Le paludisme est une maladie grave causée par un parasite (Plasmodium) transmis par les moustiques femelles (du genre Anopheles) qui piquent la nuit, de la tombée de la nuit au crépuscule. Il est impératif de connaître les traitements disponibles et leurs posologies, particulièrement en pédiatrie, afin de minimiser les risques de complications sévères. Cet article détaille les aspects essentiels du traitement du paludisme chez l'enfant, en mettant l'accent sur les posologies recommandées et les considérations spécifiques.
Importance de la Prévention et du Diagnostic Précoce
L’OMS estime que près de 40 % de la population mondiale est exposée à ce risque et que 500 millions de nouveaux cas surviennent chaque année. En Afrique, le paludisme tue un enfant toutes les 5 secondes et entre 1 à 3 millions de personnes par an. La France reste classée au premier rang des pays occidentaux pour le nombre de paludisme d’importation avec 4 440 cas annuels répertoriés en 2008. Il s’agit pour l’essentiel de personnes s’infectant lors d’un séjour en Afrique intertropicale (92 %).
Le paludisme se déclare dans les 8 à 30 jours suivant la contamination par piqûre de moustique. L’accès palustre simple se traduit par :
- La fièvre
- Un syndrome pseudo-grippal avec des frissons, céphalées, myalgies et fatigue
- Une diarrhée, des vomissements, voire une toux sont possibles
Aucun symptôme n’étant spécifique de la maladie, il faut évoquer ce diagnostic devant toute fièvre survenant chez une personne de retour de zone d’endémie. Ce tableau peut se compliquer d’ictère, d’une hypoglycémie, d’une insuffisance rénale, d’un œdème pulmonaire ou d’une défaillance circulatoire.
Le diagnostic repose sur un examen microscopique parasitologique avec goutte épaisse et frottis sanguin. En urgence, il est possible d’utiliser des tests diagnostiques rapides immunochromatographiques qui doivent faire l’objet d’une confirmation parasitologique. L’évolution des cas de paludisme à P. falciparum étant imprévisible voire parfois fatale, le traitement doit être mis en place en urgence devant toute suspicion de paludisme avant même la confirmation du diagnostic.
Lire aussi: Comprendre les fibromes pendant la grossesse
Principes de Base du Traitement Curatif
Le traitement du paludisme est une urgence médicale étant donné le spectre toujours présent d’accès pernicieux (à moins que le sujet ne provienne d’une zone où P. falciparum est absent).
Chez les enfants -systématiquement hospitalisés- seront utilisés :
- en première ligne : la méfloquine, l’artéméter-luméfantrine ou l’atovaquone-proguanil
- en deuxième ligne : la quinine ou l’halofantrine.
Médicaments de Première Ligne
Artéméther-Luméfantrine (Riamet® ou Coartem®)
L'artéméther-luméfantrine est une combinaison médicamenteuse largement utilisée pour le traitement du paludisme non compliqué, y compris chez les enfants.
- Posologie : 4 comprimés en une prise à H0, H8, H24, H36, H48, H60. 4 comprimés en une prise, 2 fois par jour pendant 3 jours avec une collation ou un repas.
- Contre-indications : Contre-indiqué au 1er trimestre de grossesse.
Atovaquone-Proguanil (Malarone®)
Ce médicament est un antipaludique qui inhibe la reproduction du parasite responsable du paludisme. Il associe deux substances qui ont un mode d'action complémentaire. Il est utilisé dans le traitement préventif et dans le traitement curatif du paludisme.
- Posologie usuelle :
- Enfant de 5 à 8 kg : 2 cp pédiatrique/jour
- Enfant de 9 à 11 kg : 3 cp pédiatrique/jour
- Enfant de 11 à 20 kg : 1 cp adulte/jour
- Enfant de 21 à 30 kg : 2 cp adulte/jour
- Enfant de 31 à 40 kg : 3 cp adulte/jour
- Adulte > 40 kg : 4 cp adulte/jour
- Contre-indications : Ce médicament ne doit pas être utilisé en traitement préventif en cas d'insuffisance rénale grave.
Méfloquine (Lariam®)
La méfloquine est un antipaludique efficace, mais son utilisation est parfois limitée en raison de ses effets secondaires potentiels, notamment neurologiques et psychiatriques.
Lire aussi: Grossesse et CAF : Le guide
- Posologie : 3 prises à 8 heures d’intervalle.3 cp en une prise, puis 2 cp en une prise, puis 1 cp
Médicaments de Seconde Ligne
Quinine
La quinine est un antipaludique de référence, particulièrement utile dans les cas de paludisme grave et chez les femmes enceintes.
- Posologie : 24mg/kg/jour en 3 prises quotidienne pendant 7 jours.
- Poids de 9 à 11 kg : 1/2 cp (125mg) 3x/jour
- Poids de 12 à 19 kg : 1 cp (125mg) 3x/jour
- Poids de 20 à 27 kg : 1 cp 1/2 (125mg) 3x/jour
- Poids de 28 à 35 kg : 2 cp (125mg) 3x/jour
- Poids de 36 à 43 kg : 2 cp 1/2 (125mg) 3x/jour
- Poids de 44 à 50 kg : 3 cp (125mg) 3x/jour
- Poids de 51 à 59 kg : 3 cp 1/2 (125mg) 3x/jour
- Poids de 60 à 74 kg : 2 cp (250mg) 3x/jour
- Poids ³ 75 kg : 3 cp (250mg) 3x/jour
- Administration Intraveineuse : En cas de vomissements ou de paludisme sévère, la quinine peut être administrée par voie intraveineuse. La posologie est de 24mg/kg/jour en 3 perfusions de 4 heures dans du G5%. Le traitement d’un paludisme sévère de l’adulte doit être commencé par une dose de charge en quinine de 16mg/kg sur 4 heures. La dose d’entretien sera commencée 4 heures après la fin de la dose de charge. La durée totale du traitement doit être de 7 jours, le relais per os pouvant être envisagé dés la 72e heure si la voie digestive est fonctionnelle. Après un traitement complet par quinine, il est inutile de reprendre une éventuelle chimioprophylaxie antérieure.
Halofantrine (Halfan®)
L'halofantrine est un autre antipaludique, mais son utilisation est limitée en raison du risque d'effets secondaires cardiaques.
- Posologie : Prise à H0 H6 H12. Traitement de consolidation à J7 à demi dose. Trois prises à 6 heures d’intervalle.
- Enfant de 10 à 12 kg : 1 cuil. mes.
- Enfant de 13 à 18 kg : 1 1/2 cuil. mes.
- Enfants de 19 à 25 kg : 2 cuil. mes.
- Enfant de 26 à 31 kg : 2 1/2 cuil. mes. ou 1cp
- Enfant de 32 à 40 kg : 3 cuil. mes. ou 1 1/2 cp
- Adulte > 40 kg : 2 cp
Considerations Spécifiques et Ajustements de Posologie
La posologie des antipaludiques chez l'enfant doit être adaptée en fonction du poids corporel. Il est crucial de consulter les recommandations spécifiques pour chaque médicament et de suivre les conseils d'un professionnel de santé.
Atovaquone/Proguanil Teva
La posologie pour la prophylaxie et le traitement de l’accès palustre simple à P. falciparum chez l’enfant est déterminée sur la base du poids corporel. La sécurité et l'efficacité des comprimés pédiatriques d’ATOVAQUONE/PROGUANIL TEVA dans la prophylaxie du paludisme chez les enfants pesant moins de 11 kg n'ont pas été établies. Le dosage 250 mg/100 mg est plus adapté que le dosage 62,5 mg/25 mg pour une administration chez des sujets pesant au moins 11 kg. Il est recommandé de consulter le RCP des comprimés dosés à 250 mg/100 mg pour la posologie recommandée dans cette catégorie de poids. On ne dispose d’aucune étude chez l’enfant atteint d’insuffisance hépatique. Toutefois, une étude de pharmacocinétique chez l’adulte indique qu'aucun ajustement posologique n'est nécessaire chez les patients atteints d’insuffisance hépatique légère à modérée. On ne dispose d’aucune étude chez l’enfant atteint d’insuffisance rénale. Toutefois, des études de pharmacocinétique chez l’adulte indiquent qu'aucun ajustement posologique n'est nécessaire chez les patients atteints d’insuffisance rénale légère à modérée. Si la prise de repas n’est pas possible, le patient doit néanmoins prendre les comprimés pédiatriques d’ATOVAQUONE/PROGUANIL TEVA mais la biodisponibilité de l'atovaquone sera réduite. En cas de vomissement dans l'heure suivant l’administration, une nouvelle dose doit être administrée. Les comprimés pédiatriques d’ATOVAQUONE/PROGUANIL TEVA doivent de préférence être avalés entiers. Si l’on rencontre des difficultés pour administrer le médicament à un jeune enfant, les comprimés peuvent être écrasés et mélangés avec un repas ou une boisson lactée juste avant administration.
ATOVAQUONE/PROGUANIL TEVA est contre-indiqué dans la prophylaxie du paludisme à P.
Lire aussi: Soigner l'Herpès Labial
Les personnes qui prennent les comprimés pédiatriques d’ATOVAQUONE/PROGUANIL TEVA que ce soit en traitement prophylactique ou curatif du paludisme doivent prendre une nouvelle dose en cas de vomissement dans l'heure suivant l'administration. En cas de diarrhées, la prise normale doit être poursuivie. L'absorption de l'atovaquone peut être réduite chez les patients atteints de diarrhées ou de vomissements, mais les diarrhées ou vomissements n'ont pas été associés à une réduction de l'efficacité au cours des études cliniques évaluant l'association atovaquone/proguanil dans la prophylaxie du paludisme. Chez les patients souffrant d'un accès palustre et présentant des diarrhées ou des vomissements, il est préférable d'envisager un autre traitement antipaludéen. Des réactions allergiques sévères (y compris des réactions anaphylactiques) ont parfois été rapportées chez les patients utilisant l'association atovaquone/proguanil. L'association atovaquone/proguanil s'est montré inactive sur les formes hypnozoïtes du Plasmodium vivax, le traitement du paludisme à Plasmodium vivax avec atovaquone/proguanil en monothérapie a, en effet, occasionné de fréquentes rechutes. L'administration concomitante d’ATOVAQUONE/PROGUANIL TEVA et d'éfavirenz ou d'inhibiteurs de protéase boostés doit être évitée autant que possible (voir rubrique 4.5). L'administration concomitante de métoclopramide n'est pas recommandée. Ce médicament contient moins de 1 mmol (23 mg) de sodium par comprimé, c.-à-d.
L'administration concomitante de métoclopramide a été associée à une diminution significative (environ 50 %) des concentrations plasmatiques d'atovaquone (voir rubrique 4.4). Lors d'une administration concomitante avec de l'éfavirenz ou des inhibiteurs de protéase boostés, une diminution des concentrations d'atovaquone allant jusqu'à 75 % a été observée. Le proguanil peut potentialiser l'effet de la warfarine et d'autres anticoagulants coumariniques pouvant conduire à un risque hémorragique accru. Le mécanisme responsable de cette interaction médicamenteuse potentielle n'est pas connu. La prudence est recommandée lors de l'instauration ou de l'arrêt d'une prophylaxie du paludisme ou d'un traitement antipaludéen par l'association atovaquone/proguanil chez des patients traités au long cours par des anticoagulants oraux. L'administration concomitante d'atovaquone, à la dose de 45 mg/kg/jour en traitement prophylactique de la pneumonie à pneumocystis carinii chez l'enfant (n = 9) souffrant d'une leucémie lymphoblastique aiguë, a augmenté les concentrations plasmatiques (aire sous la courbe) d'étoposide et de son métabolite étoposide catéchol, respectivement d'une valeur médiane de 8,6 % (p = 0,055) et de 28,4 % (p = 0,031) (par rapport respectivement à l'administration concomitante d'étoposide et de sulfaméthoxazole-triméthopr. L'administration concomitante d'atovaquone et d'indinavir a provoqué une diminution de la Cmin d'indinavir (23 % de diminution ; IC à 90 % 8-35 %). La prudence s'impose lors de la prescription d'atovaquone et d'indinavir en raison d'une diminution des concentrations minimales de l'indinavir. Le proguanil est principalement métabolisé par le cytochrome CYP2C19. Toutefois, les interactions pharmacocinétiques potentielles avec d'autres substrats, inhibiteurs (par ex., le moclobémide, la fluvoxamine) ou inducteurs (par ex.
Les études animales n'ont montré aucun signe de tératogénicité de l'association. Les composants individuels n'ont pas montré d'effets sur la parturition ou le développement pré- et post-natal. Le proguanil, l'un des composants d’ATOVAQUONE/PROGUANIL TEVA, agit par inhibition de la dihydrofolate réductase du parasite. Il n'existe aucune donnée clinique montrant que la supplémentation en folate diminue l'efficacité du médicament. Dans une étude chez le rat, les concentrations d'atovaquone dans le lait maternel représentent 30 % des concentrations plasmatiques maternelles.
Des étourdissements ont été rapportés.
357 enfants ou adolescents pesant entre 11 kg et 40 kg ont reçu, au cours d'essais cliniques, l'association atovaquone/proguanil sous forme de comprimés pédiatriques pour évaluer la prophylaxie du paludisme. La plupart d'entre eux étaient résidents de zones endémiques et ont reçu des comprimés pédiatriques d'atovaquone/proguanil pendant environ 12 semaines. Les données sur la sécurité à long terme chez l'enfant sont limitées. Au cours des essais cliniques menés avec atovaquone/proguanil dans le traitement du paludisme, les effets indésirables les plus fréquemment rapportés ont été : douleurs abdominales, céphalées, anorexie, nausées, vomissements, diarrhée et toux. Les effets indésirables rapportés et ayant un lien de causalité suspectée (ou du moins possible) au cours des essais cliniques ainsi que les notifications spontanées après commercialisation sont résumés dans le tableau ci-dessous. 1 Fréquence tirée de la documentation de l'atovaquone. Les patients participant aux études cliniques avec l'atovaquone ont reçu des doses plus élevées, et présentaient souvent des complications liées à une infection au Virus d'Immunodéficience Humaine (VIH) à un stade avancé. La déclaration des effets indésirables suspectés après autorisation du médicament est importante. Elle permet une surveillance continue du rapport bénéfice/risque du médicament.
On ne dispose pas de suffisamment d'expérience pour prédire les conséquences d'un surdosage en atovaquone/proguanil ou pour proposer une prise en charge spécifique. Toutefois, dans les rapports de cas de surdosage en atovaquone, les effets observés correspondaient aux effets indésirables connus du médicament.
Recommandations Importantes
- Surveillance Médicale : Une surveillance médicale étroite est indispensable pendant toute la durée du traitement.
- Hospitalisation : L'hospitalisation est souvent nécessaire, surtout pour les enfants et les cas de paludisme grave.
- Surveillance de la Parasitémie : La surveillance de la parasitémie est souhaitable jusqu'à sa négativation.
- ECG : En cas d'administration de quinine par voie intraveineuse, une surveillance ECG continue est nécessaire.
Chimioprophylaxie
La chimioprophylaxie est un moyen essentiel de prévenir le paludisme chez les voyageurs se rendant dans des zones endémiques. Il est dangereux de partir en zone de transmission intense de paludisme sans prise régulière d’un traitement préventif, en particulier pour les enfants et les femmes enceintes qui ont un risque accru d’accès grave : prise de médicaments systématique à débuter avant le départ, à prendre pendant tout le séjour et au retour, le traitement préventif tient compte des zones visitées, de la durée et du type de voyage réalisé. D’autre part les médicaments font l’objet de contre-indications et doivent être prescrits par un médecin.
Chimioprophylaxie chez les Enfants
En général, la CPAP suit les mêmes règles que pour les adultes, en adaptant les doses au poids de l'enfant et en respectant les contre-indications (cycline). L'association atovaquone-proguanil et la doxycycline, dont l'efficacité est élevée et comparable, sont les médicaments recommandés en 1re intention (Recommandations sanitaires aux voyageurs 2024, tableau 10, page 73). L'association fixe atovaquone/proguanil dispose d'une forme adaptée à l'enfant à partir de 40 kg et est utilisée hors AMM chez les plus jeunes avec une préparation magistrale. La doxycycline est contre-indiquée avant l'âge de 8 ans. La méfloquine est, comme chez l'adulte, peu utilisée (posologie pédiatrique à partir de 15 kg, mais galénique non adaptée), en raison de la fréquence des effets indésirables et de ses contraintes de prise (débutée 10 jours avant le départ et poursuivie 3 semaines après le départ de la zone de transmission du paludisme).
Médicaments de Chimioprophylaxie et Posologies Pédiatriques
Il existe plusieurs options pour la chimioprophylaxie chez les enfants, avec des dosages adaptés en fonction du poids et de l'âge.
Chloroquine
- Posologie :
- poids < 10 kg : 25 mg 1 jour sur 2
- entre 10 et 15,5 kg : 25 mg par jour
- entre 16 et 29,5 kg : 50 mg par jour
- entre 30 et 44,5 kg : 75 mg par jour
- poids > 45 kg : 100 mg par jour
- > veille du séjour + séjour + 4 semaines au retour
Chloroquine + Proguanil
- Posologie :
- Chloroquine : comprimés de 100 mg ou sirop
- poids < 10 kg : 25 mg 1 jour sur 2
- entre 10 et 15,5 kg : 25 mg par jour
- entre 16 et 29,5 kg : 50 mg par jour
- entre 30 et 44,5 kg : 75 mg par jour
- poids > 45 kg : 100 mg par jour
- + Proguanil : comprimés de 100 mg
- poids < 8,5 kg : 1/4 comprimé par jour
- entre 9 et 16,5 kg : 1/2 comprimé par jour
- entre 17 et 33 kg : 1 comprimé par jour
- entre 33,5 et 45 kg : 1 et 1/2 comprimés par jour
- poids > 45 kg : 2 comprimés par jour
- > veille du départ + séjour + 4 semaines au retour
- Chloroquine : comprimés de 100 mg ou sirop
Atovaquone + Proguanil (Malarone pédiatrique®)
- Posologie :
- enfants de 5 à < 7 kg : 1/2 comprimé par jour (hors AMM)
- enfants de 7 à < 11 kg : 3/4 comprimé par jour (hors AMM)
- enfants de 11 et 20 kg : 1 comprimé par jour
- enfants de 21 et 30 kg : 2 comprimés par jour
- enfants de 31 à 40 kg : 3 comprimés par jour
- enfants > 40 kg : 1 comprimé Malarone® adulte par jour
- > veille du départ + séjour + 1 semaine au retour
Méfloquine (Lariam®)
- Posologie :
- enfants de 5 à 10 kg : 5 mg/kg/semaine (hors AMM)
- enfants de 10 à 15 kg : 1/4 comprimé par semaine (hors AMM)
- enfants de 15 à 19 kg : 1/4 comprimé par semaine
- enfants > 19 à 30 kg : 1/2 comprimé par semaine
- enfants > 30 à 45 kg : 3/4 comprimés par semaine
- enfants de plus de 45 kg : 1 comprimé par semaine
- >10 j avant le séjour + séjour + 3 semaines après
Doxycycline
- Posologie :
- Enfants > 8 ans
- si poids < 40 kg : 1 comprimé de 50 mg par jour
- si poids > 40 kg : 1 comprimé de 100 mg par jour
- > veille du départ + séjour + 4 semaines au retour
- Enfants > 8 ans
Mesures Préventives Complémentaires
La chimioprophylaxie ne dispense pas des mesures destinées à empêcher les piqûres de moustiques : port de vêtements longs après le coucher du soleil, répulsifs sur les zones découvertes, insecticides, moustiquaire…
- Protection contre les piqûres de moustiques :
- Porter des vêtements longs et amples
- Utiliser des répulsifs (lotion, gel ou crème) sur toutes les parties du corps dépassant des vêtements
- Dormir sous moustiquaires (au mieux imprégnées) ou dans une chambre climatisée.
Traitement de Réserve
La possession d’un médicament destiné au traitement de réserve en zone d’endémie palustre peut se justifier lors d’un séjour de plus d’une semaine avec déplacement en zone très isolée, mais aussi dans des circonstances qui incitent, après avis d’un médecin référent, à ne plus poursuivre la chimioprophylaxie antipaludique, telles que les voyages fréquents et répétés ou après 6 mois d’une expatriation prolongée.
Il est important de noter qu'un traitement de réserve ne doit pas être envisagé chez l'enfant. Il ne doit jamais être pris au retour en France sans avis médical et sans un examen sanguin préalable.
Paludisme et Grossesse
L'accès palustre étant une cause identifiée de fausse-couche, de mort fœtale in utero et d'accouchement prématuré, la prévention du paludisme est indispensable. Les voyages en zone tropicale sont déconseillés pendant la grossesse, et encore plus dans les zones de multirésistance. Si le voyage ne peut être différé, une CPAP doit être associée à la PPAV, surtout la nuit, en respectant les doses conseillées de répulsifs. Chez la femme enceinte, l'association atovaquone-proguanil est utilisable quel que soit le terme. La doxycycline peut être utilisée pendant le 1er trimestre, mais est contre-indiquée à partir du 2e trimestre de grossesse en raison du risque de coloration des dents de lait. La méfloquine peut être utilisée, en dernière intention, en prenant en compte le risque de survenue de symptômes psychiatriques pouvant apparaître jusqu'à plusieurs mois après l'arrêt du traitement. Chez la femme qui allaite, la prise d'une CPAP est possible, mais elle ne protège pas l'enfant contre le paludisme (il peut lui-même recevoir une CPAP). L'utilisation de la doxycycline est envisageable pour les traitements n'excédant pas une semaine. Pour un traitement prolongé, il est préférable d'utiliser l'association atovaquone-proguanil si l'enfant pèse 5 kg ou plus. S'il pèse moins de 5 kg, l'allaitement doit être interrompu jusqu'à 5 jours après l'arrêt du traitement. La méfloquine peut être utilisée en dernière intention, en tenant compte du risque de survenue de troubles psychiatriques. Concernant les répulsifs, les produits à base de DEET (≤ 30 %) ne sont pas recommandés pour les femmes enceintes, hors zones à risque élevé de maladies à transmission vectorielle. L'IR3535, ainsi que les répulsifs à base d'icaridine et d'huile d'Eucalyptus citriodora, peuvent être utilisés à condition que leur concentration soit inférieure ou égale respectivement à 20 %, 20 % et 10 %.
Conclusion
Le traitement du paludisme en pédiatrie nécessite une approche rigoureuse et individualisée. La connaissance des posologies appropriées, des contre-indications et des mesures préventives est essentielle pour assurer une prise en charge efficace et minimiser les risques pour l'enfant. La consultation d'un professionnel de santé est indispensable pour toute décision concernant la prévention et le traitement du paludisme.
tags: #traitement #paludisme #pediatrie #posologie