Introduction
Le paludisme, également connu sous le nom de malaria, est une affection parasitaire majeure, particulièrement préoccupante chez les femmes enceintes et en période post-partum. Cette maladie, causée par le parasite Plasmodium et transmise par la piqûre de l'anophèle femelle, représente un défi de santé publique mondial, avec des centaines de millions de cas et des millions de décès chaque année, principalement chez les enfants. La grossesse, en raison des changements physiologiques et immunologiques qu'elle entraîne, augmente la vulnérabilité des femmes au paludisme et peut entraîner des complications graves pour la mère et le nouveau-né. Cet article se penche sur les causes, les symptômes, le diagnostic et le traitement du paludisme en période post-partum, en mettant l'accent sur les implications spécifiques pour les mères et leurs enfants.
Causes du Paludisme Post-Partum
Transmission du Paludisme
Le paludisme est causé par un parasite sanguin, le Plasmodium, qui est transmis à l'homme par la piqûre d'un moustique, l'anophèle femelle. Après la piqûre, le parasite se multiplie dans le foie avant de passer dans la circulation sanguine, où il infecte et se multiplie dans les globules rouges. L'éclatement des globules rouges infectés provoque les accès palustres caractéristiques de la maladie.
Facteurs de Risque
Plusieurs facteurs peuvent augmenter le risque de paludisme post-partum :
- Voyages en zone endémique: Les femmes qui voyagent dans des régions où le paludisme est répandu sont plus susceptibles de contracter la maladie. La grossesse n'est pas une contre-indication aux voyages tropicaux, mais une prophylaxie rigoureuse est essentielle.
- Grossesse: La grossesse s'accompagne d'une diminution de l'immunité acquise, en particulier chez les primigestes, ce qui augmente la fréquence et l'intensité de la parasitémie.
- Infection par le VIH: Les femmes infectées par le VIH présentent une élévation de la prévalence et de la parasitémie par P. falciparum.
Paludisme et Grossesse
La grossesse constitue un "stress" immunologique qui peut démasquer un paludisme latent ou favoriser la survenue de formes graves. Le Plasmodium est souvent retrouvé dans le placenta, même lorsque les examens sanguins de la mère sont négatifs. Les effets du paludisme sont variables selon le taux d'immunité de la mère. Les stimulations antigéniques répétées dues aux piqûres de moustiques entraînent un certain degré d'immunité due aux IgG, ayant une spécificité pour des antigènes variants de surface.
Symptômes du Paludisme Post-Partum
Les symptômes du paludisme post-partum peuvent être similaires à ceux observés chez les personnes non enceintes, mais ils peuvent être exacerbés par les changements physiologiques et immunologiques liés à la grossesse et à l'accouchement.
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Symptômes Classiques
- Fièvre: La fièvre est un symptôme cardinal du paludisme. Elle peut être en plateau au début, ce qui peut égarer le diagnostic vers d'autres pathologies. La crise typique de paludisme se répète toutes les 48 ou 72 heures, réalisant les accès fébriles tierces ou quartes.
- Frissons: Les frissons incontrôlables accompagnent souvent la fièvre.
- Sueurs: Des sueurs abondantes surviennent après la phase de fièvre.
- Maux de tête: Les maux de tête sont fréquents et peuvent être intenses.
- Douleurs musculaires: Les douleurs musculaires peuvent être généralisées.
- Fatigue: Une fatigue intense est souvent présente.
- Troubles digestifs: Des nausées, des vomissements et des douleurs abdominales peuvent survenir.
Complications Graves
- Accès pernicieux (neuropaludisme): Dû exclusivement à Plasmodium falciparum, il réalise une encéphalopathie aiguë. Il peut survenir brutalement ou succéder à un accès typique négligé. La fièvre dépasse 40°C, des convulsions sont fréquentes et la patiente sombre dans le coma. Une hypothermie est de mauvais pronostic.
- Anémie: Le paludisme est une cause majeure d'anémie pendant la grossesse et en période post-partum. Cette anémie est hémolytique, normocytaire et normochrome, surtout importante chez les primigestes et s'aggrave parallèlement au nombre d'accès de paludisme.
- Fièvre puerpérale: Dans le post-partum, le paludisme peut évoquer une fièvre puerpérale.
- Eclampsie: Un accès pernicieux doit être distingué d'une éclampsie, bien que ces deux affections puissent être associées.
Impact sur le Fœtus et le Nouveau-Né
- Avortement et accouchement prématuré: Les accès fébriles peuvent provoquer un avortement au début ou un accouchement prématuré en fin de grossesse.
- Paludisme congénital: Une infestation du fœtus peut survenir, surtout en cas de paludisme contracté en fin de grossesse.
- Faible poids à la naissance: Le fœtus peut naître avec un poids plus faible que le fœtus né de mère saine, avec un risque de mortalité.
- Hypogalactie: Une certaine hypogalactie est constatée chez les mères paludéennes.
Diagnostic du Paludisme Post-Partum
Le diagnostic repose sur la mise en évidence du parasite dans le sang.
Frottis Sanguin
Le frottis sanguin permet l'identification du Plasmodium et sa quantification. Il doit être recherché chez la mère, et en cas d'accouchement d'une mère atteinte de paludisme, au niveau du placenta et chez l'enfant.
Autres Tests
Des tests de diagnostic rapide (TDR) peuvent également être utilisés pour détecter la présence d'antigènes du Plasmodium dans le sang.
Traitement du Paludisme Post-Partum
Le traitement du paludisme post-partum doit être rapide et efficace pour prévenir les complications graves chez la mère et le nouveau-né.
Médicaments Antipaludiques
- Chloroquine (Nivaquine®): Utilisée pour le traitement de la primo-invasion et de l'accès simple dus à P. vivax, P. ovale et P. malariae.
- Quinine: Utilisée en cas d'accès pernicieux, administrée en perfusion lente par voie intraveineuse.
- Atovaquone-proguanil (Malarone®): Utilisé en cas de souche de P. falciparum chloroquinorésistante.
- Halofantrine (Halfan®) ou méfloquine (Lariam®): Peuvent être utilisés en cas de résistance à d'autres médicaments.
- Artésunate-atovaquone-proguanil: S'est avérée efficace et bien tolérée.
La Nivaquine® et la quinine ne sont ni abortives, ni tératogènes.
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Allaitement Maternel
L'allaitement maternel n'est pas contre-indiqué, car les antipaludiques passent dans le lait en quantité infime, sans aucune conséquence pour le nouveau-né. De plus, le lait maternel est pauvre en acide para-aminobenzoïque, substance indispensable au métabolisme du Plasmodium. Dans les trois premiers mois de la vie, les IgG de la mère transmises à l'enfant sont protectrices.
Prévention des Hémorragies
Il faut rester très vigilant et prévenir toute hémorragie de la délivrance ou du post-partum, qui risquerait d'être mal tolérée, chez une femme déjà anémiée.
Prévention du Paludisme Post-Partum
La prévention du paludisme est essentielle pour protéger les femmes en période post-partum et leurs enfants.
Protection Contre les Piqûres de Moustiques
- Vêtements longs: Revêtir des vêtements légers, mais longs, surtout entre 22 h et 2 h du matin, lorsque les moustiques piquent le plus.
- Moustiquaires imprégnées d'insecticide: Dormir sous une moustiquaire, si possible imprégnée d'insecticide. Cette moustiquaire ne présente aucun danger pour les dormeurs, y compris les très jeunes enfants.
- Répulsifs: Appliquer avec prudence des produits répulsifs sur la peau (type Mousticrême, Moustifluid, Moustidose ou encore Insect-écran adulte et enfant).
- Insecticides: Appliquer des produits insecticides sur les habits (Insect-écran, Moustidose).
Chimioprophylaxie
La chimioprophylaxie est indispensable et doit être adaptée à la zone où se rend la femme enceinte. Les produits utilisés (Nivaquine®, Savarine® ou Malarone®) ne sont ni abortifs ni tératogènes. L'OMS préconise actuellement le traitement préventif intermittent par sulfadoxinepyriméthamine, à raison de seulement 4 prises au cours de la grossesse.
Vaccination
La vaccination est encore à l'étude, car le parasite se modifie sans cesse au niveau de son circuit dans l'organisme.
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Autres Parasitoses à Considérer
Outre le paludisme, d'autres parasitoses peuvent affecter les femmes en période post-partum et doivent être prises en compte dans le diagnostic différentiel.
Amoébose
L'amoébose (nouvelle appellation de l'amibiase) est extrêmement répandue dans les pays tropicaux. La grossesse ou les suites d'accouchement ou d'avortement sont des circonstances favorables pour l'amoébose et provoquent l'apparition de symptômes graves. Le traitement actuel est basé sur la prescription de dérivés imidazolés : métronidazole (Flagyl®), tinidazole (Fasigyne®). L'amoébose n'est pas transmissible au fœtus in utero, mais le traitement de la mère et un lavage soigneux et répété des mains sont nécessaires avant de s'occuper de son enfant, pour éviter une contamination néo-natale.
Ankylostomose
Les ankylostomes sont des petits vers ronds intestinaux dont la contamination se fait par voie transcutanée. Au stade de l'infestation chronique, apparaît une anémie ferriprive parfois importante, l'hémoglobine descendant au-dessous de 5 g/100 ml. Le diagnostic est basé sur l'examen de selles mettant les œufs caractéristiques en évidence.
Bilharzioses
Les bilharzioses (ou schistosomoses) sont dues à la pénétration transcutanée des cercaires situées dans l'eau douce. L'atteinte ovarienne entraîne des ménométrorragies, une dysménorrhée puis une aménorrhée. En cas de grossesse, peut survenir un avortement ou un accouchement prématuré avec hypotrophie fœtale.
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