'IgA spécifiques permet d'affirmer la toxoplasmose congénitale, car ces isotypes d'immunoglobulines ne franchissent pas la barrière placentaire. À l'inverse, l'absence de ces isotypes ne permet en aucun cas de récuser le diagnostic.
Si le diagnostic n'est pas porté à la naissance, l'organisation du suivi sérologique est la suivante : contrôles sérologiques à M1, M2, M3. Cette procédure permet de diagnostiquer 94 % des toxoplasmoses congénitales au cours des trois premiers mois.
Fiabilité de la PCR sur Liquide Amniotique
La PCR sur liquide amniotique est une technique de biologie moléculaire qui permet de détecter l'ADN de Toxoplasma gondii. Elle est plus rapide et plus sensible que l'inoculation à la souris, et est devenue la méthode de référence pour le diagnostic prénatal de la toxoplasmose congénitale.
La positivité de la PCR et/ou de l'inoculation à la souris permet d'affirmer le diagnostic de toxoplasmose congénitale. Les techniques de RT-PCR ciblant des segments d'ADN répétés sont à privilégier pour le diagnostic moléculaire de l'infection.
Cependant, il est important de noter que la PCR peut donner des faux négatifs si elle est réalisée trop tôt après la contamination maternelle. Il est donc recommandé d'attendre au moins 4 semaines après la date estimée de l'infection maternelle avant de réaliser l'amniocentèse.
Traitement de la Toxoplasmose Congénitale
Dès qu’une infection maternelle est suspectée, un traitement préventif par spiramycine est instauré, remplacé par un traitement renforcé associant pyriméthamine et sulfamide si l’infection fœtale est prouvée. Ce traitement est entrepris en première intention par certaines équipes après 30 SA sans pratiquer d’amniocentèse.
Des études européennes multicentriques récentes suscitent des interrogations sur l’efficacité du traitement prénatal sur la transmission materno-fœtale, la diminution et la gravité des séquelles fœtales. Seul un essai contrôlé randomisé permettrait d’apporter la preuve de l’efficacité du traitement prénatal et du choix de la molécule.
Les enfants infectés sont traités dès la certitude diagnostique par l’association pyriméthamine-sulfamide pendant 12 à 24 mois selon les équipes. Les études récentes multicentriques montrent que le traitement postnatal n’évite pas la survenue de choriorétinites : 5 % des enfants traités ont des lésions oculaires à la naissance, 20 % à 5 ans et 30 % à 8 ans. De plus, il n’existe pas de consensus sur la durée du traitement postnatal.
Surveillance et Évaluation du Programme de Prévention
Depuis 2007, l’Institut de veille sanitaire et le Centre national de référence de la toxoplasmose ont mis en place un système de surveillance afin d’apprécier l’importance réelle de cette affection et d’évaluer la pertinence de la stratégie actuelle.
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