Introduction
La nutrition parentérale (NP) pédiatrique est une méthode d'alimentation artificielle cruciale pour les nouveau-nés, en particulier les prématurés, et les enfants qui ne peuvent pas être alimentés adéquatement par voie orale ou entérale. Un apport nutritionnel insuffisant, des besoins métaboliques accrus dus à une maladie, ou des pertes énergétiques associées à des troubles gastro-intestinaux peuvent entraîner une dénutrition. La dénutrition a des conséquences graves, notamment une diminution des capacités fonctionnelles, une qualité de vie réduite, une morbidité accrue (retard de cicatrisation, infections secondaires) et une mortalité plus élevée. Il est donc essentiel de diagnostiquer, d'évaluer et de déterminer rapidement la stratégie nutritionnelle la plus appropriée pour prévenir ou corriger la dénutrition chez les patients à risque. Pour chaque patient, l'adéquation de l'apport nutritionnel doit être évaluée en fonction des objectifs poursuivis.
Nutrition Entérale vs. Nutrition Parentérale
La nutrition entérale (NE) est une technique d'alimentation artificielle qui consiste à administrer des nutriments directement dans le tube digestif via une sonde nasogastrique (SNG), une sonde naso-jéjunale (SNJ), une gastrostomie (sonde gastrique dans le ventre) ou une jéjunostomie. La NE est privilégiée lorsque le patient n'est plus capable de s'alimenter par voie orale ou de manière suffisante pour couvrir au moins deux tiers de ses besoins nutritionnels.
La nutrition parentérale (NP) est réservée aux cas où la NE échoue, soit en remplacement, soit en complément d'une NE insuffisante, notamment en réanimation. La NP est également indiquée en cas de contre-indications ou de limites à la NE, telles que la malabsorption sévère, l'occlusion aiguë ou chronique, la diarrhée sévère ou l'hémorragie digestive active.
Administration de la Nutrition Entérale
La nutrition entérale peut être exclusive ou partielle et est administrée à l'aide d'une sonde de nutrition, raccordée à une poche contenant une préparation nutritionnelle équilibrée. L'utilisation d'un régulateur de débit est fortement recommandée pour assurer un débit lent et constant. La poche est suspendue à un pied à perfusion ou placée dans un sac à dos spécifique avec une pompe de nutrition entérale pour faciliter les déplacements. Des médicaments (préférentiellement sous forme liquide et en dehors des périodes d'administration de la nutrition) ou une solution d'hydratation peuvent également être administrés via ce dispositif.
Le choix de l'abord digestif dépend de la durée de la nutrition entérale et du risque d'inhalation. L'abord par sonde nasale est couramment utilisé pour les NE de courte (< 1 mois) ou moyenne durée (4-6 semaines). La pose d'une SNG est un acte infirmier réalisé sur prescription médicale. Après un lavage soigneux des mains, la sonde lubrifiée est introduite par l'orifice nasal et poussée jusqu'en région antrale pré-pylorique. Une anesthésie locale peut être proposée pour plus de confort. Un contrôle radiologique est effectué pour vérifier le bon positionnement de la sonde.
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L'administration intraduodénale des nutriments est utilisée en alternative à la voie nasogastrique chez les patients à haut risque d'inhalation. La sonde de gastrostomie percutanée est recommandée pour une assistance nutritionnelle entérale prolongée au-delà de 1 mois. La jéjunostomie est indiquée si la nutrition entérale est impossible, à haut risque d'inhalation ou mal tolérée.
Administration de la Nutrition Parentérale
L'alimentation parentérale, lorsqu'elle est indiquée et correctement prescrite, permet d'optimiser la qualité des soins des patients en évitant ou en limitant l'apparition d'une dénutrition. Elle est administrée soit par voie veineuse périphérique pour une assistance nutritionnelle avec des besoins énergétiques modérés et une durée maximale de dix jours, soit par voie centrale. La voie veineuse centrale (VVC) est privilégiée et indispensable pour une assistance nutritionnelle avec des besoins énergétiques élevés ou d'une durée supérieure à dix jours.
Risques et Complications de la Nutrition Parentérale
Le coût de la nutrition parentérale est supérieur à celui de la nutrition entérale, et des pratiques d'asepsie rigoureuses sont essentielles pour minimiser les risques de complications. Les complications de la nutrition parentérale peuvent être classées en deux catégories : techniques et métaboliques.
Les complications techniques peuvent être mécaniques (secondaires aux cathéters, pompes, lignes, connecteurs) et/ou infectieuses (secondaires au risque septique lié à la présence du cathéter veineux).
Les complications métaboliques sont liées aux apports intraveineux (hyponatrémie, hyperkaliémies), osseuses ou métaboliques. Les complications métaboliques liées à l'apport nutritionnel (glucidique, lipidique, azoté et hydroélectrolytiques) peuvent entraîner des complications hépatobiliaires (stéatoses, cholestases) pouvant évoluer vers la cirrhose ou la fibrose hépatique, notamment en nutrition parentérale de longue durée. Les complications infectieuses constituent la première complication liée à la nutrition parentérale à domicile (NPAD).
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Gestion des Risques en Nutrition Parentérale Pédiatrique
Une enquête exhaustive menée en 2015 dans 58 établissements de santé franciliens a permis de dresser un état des lieux des pratiques de prescription, de préparation, de dispensation et d'administration des préparations de nutrition parentérale pédiatrique en réanimation néonatale, en néonatologie et en pédiatrie.
Dans le cadre d'un appel à projet régional lancé fin 2016, 8 établissements de santé ont été accompagnés pendant 18 mois dans l'organisation et la maîtrise de leur processus des préparations de nutrition parentérale pédiatrique. Un outil d'analyse des risques a été développé, permettant de qualifier les risques et de générer des actions d'amélioration sous forme de plan d'actions. Ce document référence les ressources dédiées à la gestion des risques en nutrition parentérale pédiatrique et s'adresse à l'ensemble des acteurs concernés par la mise en place, l'analyse et la gestion des risques du processus.
L’objectif est de disposer d’exigences partagées dans le cadre de l’évolution des systèmes d’information dédiés à la nutrition parentérale.
Nutrition Entérale à Domicile (NEAD)
La Nutrition Entérale à Domicile (NEAD) est préconisée pour des patients dénutris ou à risque de dénutrition ne pouvant pas couvrir leurs besoins nutritionnels par des apports alimentaires oraux et ayant un tube digestif fonctionnel. De nombreuses pathologies peuvent nécessiter la mise en place d’une NEAD, par exemple une pathologie neurologique entraînant des troubles de la déglutition, une cachexie liée à un cancer ou encore une maladie pulmonaire obstructive chronique. La stratégie de choix du dispositif d’accès au tube digestif est ensuite présentée : tube nasal pour des NEAD inférieures à 6 semaines, ou, entre autres, gastrostomie ou jéjunostomie percutanées endoscopiques pour des NEAD de plus longues durées. Le guide décrit également la procédure de démarrage de la NEAD, l’ensemble des manipulations à suivre avec le matériel, ainsi que la procédure d’administration de médicaments. Les auteurs détaillent ensuite les types de formules recommandés en fonction des situations médicales : formules standards, formules avec fibres pour les patients souffrant de diarrhées ou de constipation, formules spécifiques pour les patients diabétiques. L’ESPEN insiste également sur l’importance de la procédure de surveillance du patient qui permet de prévenir et gérer les complications et qui mènera à la fin de la NEAD lorsque ce dernier aura atteint le poids cible et que ses apports oraux seront en adéquation avec ses besoins nutritionnels.
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