La mortalité périnatale, un indicateur clé de la santé d'une population, suscite une attention particulière en France, notamment en raison des inégalités sociales et géographiques observées. Cet article vise à explorer la définition de la mortalité périnatale selon l'INSEE, à analyser les causes potentielles de ces disparités, et à examiner les facteurs de risque associés, en s'appuyant sur des données et des études récentes.
Définition de la mortalité périnatale selon l'INSEE
L'Institut National de la Statistique et des Études Économiques (INSEE) joue un rôle central dans la collecte et l'analyse des données démographiques en France. Les données de l’état civil sur les naissances et les décès permettent de calculer les taux de mortalité infantile (rapport entre le nombre d’enfants nés vivants et décédés à moins d’un an et l’ensemble des enfants nés vivants), de mortalité néonatale (rapport entre le nombre d’enfants nés vivants et décédés à moins de 28 jours et l’ensemble des enfants nés vivants) et de mortinatalité (rapport entre le nombre d’enfants nés sans vie et l’ensemble de ceux nés vivants et sans vie) dans le département, et de les comparer aux autres départements de la région au cours du temps.
Avant 2001, les enfants nés sans vie devaient avoir atteint le terme de 28 semaines d’aménorrhée (SA) pour être déclarés mort-nés. Depuis novembre 2001, la déclaration d’enfant sans vie s’applique après un terme de 22 SA ou à un poids d’au moins 500 grammes, selon les recommandations de l’Organisation mondiale de la santé (OMS). Toutefois, depuis 2008, suite aux changements législatifs relatifs à l’enregistrement des enfants mort-nés, les parents peuvent ou non déclarer leur enfant mort-né, quel que soit le terme (à partir de 15 SA), mais ce dernier n’est pas mentionné dans le bulletin d’enfant sans vie. Les indicateurs de la mortinatalité ne sont ainsi plus exploitables par cette source d’information.
Une autre limite des données de l’Insee sur les mort-nés est l’impossibilité de distinguer les interruptions médicales de grossesse (IMG) et les décès spontanés. Or, ces issues de grossesse sont très différentes d’un point de vue de santé publique.
Indicateurs clés de la mortalité périnatale
Plusieurs indicateurs permettent de mesurer la mortalité périnatale :
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- Taux de mortalité infantile : Rapport entre le nombre d'enfants décédés avant l'âge d'un an et le nombre total de naissances vivantes. Ce taux est un indicateur global de la santé infantile et de l'accès aux soins.
- Taux de mortalité néonatale : Rapport entre le nombre d'enfants décédés avant l'âge de 28 jours et le nombre total de naissances vivantes. Ce taux reflète la qualité des soins prénatals et néonatals.
- Taux de mortinatalité : Rapport entre le nombre d'enfants nés sans vie et le nombre total de naissances (vivantes et sans vie). Ce taux est influencé par les conditions de grossesse et d'accouchement.
Inégalités sociales et géographiques de la mortalité périnatale en France
En France, les inégalités sociales et géographiques de mortalité autour de la naissance et au cours de la première année de vie sont marquées. Le département de Seine-Saint-Denis, qui présente des taux de mortalité périnatale et infantile de 30 à 50% plus élevés que la moyenne française depuis la fin des années 1990, en est un exemple marquant.
Le cas de la Seine-Saint-Denis
Le département de Seine-Saint-Denis est un exemple frappant des disparités en matière de mortalité périnatale. En 2012, la mortalité infantile s’y élevait à 4,8 pour 1 000 naissances vivantes contre 3,2 sur l’ensemble de la France métropolitaine. Une baisse significative de la mortalité périnatale en Seine-Saint-Denis, avec un taux devenu inférieur à celui de la France métropolitaine, avait été observée dans les années 1990 après une recherche-action menée de 1989 à 1992 par le service de Protection maternelle et infantile (PMI) du département et réalisée devant le constat d’une situation périnatale très défavorable.
Au cours des dix dernières années (2004 à 2013), le taux de mortalité infantile était en moyenne de 5,1 pour 1 000 naissances vivantes versus 3,5 pour 1 000 dans les autres départements d’IdF, soit un risque relatif (RR) de 1,4 (intervalle de confiance à 95%, IC95%: [1,3-1,4]) et le taux de mortalité néonatale atteignait 3,5 pour 1 000 versus 2,5 pour 1 000 (RR=1,4 ; IC95%: [1,3-1,5]). Depuis 2000, ces RR ont fluctué entre 1,2 et 1,6 selon l’année. Parmi les décès infantiles, 69% ont eu lieu au cours du premier mois.
Les comparaisons de mortinatalité avec les données du Rheop sur la période 2005-2011 font ressortir des différences marquées : le taux de mortinatalité spontanée a été 2 fois plus élevé en Seine-Saint-Denis que dans les trois départements couverts par le Rheop : 8,3 pour 1 000 naissances totales contre 4,0 pour 1 000 (RR=2,1 ; IC95%: [1,9-2,3]). Le risque de mortinatalité spontanée était particulièrement élevé en Seine-Saint-Denis pour les termes les plus précoces (22-23 SA : RR=2,8 ; IC95%: [2,4-3,4], 24-27 SA : RR=2,3 ; IC95%: [1,9-2,7]). Bien que les mères très jeunes ou âgées, qui présentent des risques élevés, soient plus nombreuses en Seine-Saint-Denis, l’âge maternel n’explique pas l’excès de mortinatalité, car les différences persistent après ajustement sur ces facteurs.
Disparités socio-économiques
L’analyse des données des ENP 2003 et 2010 indique que les femmes de Seine-Saint-Denis présentaient des caractéristiques socioéconomiques plus défavorables que les femmes domiciliées dans les autres départements d’IdF : 10,3% d’entre elles n’avaient pas été scolarisées ou n’avaient pas dépassé le niveau des études primaires versus 4,1% dans les autres départements, et seules 37,4% versus 58,4% avaient un niveau d’études supérieur au baccalauréat (p<0,001) ; 25,8% étaient sans profession versus 14,3% (p<0,001). Elles étaient également plus souvent dépourvues de couverture sociale en début de grossesse (4,3% versus 2,2%, p<0,001) et moins nombreuses à avoir un logement personnel (85,1% versus 90,3%, p<0,001).
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Facteurs de risque associés
Plusieurs facteurs de risque contribuent aux inégalités de mortalité périnatale :
- Conditions socio-économiques défavorables : La précarité, le manque d'éducation et l'absence de couverture sociale sont associés à un risque accru de mortalité périnatale.
- Suivi prénatal insuffisant : Un suivi de grossesse tardif ou un nombre insuffisant de consultations prénatales augmentent les risques.
- Pathologies maternelles : L'hypertension et le diabète maternels sont des facteurs de risque importants de mortinatalité.
- Nationalité étrangère : Les femmes étrangères peuvent rencontrer des difficultés d'accès aux soins et de suivi de grossesse.
Causes de la mortalité périnatale
Les causes de la mortalité périnatale sont multifactorielles et peuvent être classées en plusieurs catégories :
Causes néonatales
L’analyse des causes de décès néonatals réalisée à partir des données du certificat de décès néonatal enregistré par le CépiDc-Inserm a permis de décrire les caractéristiques et les causes des décès néonatals des enfants domiciliés en Seine-Saint-Denis et de comparer ces données à celles de l’IdF (hors Seine-Saint-Denis). La distribution des caractéristiques des enfants (âge en jours au décès, âge gestationnel à la naissance, poids) était la même en Seine-Saint-Denis que dans les autres départements de la région. Par exemple, 34,9% des décès néonatals ont eu lieu à J0 versus 34,6% dans les autres départements franciliens (p=0,9). Les décès à terme représentaient 31,5% des décès en Seine-Saint-Denis, comme dans les autres départements. Cette étude n’a pas mis en évidence de causes de mortalité néonatale spécifiques à la Seine-Saint-Denis.
Les décès dus aux anomalies congénitales y représentaient 23,6% des décès versus 22,1% dans les autres départements franciliens, et les affections d’origine périnatale 60,6% versus 65,6% (p=0,34).
Causes fœtales
Les décès en lien avec les pathologies hypertensives et le diabète étaient beaucoup plus fréquents en Seine-Saint-Denis, où 12,1% des naissances d’enfants mort-nés sont survenues dans un contexte d’hypertension maternelle versus 5,1% dans les départements couverts par le Rheop (p<0,001). Ceci représente des taux de mortinatalité dans ce contexte de respectivement 1,0 et 0,2 pour 1 000 (p<0,001). Un diabète maternel était observé dans 4,7% des décès versus 3,3% (différence non significative, p=0,121).
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Autres causes
- Prématurité : La prématurité est une cause majeure de mortalité néonatale, en particulier dans les pays à hauts revenus.
- Malformations congénitales : Les malformations congénitales représentent une part importante des décès infantiles.
- Complications de l'accouchement : Les complications obstétricales peuvent entraîner des décès maternels et néonatals.
Amélioration du suivi prénatal
Le taux global de suivi prénatal insuffisant (déclaration de grossesse au 2e ou au 3e trimestre et/ou nombre d’échographies <3 et/ou nombre de consultations insuffisant par rapport au terme à l’accouchement) était de 18% en Seine-Saint-Denis contre 12% en IdF (p<0,001). Les facteurs associés à un suivi insuffisant étaient l’âge maternel <20 ans, un faible niveau scolaire, la nationalité étrangère, l’absence de vie en couple et l’absence de couverture sociale en début de grossesse.
Parmi les femmes de nationalité étrangère, plus nombreuses en Seine-Saint-Denis que dans les autres départements de la région (40,2% versus 22,7%, p<0,001), le taux de suivi prénatal insuffisant était de 25% en Seine-Saint-Denis, comme dans les autres départements. En revanche, parmi les femmes de nationalité française, ce pourcentage était 2 fois plus élevé en Seine-Saint-Denis que dans le reste de l’IdF (13,6% versus 7,4% ; p<0,001).
Adéquation de la maternité
L’analyse de l’adéquation de la maternité à la classe de prématurité avant 36 SA à partir des données du PMSI a montré que le taux d’adéquation était plutôt meilleur en Seine-Saint-Denis qu’ailleurs en IdF. En 2010 et en 2011, 90,4% et 90% respectivement des enfants nés vivants avant 36 SA, domiciliés en Seine-Saint-Denis, sont nés dans un établissement adéquat contre 86,1% et 87,7% pour l’ensemble de la région.
Organisation des soins
Enfin, le processus de consensus Delphi mené auprès de professionnels du département a permis de faire émerger des hypothèses sur le rôle de l’organisation des soins dans le département. Ainsi, en plus des facteurs liés aux conditions de vie et à la santé de la population des femmes enceintes, les experts ont souligné l’importance de facteurs liés aux soins ; parmi ceux considérés comme étant « très importants » pour la mortalité périnatale, 4 concernaient des problèmes d’offre de soins insuffisante ou de surcharge de travail (saturation des consultations de PMI, manque de temps à consacrer aux patients, soignants débordés, trop peu de recours aux interprètes) et 4 portaient sur la coordination des soins (délai pour les prises de rendez-vous, trop d’intervenants, pas de dossier de soins partagé, problèmes d’organisation ville-hôpital).
Initiatives et perspectives d'avenir
Face à ces constats, plusieurs initiatives sont mises en place pour réduire la mortalité périnatale et les inégalités qui y sont associées :
- Projets de recherche-action : Le projet RéMI (Réduire la mortalité infantile et périnatale), initié par l’Agence régionale de santé d’Île-de-France (ARS-IdF).
- Amélioration de l'accès aux soins : Renforcer l'accès aux soins prénatals pour les femmes enceintes, en particulier celles en situation de précarité ou d'origine étrangère.
- Coordination des acteurs de santé : Améliorer la coordination entre les professionnels de santé, les services sociaux et les associations pour assurer un suivi global des femmes enceintes.
- Création de registres de naissance : La création de registres de naissance permettrait d’analyser précisément les causes des décès néonataux et d’adapter les politiques publiques.
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