Introduction
Jusqu'à récemment, en France et dans d'autres pays à ressources élevées, l'allaitement au sein était contre-indiqué pour les mères vivant avec le VIH. Cependant, grâce aux avancées des traitements antirétroviraux (ARV), cette perspective a évolué. Cet article explore les nouvelles recommandations concernant l'allaitement maternel pour les femmes vivant avec le VIH (FVVIH), en mettant l'accent sur les conditions de sécurité, le suivi médical nécessaire et les implications pour les professionnels de santé et les familles.
Contexte et Évolution des Recommandations
Pendant longtemps, l'alimentation au lait artificiel était la première recommandation pour l'alimentation infantile dans le contexte du VIH. En 2011, la British HIV Association (BHIVA) a mis à jour sa position, indiquant que si une mère séropositive avec une charge virale indétectable souhaite allaiter, elle doit être soutenue pour le faire, bien que l’alimentation au lait artificiel reste la première recommandation. En France, la Haute Autorité de Santé (HAS) a également souligné que 6 mois n'équivalent pas à un sevrage obligatoire.
La grande nouveauté des recommandations est l'ouverture à l'allaitement maternel. Cette évolution est le fruit d'un long travail de concertation entre experts du monde médical et associatif, et a été influencée par la mise en évidence du très faible risque de transmission induit par l'allaitement en cas de suppression virale prolongée. Les recommandations françaises se rapprochent désormais de celles en vigueur dans d'autres pays à revenus élevés.
Conditions pour un Allaitement Maternel Sécurisé
L'allaitement maternel par les mères positives pour le VIH n'a jamais été aussi sûr qu'il l’est maintenant. Toutefois, il est crucial de respecter certaines conditions pour minimiser le risque de transmission du VIH au bébé.
- Charge virale indétectable: La condition primordiale est que la mère ait une charge virale indétectable (< 50 copies/mL) pendant au moins six mois avant l'accouchement et mensuellement pendant toute la période d'allaitement. Il est parfaitement démontré que la bonne prise d'un traitement antirétroviral au long cours permet de maintenir une charge virale indétectable et ainsi d'obtenir une espérance de vie normale.
- Traitement ARV maternel: La mère doit suivre un traitement antirétroviral (ARV) efficace. Le choix de traitement ARV est individualisé en tenant compte des spécificités de la grossesse. Si la femme est déjà traitée, il ne faut jamais interrompre le traitement.
- Prophylaxie chez le nourrisson: Les experts recommandent de poursuivre un traitement préventif chez le nourrisson jusqu'au sevrage. Cette prophylaxie constitue une deuxième ligne de prévention en cas de complication infectieuse de l'allaitement ou de relâchement dans la prise du traitement par la mère. En Europe, on ne donne plus d’office de traitement préventif par sirop d’AZT (monothérapie) au bébé le premier mois (prophylaxie post exposition).
- Suivi médical rapproché: Un suivi médical rapproché est essentiel pour la mère et l'enfant, incluant des tests réguliers de la charge virale de la mère et des tests de dépistage du VIH chez le nourrisson.
Risques et Bénéfices de l'Allaitement Maternel
Si la charge virale est parfaitement indétectable sous traitement, il existe un risque faible de transmettre le VIH à son bébé pendant l’allaitement. Les études montrent 3 transmissions du VIH pour 1000 bébés (0,3%) allaités à 6 mois du vie avec des mamans ayant une charge virale indétectable sous traitement. Bien que ce risque soit faible, il est donc médicalement déconseillé d’allaiter son bébé en Europe, car l’alternative de nourrir son bébé par du lait artificiel est sûr.
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Il est important de noter que le risque de transmission par l’allaitement maternel est élevé en l’absence de contrôle virologique chez la mère.
Certaines personnes pensent qu’allaiter est meilleur pour la santé de l’enfant, mais les études faites en Europe montrent que le développement des enfants nourris avec du lait en poudre est le même que ceux qui sont allaités.
Mise en Œuvre des Recommandations : Décision Médicale Partagée et Accompagnement
Les nouvelles recommandations instaurent de faire reposer le choix de l’allaitement sur une décision médicale partagée. Cette notion suppose d’organiser entre l’équipe soignante et la personne concernée un temps d’échange d’informations, de partage et de délibération.
L'équipe soignante doit informer la patiente et recueillir sa non-opposition. Vous serez invitée par votre équipe médicale à vous demander pourquoi vous souhaitez allaiter. En Belgique, le coût du lait en poudre peut être remboursé pour des raisons médicales, comme dans le cas de la prévention de la transmission du VIH.
Concernant la « capacité de l’équipe de réaliser l’accompagnement de la mère », qui conditionne l’allaitement, cela pose la question de l’application égalitaire des recommandations en fonction des territoires, des établissements et de situations individuelles. Le TRT-5 CHV défend l’accompagnement de toutes les PVVIH.
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Durée Recommandée de l'Allaitement
Il est recommandé de limiter la durée de l’allaitement au sein et de ne pas dépasser 6 mois. Si la mère choisit de prolonger l’allaitement maternel, le suivi doit être prolongé et la poursuite de la prophylaxie chez le nourrisson doit être discutée. À noter que la HAS écrit bien que 6 mois n'égalent pas sevrage obligatoire.
Suivi et Recherche
L’évaluation de la sécurité de l’allaitement au sein en contexte de VIH est prévue dans un observatoire national (LACTAVIH). L’observatoire LactaVIH vise à offrir une vision exhaustive et simplifiée du suivi des allaitements chez les femmes vivant avec le VIH en France.
Les experts insistent sur l'importance de poursuivre la recherche et le suivi, en particulier concernant les risques de toxicité des antirétroviraux pour l'enfant exposé et la sécurité de l'allaitement.
Grossesse et VIH : Préparation et Prévention
Le premier volet des recommandations est de préparer les grossesses (consultations préconceptionnelles). Pour les femmes qui n'ont pas de séropositivité connue, le dépistage doit être prescrit à la première visite prénatale, et s'il n'a pas été réalisé, un rattrapage jusqu'au dernier moment, à savoir autour de l'accouchement.
Chez toute femme séronégative qui est exposée au VIH du fait de prises de risque chez elle ou chez un partenaire, il faut proposer une PrEP (prophylaxie préexposition), par une prise quotidienne de tenofovir/emtricitabine.
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Le risque de transmission du VIH est nul si la charge virale est indétectable dès avant la grossesse et durant toute la durée de la grossesse jusqu’à l’accouchement. Il y a un risque intermédiaire de transmission du VIH si la charge virale est détectable à un moment de la grossesse, mais qu’elle devient indétectable avant et pendant l’accouchement. Il y a un risque élevé de transmission du VIH si la charge virale est détectable avant la naissance ou pendant l’accouchement.
Traitement Antirétroviral et Allaitement
L’allaitement au sein ne modifie pas le choix des ARV chez la mère. La diffusion des ARV dans le lait maternel est variable. Aucun des antirétroviraux actuellement disponibles n'est strictement contre-indiqué, mais plusieurs sont déconseillés, soit faute de données de tolérance périnatale, soit en raison d'un risque d'inefficacité du fait d'une baisse de leurs concentrations plasmatiques pendant la grossesse. Actuellement, le traitement recommandé de première intention est une trithérapie à base d'antiintégrase, dolutégravir ou raltégravir, une alternative étant l'utilisation d'un inhibiteur non-nucléosidique, la rilpivirine.
Situations Spécifiques
En cas de mastite ou d’abcès, traiter la complication, tirer le lait et le jeter jusqu’à guérison. En cas de VIH-2, la prophylaxie chez le nouveau-né n’est pas systématique.
Suivi du Nouveau-né
PCR ARN VIH dans les 3 premiers jours de vie, à l’âge de 4 à 6 semaines, puis à l’âge de 3 mois. Pour affirmer l’absence d’infection à VIH chez le nouveau-né non allaité, il faut 2 PCR ARN VIH négatives après arrêt de la prophylaxie. Afin de monitorer la toxicité liée à l’exposition des nourrissons aux traitements ARV, un suivi pédiatrique clinique et biologique est recommandé jusqu’à 18-24 mois.
Ressources et Soutien
Plusieurs organisations offrent un soutien aux femmes vivant avec le VIH et souhaitant allaiter :
- La Leche League France: Aide, par un soutien de mère à mère, toutes les femmes souhaitant allaiter.
- Comité des familles: Organise des colloques sur VIH et allaitement.
- Observatoire Lactavih: Recueil exhaustif des cas d’allaitement au sein pratiqué par les mères vivant avec le VIH.
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