Prophylaxie du Paludisme chez le Nourrisson : Les Recommandations Indispensables à Connaître

Le paludisme, également connu sous le nom de malaria, est une maladie infectieuse grave transmise par les piqûres de moustiques femelles du genre Anopheles, actifs principalement entre 23h et 6h. La maladie est causée par des parasites du genre Plasmodium, dont le Plasmodium falciparum est l'espèce la plus dangereuse et la plus répandue, notamment en Afrique tropicale. Le paludisme représente une urgence diagnostique et thérapeutique, surtout chez les nourrissons et les jeunes enfants, en raison du risque élevé de complications sévères.

Gravité du Paludisme et Nécessité de Prophylaxie

Environ 15% des cas de paludisme évoluent vers des formes graves, avec un taux de mortalité significativement plus élevé (2,5%) par rapport à l'ensemble des cas (0,35%). Ces formes graves sont principalement associées aux infections à P. falciparum. Chez l'enfant, le paludisme peut se manifester par des troubles neurologiques (altération de la conscience, prostration, convulsions), une acidose métabolique, une hypoglycémie, une anémie sévère, une insuffisance rénale, un ictère, un œdème pulmonaire, des hémorragies et un état de choc.

Il est crucial de noter que "tout accès palustre à P. falciparum peut évoluer vers une forme grave et entraîner le décès du patient". De plus, "toute fièvre dans les 3 mois suivant le retour d’une zone d’endémie est un paludisme jusqu’à preuve du contraire". Ces affirmations soulignent l'importance d'une prise en charge rapide et adaptée, particulièrement chez les nourrissons.

Diagnostic et Traitement du Paludisme Grave

Le diagnostic du paludisme repose sur des tests rapides immuno-chromatographiques, à confirmer par un examen microscopique parasitologique (goutte épaisse et frottis mince). La RT-PCR, bien que plus sensible, n'est pas utilisée en routine.

Le traitement de première intention du paludisme grave, recommandé par l'OMS et la HAS, est l'artésunate par voie intraveineuse (IV), quel que soit l'âge ou le poids de l'enfant. Si l'artésunate IV n'est pas disponible dans les 2 heures, le traitement doit être initié avec de la quinine IV, relayée dès que possible par l'artésunate IV dans les 24 premières heures. Un relais par antipaludiques oraux est obligatoire pour tout traitement inférieur à 9 doses d'artésunate, et peut être envisagé après l'administration de 3 doses.

Les antipaludiques utilisés pour ce relais sont de préférence des bithérapies comprenant un dérivé de l'artémisinine, telles que les associations artéméther-luméfantrine ou arténimol-pipéraquine. En cas de contre-indication à la luméfantrine ou à la pipéraquine, l'atovaquone-proguanil ou la méfloquine peuvent être utilisés. Chez le nouveau-né, le traitement initial repose sur la quinine IV, les autres spécialités n'étant pas recommandées chez les enfants de moins de 5 kg en raison de troubles digestifs fréquents.

Prophylaxie Antipaludique : Recommandations Générales

La prophylaxie antipaludique (CPAP) vise à réduire le risque d'infection chez les voyageurs et les résidents de zones d'endémie. Cependant, elle n'élimine pas complètement le risque de forme grave. La prescription d'une CPAP doit prendre en compte le risque de paludisme dans la destination, les risques liés aux médicaments et faire l'objet d'une information claire et appropriée du voyageur.

Les séjours en zones d'endémie palustre sont déconseillés durant la grossesse et chez les enfants ne pouvant prendre de CPAP. Chez les jeunes enfants, en cas de risque élevé d'impaludation et en fonction des contre-indications des molécules antipaludiques, certains voyages doivent être déconseillés. Dans tous les cas, une consultation spécialisée est indispensable.

Mesures de Protection Personnelle Antivectorielles (PPAV)

Les mesures de protection personnelle antivectorielles (PPAV) sont essentielles pour prévenir les piqûres de moustiques et réduire le risque de transmission du paludisme. Elles comprennent :

L'utilisation de répulsifs cutanés, en respectant les recommandations d'âge et de concentration. Aucun répulsif cutané n'est recommandé avant l'âge de 2 ans. Après cet âge, on préférera un répulsif à base d'éthylhexanediol (EHD) à 30 %, ou du diéthyltoluamide (DEET) à la concentration maximale de 15 %. Le Haut Conseil de la Santé Publique (HCSP) considère toutefois, sur la base des recommandations américaines, que des produits à base de DEET peuvent être utilisés dès l'âge de 6 mois en l'absence d'antécédent convulsif. Il est important de noter que les quantités à appliquer et le nombre d’applications par jour en fonction de l’âge ainsi que la durée estimée de la protection sont détaillés sur le résumé des caractéristiques du produit.
Le port de vêtements longs et amples, imprégnés d'insecticide si possible, surtout en soirée et la nuit.
L'utilisation de moustiquaires imprégnées d'insecticide (perméthrine) pour protéger les lits et les berceaux, en s'assurant qu'elles sont en bon état et correctement utilisées. La nuit, berceau et lit doivent être protégés par une moustiquaire imprégnée d'insecticide.
L'utilisation de diffuseurs électriques d'insecticide, même dans les pièces climatisées.

Il est crucial de se rappeler que même avec une CPAP adaptée et des PPAV rigoureuses, toute fièvre au retour d'un voyage en zone tropicale doit être considérée comme un accès de paludisme et nécessite une consultation médicale en urgence.

Chimioprophylaxie Antipaludique chez le Nourrisson : Options et Recommandations

Le choix de la CPAP chez le nourrisson dépend de plusieurs facteurs, notamment l'âge, le poids, les antécédents médicaux, la destination et les résistances locales. La CPAP suit les mêmes règles que pour les adultes, en adaptant les doses au poids de l'enfant et en respectant les contre-indications.

Les options de CPAP pour les nourrissons comprennent :

Atovaquone-proguanil (Malarone®): L'association fixe atovaquone/proguanil dispose d'une forme adaptée à l'enfant à partir de 11 kg (comprimés pédiatriques) et est utilisée hors AMM chez les plus jeunes avec une préparation magistrale. La posologie pour la prophylaxie et le traitement de l’accès palustre simple à P. falciparum chez l’enfant est déterminée sur la base du poids corporel. La sécurité et l'efficacité des comprimés pédiatriques d’ATOVAQUONE/PROGUANIL TEVA dans la prophylaxie du paludisme chez les enfants pesant moins de 11 kg n'ont pas été établies. Le dosage 250 mg/100 mg est plus adapté que le dosage 62,5 mg/25 mg pour une administration chez des sujets pesant au moins 11 kg. Il est recommandé de consulter le RCP des comprimés dosés à 250 mg/100 mg pour la posologie recommandée dans cette catégorie de poids. Les comprimés pédiatriques d’ATOVAQUONE/PROGUANIL TEVA doivent de préférence être avalés entiers. Si l’on rencontre des difficultés pour administrer le médicament à un jeune enfant, les comprimés peuvent être écrasés et mélangés avec un repas ou une boisson lactée juste avant administration. En cas de vomissement dans l'heure suivant l’administration, une nouvelle dose doit être administrée.
Méfloquine (Lariam®): La méfloquine est peu utilisée chez l'enfant en raison de la fréquence des effets indésirables et de ses contraintes de prise (débutée 10 jours avant le départ et poursuivie 3 semaines après le départ de la zone de transmission du paludisme). La méfloquine n’existe que sous forme de comprimés quadrisécables et n’est pas recommandée en dessous de 15 Kg (3 ans). Après bilan diagnostique en urgence, la prise en charge d’un paludisme à P.
Doxycycline: La doxycycline est contre-indiquée avant l'âge de 8 ans.

Il est crucial de consulter un médecin pour déterminer la CPAP la plus appropriée pour chaque enfant, en tenant compte des facteurs individuels et des recommandations actualisées.

ATOVAQUONE/PROGUANIL TEVA : Informations Complémentaires

ATOVAQUONE/PROGUANIL TEVA est un médicament antipaludique qui associe l'atovaquone et le chlorhydrate de proguanil. Ces deux composants interfèrent à deux niveaux de la biosynthèse des pyrimidines, nécessaires à la réplication de l'acide nucléique du parasite. L'atovaquone inhibe le transport mitochondrial d'électrons, tandis que le proguanil inhibe la dihydrofolate réductase.

Il est important de noter les points suivants concernant l'utilisation d'ATOVAQUONE/PROGUANIL TEVA chez l'enfant :

En cas de vomissement dans l'heure suivant l'administration, une nouvelle dose doit être administrée. En cas de diarrhées, la prise normale doit être poursuivie. Chez les patients souffrant d'un accès palustre et présentant des diarrhées ou des vomissements, il est préférable d'envisager un autre traitement antipaludéen.
L'administration concomitante d'ATOVAQUONE/PROGUANIL TEVA et d'éfavirenz ou d'inhibiteurs de protéase boostés doit être évitée autant que possible. L'administration concomitante de métoclopramide n'est pas recommandée.
La prudence est recommandée lors de l'instauration ou de l'arrêt d'une prophylaxie du paludisme ou d'un traitement antipaludéen par l'association atovaquone/proguanil chez des patients traités au long cours par des anticoagulants oraux.
Des étourdissements ont été rapportés.
Les effets indésirables les plus fréquemment rapportés sont : douleurs abdominales, céphalées, anorexie, nausées, vomissements, diarrhée et toux.

Paludisme et Grossesse

Le paludisme durant la grossesse est un facteur de risque d'avortement spontané, de mort fœtale in utero, de prématurité et d'hypotrophie fœtale. Le parasite transmis verticalement à l'enfant peut causer un paludisme congénital. Les séjours en zones d'endémie palustre sont déconseillés durant la grossesse. Si le voyage ne peut être différé, une CPAP doit être associée à la PPAV.

Chez la femme enceinte, l'association atovaquone-proguanil est utilisable quel que soit le terme. La doxycycline peut être utilisée pendant le 1er trimestre, mais est contre-indiquée à partir du 2e trimestre de grossesse en raison du risque de coloration des dents de lait. La méfloquine peut être utilisée, en dernière intention, en prenant en compte le risque de survenue de symptômes psychiatriques pouvant apparaître jusqu'à plusieurs mois après l'arrêt du traitement.

Prévention des Accès à P. vivax et P. ovale

Les espèces P. vivax et P. ovale peuvent être responsables d'accès palustres, mais leur intensité est moindre et les formes cliniques graves sont beaucoup moins fréquentes qu'avec P. falciparum. La particularité de P. vivax et P. ovale est leur capacité à former des hypnozoïtes, formes dormantes hépatiques du parasite, responsables de rechutes des mois voire des années après.

En conséquence, pour limiter les accès de reviviscence, une prévention secondaire par primaquine (entre 3 et 14 jours après un premier accès à P. vivax ou P. ovale) est systématique au décours du traitement d'un premier accès palustre à P. vivax et P. ovale.

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