Le paludisme, une maladie parasitaire transmise par les moustiques, représente une menace sérieuse, particulièrement pour les nourrissons. Une prise en charge rapide et adéquate est cruciale pour minimiser les risques de complications graves et de décès. Cet article détaille les recommandations actuelles pour le traitement du paludisme chez les nourrissons, en tenant compte des spécificités de cette population vulnérable.
Importance d'un Diagnostic et d'un Traitement Rapides
Le paludisme grave constitue une urgence diagnostique et thérapeutique. Environ 15 % des cas de paludisme évoluent vers des formes graves, associées à une mortalité significativement plus élevée (2,5 % contre 0,35 % pour l'ensemble des cas). Ces formes graves sont principalement observées lors d'infections à Plasmodium falciparum.
En cas de suspicion de paludisme, le diagnostic doit être confirmé en urgence par des tests rapides immuno-chromatographiques, à confirmer par un examen microscopique parasitologique avec goutte épaisse et frottis mince. Bien que la RT-PCR soit plus sensible, elle n'est pas utilisée en routine.
Manifestations Cliniques du Paludisme Grave chez le Nourrisson
Le paludisme grave peut se manifester chez le nourrisson par divers symptômes, notamment :
- Troubles neurologiques : altération de la conscience, prostration, convulsions (plus de 2 épisodes en 24 heures). Le neuropaludisme, spécifique à P. falciparum, associe convulsions, troubles de la conscience pouvant aller jusqu'au coma et au décès, en raison de l'occlusion des vaisseaux cérébraux par les globules rouges infectés.
- Acidose métabolique : bicarbonate < 15 mmol/L ou lactate ≥ 5 mmol/L, avec respiration rapide et laborieuse.
- Hypoglycémie : < 2,2 mmol/L.
- Anémie : hémoglobine ≤ 5 g/dL chez les enfants de moins de 12 ans avec numération parasitaire > 10 000/µL.
- Insuffisance rénale.
- Ictère : bilirubinémie > 50 µmol/L avec numération parasitaire > 100 000/µL.
- Œdème pulmonaire : saturation en oxygène SaO2 < 92 %, fréquence respiratoire > 30/min, auscultation et radiologie évocatrices.
- Hémorragies.
- État de choc décompensé : PA < 70 mmHg chez l'enfant avec hypoperfusion périphérique.
Recommandations Thérapeutiques pour le Paludisme Grave
L'artésunate par voie intraveineuse (IV) est le traitement de première intention recommandé par l'OMS pour le paludisme grave chez l'enfant, quel que soit son âge ou son poids. Si l'artésunate IV n'est pas disponible dans les 2 heures, le traitement doit être initié avec de la quinine IV, relayée dès que possible par l'artésunate IV dans les 24 premières heures.
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Le traitement par voie IV doit être maintenu tant que la voie orale n'est pas possible. La quinine IV reste une alternative thérapeutique.
Un relais par antipaludiques par voie orale est obligatoire pour tout traitement inférieur à 9 doses d'artésunate, afin d'éviter les recrudescences parasitaires tardives. Ce relais peut être envisagé après l'administration de 3 doses. Les médicaments antipaludiques utilisés pour ce relais sont de préférence des bithérapies comprenant un dérivé de l'artémisinine : associations artéméther-luméfantrine ou arténimol-pipéraquine. En cas de contre-indication à l'utilisation de la luméfantrine ou de la pipéraquine, l'atovaquone-proguanil ou la méfloquine peuvent être envisagés.
Traitement du Paludisme Non Compliqué chez le Nourrisson
Chez le jeune enfant, l'hospitalisation est généralement la règle. En cas de forme non compliquée, les médicaments de première intention sont les ACT (Artemisinin Combination Therapy) : artéméther-luméfantrine ou arténimol-pipéraquine. L'association atovaquone-proguanil est utilisée en deuxième intention et la quinine en troisième intention.
Chez le nouveau-né, le traitement initial repose sur la quinine IV, les autres spécialités n'étant pas recommandées chez les enfants de moins de 5 kg en raison de troubles digestifs fréquents.
Paludisme et Grossesse
Le paludisme durant la grossesse augmente les risques d'avortement spontané, de mort fœtale in utero, de prématurité et d'hypotrophie fœtale. Le parasite peut être transmis verticalement à l'enfant, causant un paludisme congénital.
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Le traitement du paludisme non compliqué à P. falciparum chez la femme enceinte repose sur la quinine (par voie orale, sauf en cas de vomissements) ou, à défaut, sur l'atovaquone-proguanil lors du 1er trimestre de la grossesse. À partir du 2e trimestre, l'association fixe artéméther-luméfantrine est privilégiée. En cas de forme grave, l'artésunate est recommandé au cours des 2e et 3e trimestres. Son utilisation au cours du premier trimestre est discutée au cas par cas, en tenant compte des risques du paludisme grave et de ceux de la quinine (hypoglycémie notamment). Si l'artésunate est utilisé au premier trimestre, il convient d'en limiter l'usage dans le temps et de ne pas dépasser les posologies recommandées. Un suivi spécifique de l'enfant est souhaitable après la naissance.
Prévention du Paludisme chez le Nourrisson
La prévention du paludisme chez le nourrisson repose sur une combinaison de mesures :
- Protection Personnelle Antivectorielle (PPAV) : La PPAV est primordiale. La nuit, le berceau et le lit doivent être protégés par une moustiquaire imprégnée d'insecticide. Aucun répulsif cutané n'est recommandé avant l'âge de 2 ans. Après cet âge, on préférera un répulsif à base d'éthylhexanediol (EHD) à 30 %, ou du diéthyltoluamide (DEET) à la concentration maximale de 15 %. Le Haut Conseil de la Santé Publique (HCSP) considère toutefois que des produits à base de DEET peuvent être utilisés dès l'âge de 6 mois en l'absence d'antécédent convulsif.
- Chimioprophylaxie (CPAP) : La CPAP suit les mêmes règles que pour les adultes, en adaptant les doses au poids de l'enfant et en respectant les contre-indications (cycline). L'association atovaquone-proguanil et la doxycycline, dont l'efficacité est élevée et comparable, sont les médicaments recommandés en 1re intention. L'association fixe atovaquone/proguanil dispose d'une forme adaptée à l'enfant à partir de 40 kg et est utilisée hors AMM chez les plus jeunes avec une préparation magistrale. La doxycycline est contre-indiquée avant l'âge de 8 ans. La méfloquine est peu utilisée en raison de la fréquence des effets indésirables et de ses contraintes de prise.
- Conseils aux Voyageurs : Chez les jeunes enfants, en cas de risque élevé d'impaludation et en fonction des contre-indications des molécules antipaludiques, certains voyages doivent être déconseillés. Dans tous les cas, une consultation spécialisée est indispensable. Il est important de s'assurer de la compatibilité entre la CPAP et un éventuel traitement de fond ou une éventuelle maladie chronique.
Médicaments et Posologies Spécifiques
- Atovaquone/Proguanil (Malarone®) : Disponible en comprimés pédiatriques (atovaquone : 62,5 mg, proguanil : 25 mg) pour les enfants de 11 à 40 kg. La posologie est déterminée en fonction du poids corporel. La sécurité et l'efficacité n'ont pas été établies chez les enfants pesant moins de 11 kg. Les comprimés peuvent être écrasés et mélangés avec un repas ou une boisson lactée juste avant administration. En cas de vomissement dans l'heure suivant l'administration, une nouvelle dose doit être administrée.
- Doxycycline : Contre-indiquée avant l'âge de 8 ans.
Mises en Garde Importantes
- Résistance aux Médicaments : En cas d'accès palustre à P. falciparum en provenance d'Amazonie (dont la Guyane), ou des zones frontalières entre la Thaïlande, le Myanmar, le Laos et le Cambodge, où le niveau de résistance à la méfloquine est élevé, sont conseillées les associations atovaquone-proguanil, artéméther-luméfantrine, et arténimol-pipéraquine, la quinine associée à la doxycycline ou à la clindamycine.
- Produits à Base d'Artemisia : L'utilisation de la plante entière Artemisia annua sous la forme de tisanes ou de gélules, dans la prévention ou le traitement du paludisme, est déconseillée par l'OMS et l'ANSM, car ces produits sont inefficaces et n'ont pas fait la preuve de leur innocuité.
- Achat de Médicaments Hors de France : Il est important d'informer les voyageurs des risques liés à l'achat de spécialités hors de France, en raison du grand nombre de contrefaçons circulant dans les pays en développement.
Situations Particulières
- Voyages et Grossesse : Les voyages en zone tropicale sont déconseillés pendant la grossesse, et encore plus dans les zones de multirésistance. Si le voyage ne peut être différé, une CPAP doit être associée à la PPAV, surtout la nuit, en respectant les doses conseillées de répulsifs. Chez la femme enceinte, l'association atovaquone-proguanil est utilisable quel que soit le terme. La doxycycline peut être utilisée pendant le 1er trimestre, mais est contre-indiquée à partir du 2e trimestre de grossesse.
- Allaitement : Chez la femme qui allaite, la prise d'une CPAP est possible, mais elle ne protège pas l'enfant contre le paludisme (il peut lui-même recevoir une CPAP). L'utilisation de la doxycycline est envisageable pour les traitements n'excédant pas une semaine. Pour un traitement prolongé, il est préférable d'utiliser l'association atovaquone-proguanil si l'enfant pèse 5 kg ou plus. S'il pèse moins de 5 kg, l'allaitement doit être interrompu jusqu'à 5 jours après l'arrêt du traitement.
Conduite à Tenir en Cas de Fièvre au Retour d'une Zone d'Endémie
Toute fièvre au retour d'une zone d'endémie, même après une prévention bien suivie, doit faire évoquer la possibilité d'un accès de paludisme et impose une consultation en urgence. En cas de prise d'un traitement présomptif, une consultation médicale doit être prévue dès que possible.
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