Les fractures chez les nourrissons et les jeunes enfants présentent des caractéristiques spécifiques en raison de la structure osseuse en développement. Parmi ces fractures, la fracture en bois vert est une entité particulière qu'il est important de connaître. Cet article aborde la définition de la fracture en bois vert chez le nourrisson, ses causes, son diagnostic et sa prise en charge.
Introduction
Les traumatismes sont la première cause de consultation chirurgicale en urgence pédiatrique et la traumatologie est la première cause de mortalité entre 1 an et 19 ans. L'os du nourrisson, en pleine croissance, possède une élasticité et une composition différentes de celles de l'adulte, ce qui influence le type de fractures observées. La fracture en bois vert est typique de cette période de la vie.
Caractéristiques de l'os de l'enfant
L’organisation de la trame osseuse de l’os de l’enfant lui confère une plus grande plasticité, qui diminue au cours du temps en raison de la densification osseuse. Elle varie aussi en fonction des régions anatomiques : métaphyse ou diaphyse. Cette modification des propriétés mécaniques au cours du temps conduit à ce qu’un traumatisme donné provoquera, en fonction de son énergie et de l’âge de l’enfant, d’abord une incurvation plastique puis une fracture en « bois vert » et enfin une fracture complète.
L’os du petit enfant a une structure moins résistante que celle de l’adulte. Une grande partie est constituée d’une maquette cartilagineuse (non visible sur une radiographie) qui s’ossifie progressivement au cours de la croissance. Au fur et à mesure que l’enfant grandit apparaissent au sein de cette maquette cartilagineuse des noyaux d’ossification.
Définition de la fracture en bois vert
Chez l’enfant, on parle de “fracture en bois vert”, l’os étant mou comme une branche de bois vert, et ayant tendance à se plier plutôt qu’à se briser totalement. La densité hydrique de l’os pédiatrique se traduit par une incurvation plastique (ou fracture « en motte de beurre » si choc axial), une fracture en bois vert voire une fracture complète selon l’intensité du traumatisme. Dans ce type de fracture, l'os se fracture de manière incomplète, un peu comme une branche verte que l'on essaie de casser : une partie de l'os se brise, tandis que l'autre se plie. La fracture en bois vert est une fracture diaphysaire, une corticale étant rompue et l’autre continue.
Lire aussi: Échelle de la douleur : l'accouchement
Mécanismes et causes
Un traumatisme donné provoquera, en fonction de son énergie et de l’âge de l’enfant, d’abord une incurvation plastique (fig. 71.1) puis une fracture en « bois vert » (fig. 71.2) et enfin une fracture complète. Un traumatisme axial provoquera une fracture en « motte de beurre » métaphysaire (fig. 71.3). Un mécanisme en torsion sera responsable d’une fracture spiroïde, d’abord sous-périostée.
L'âge des premiers pas coïncide avec celui des premières chutes et parfois, des premières fractures. Les chutes sont une cause fréquente de fractures en bois vert chez les nourrissons qui commencent à explorer leur environnement. Il peut tomber de la table à langer ou de son lit à barreaux en tentant de l’escalader. Il peut aussi se tordre la cheville ou le bras au niveau d’un barreau de son lit. Ou encore, se coincer un doigt dans une porte, ou chuté en pleine course alors qu'il fait ses premiers pas avec enthousiasme.
Diagnostic
Si le diagnostic de fracture est suspecté cliniquement, la confirmation est radiographique. Le recueil précis des circonstances traumatiques est fondamental pour comprendre les lésions observées et rechercher des lésions associées éventuelles. L’examen clinique identifie une attitude antalgique, recherche des points douloureux exquis et des déformations du membre. Il faut toujours rechercher une lésion cutanée (plaie même punctiforme) en regard des déformations, et des complications vasculo-nerveuses. La palpation des pouls distaux, l’évaluation comparative de la température et de la coloration cutanée, la recherche d’un déficit sensitif ou moteur sont essentiels à l’établissement du pronostic et du plan de prise en charge.
Le bilan radiographique doit porter sur tous les segments de membres suspects et englobe systématiquement les articulations sus- et sous-jacentes. Le cartilage de croissance est radiotransparent. La radiographie standard est l'examen de choix pour visualiser la fracture. Sur le cliché, on observe une rupture incomplète de la corticale osseuse.
Prise en charge
Le traitement orthopédique (immobilisation par attelle ou appareillage circulaire en plâtre) est privilégié chez le jeune enfant, avant 6 ans, pour toutes les fractures diaphysaires ou métaphysaires. Il n’y a pas d’enraidissement articulaire au terme d’une immobilisation orthopédique même prolongée pour une fracture chez l’enfant. Il faut souligner que le plâtre en résine se rétracte plus et augmente le risque de syndrome compartimental ; son utilisation est donc à éviter en traumatisme récent. En revanche, les fractures articulaires ont un risque plus élevé à long terme (arthrose, épiphysiodèse). Les complications thromboemboliques sont exceptionnelles. La rééducation est inutile voire dangereuse dans la très grande majorité des cas. En effet, la mobilisation forcée voire les massages génèrent de l’inflammation, elle-même responsable de l’aggravation de la raideur.
Lire aussi: Avortement aux États-Unis : un aperçu
Une réduction de la fracture peut avoir lieu en cas de déplacement important. Qu’elle soit réalisée avec du plâtre (initialement) ou de la résine (secondairement), une contention circulaire impose d’avoir protégé tous les reliefs osseux avec une bande ouatée. Celle-ci apporte un meilleur confort et prévient le risque d’escarre sous plâtre. En outre, elle facilite l’ablation de l’appareillage (risque de brûlure en particulier avec la résine). Le membre est immobilisé dans la position inverse de celle qui a provoqué la fracture (= position de réduction : poignet fléchi, par exemple pour une fracture déplacée en extension). Dans les heures qui suivent la réalisation d’une contention circulaire, l’œdème peut s’accentuer, responsable de compression sous plâtre (plus de risque avec la résine). La surveillance de la mobilité des doigts ou des orteils, du temps de recoloration pulpaire et l’évaluation de la douleur sont indispensables.
La consolidation des fractures ou des décollements épiphysaires est plus rapide chez le petit enfant, en moyenne 45 jours. Les fractures non déplacées (« cheveu d’ange » ou « motte de beurre ») justifient une immobilisation antalgique de 3 à 4 semaines. En revanche, après l’âge de 5 ans, les délais de consolidation des fractures diaphysaires sont identiques à ceux de l’adulte.
Le traitement des fractures de l’enfant est très souvent orthopédique, par la réalisation d’une réduction et d’une immobilisation plâtrée. Chaque fois que cela est possible, il faut préférer un traitement orthopédique à un traitement chirurgical. Il faut respecter les structures propres à l’enfant : périoste et cartilage de croissance. Les ostéosynthèses par plaques ou clous sont interdites avant la fin de la croissance. Le traitement orthopédique par plâtre permet parfois d’éviter un abord chirurgical mais il nécessite une surveillance particulière. À court terme, il faut surveiller la coloration et la chaleur cutanées, la sensibilité et les points d’appui du plâtre (recherche de douleur et prévention d’escarres).
Maltraitance infantile
La survenue d’une fracture chez un nourrisson avant l’âge de la marche ou qui n’a pas présenté de traumatisme particulier, tout comme la discordance entre le mécanisme traumatique annoncé et la fracture observée à tout âge doit faire suspecter une maltraitance.
Complications possibles
Attention au cartilage de croissance Il arrive qu'une fracture touche le cartilage de croissance qui alimente l'os en formation. Sous l'effet du choc, le cartilage articulaire se fend en deux, ce qui risque de le dévitaliser : l'os dont il dépend cesserait alors de grandir. Une manœuvre chirurgicale sous anesthésie générale suivie d'un à deux jours d'hospitalisation est alors nécessaire pour remettre face à face les deux parties du cartilage.
Lire aussi: Tout savoir sur la fracture du nez chez l'enfant
Les séquelles les plus fréquentes après fracture chez l’enfant sont des inégalités de longueur des membres, habituellement de quelques millimètres (proche du centimètre), mais parfois de plusieurs centimètres. Pour les fractures touchant les zones de croissance (fractures-décollements épiphysaires), la complication la plus redoutable est le pont d’épiphysiodèse. Si le pont est central, il entraîne un arrêt de croissance du cartilage de l’os atteint. Si le pont est périphérique, il entraîne une déviation progressive de l’os atteint. La désépiphysiodèse est une intervention chirurgicale consistant à tenter de retirer la zone fusionnée pour faire redémarrer le fonctionnement du cartilage de croissance. Elle consiste à cureter la zone dans laquelle le cartilage de croissance est détruit et d’y interposer un matériau inerte (ciment, graisse). Cette chirurgie ne donne qu’environ 50 % de succès.
tags: #fracture #en #bois #vert #nourrisson #définition