Introduction
L'hyperplasie congénitale des surrénales (HCS) est une maladie endocrinienne héréditaire qui affecte les glandes surrénales dès la naissance. Ces glandes, situées au-dessus des reins, sont responsables de la production d'hormones essentielles comme le cortisol et l'aldostérone. L'HCS est caractérisée par un déficit d’une ou des enzymes de la stéroïdogenèse, ce qui entraîne une production hormonale anormale. Cet article vise à fournir une vue d'ensemble complète de l'HCS chez le nourrisson, en abordant ses causes, ses symptômes, son diagnostic et ses traitements.
Qu'est-ce que l'Hyperplasie Congénitale des Surrénales (HCS) ?
Le terme « Hyperplasie Congénitale des Surrénales » (HCS) désigne un groupe de maladies autosomiques récessives, caractérisées par des défauts enzymatiques de la biosynthèse du cortisol. L’hyperplasie congénitale des surrénales (HCS) est une maladie génétique héréditaire. Le terme « congénital » signifie que la maladie est présente dès la naissance. Le terme « hyperplasie » signifie « développement excessif ». L’hyperplasie congénitale des surrénales est donc un développement excessif des glandes surrénales dès la naissance. L'HCS est due à un déficit des enzymes de la stéroïdogenèse, processus chargé d'assurer la production de certaines hormones et de réguler différentes fonctions de l'organisme telles que la croissance et le développement des organes sexuels. Ce dérèglement entraîne la production excessive de certaines hormones et le déficit d'autres.
Le point commun de toutes ces affections est la diminution de la production de cortisol, qui entraîne une augmentation de la sécrétion d’ACTH hypophysaire et une hyperplasie des surrénales. Le cortisol protège l’organisme contre les agressions et sert à maintenir un taux normal de sucre dans le sang. L’aldostérone sert à contrôler la quantité de sel (sodium) et d’eau dans l’organisme.
En France, le dépistage de l’hyperplasie congénitale des surrénales est proposé à tous les nouveau-nés depuis 1995. Ce sont plus de 24 millions qui ont été dépistés depuis cette date. Plus de 1 000 d’entre eux ont été pris en charge grâce à cela.
Causes de l'HCS
L'HCS est une maladie endocrinienne héréditaire causée par le déficit d’une ou des enzymes de la stéroïdogenèse. C'est une maladie héréditaire : les deux parents n'ont qu'un seul gène malade mais si l'enfant hérite des deux gènes malades, il développera la maladie. En fonction des mutations, l'enfant aura une forme classique ou non classique. Dans une forme classique, deux mutations sévères sont observées : chacun des deux parents est porteur d'une mutation qui n'a aucune activité enzymatique. Mais les plus fréquentes sont les mutations dites non sévères qui se manifestent par de l'acné ou des poils tôt chez les petites filles ou les petits garçons.
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Dans 90 à 95 % des cas, l'HCS est due à une mutation du gène CYP21A2 situé sur le chromosome 6p21.3, codant pour une enzyme contrôlant la production de cortisol et d'aldostérone. Le gène responsable est situé sur le chromosome 8. Le gène responsable est situé sur le chromosome 1. C’est la forme la plus rare. Le gène responsable est situé sur le chromosome 10.
Types d'HCS
Il existe plusieurs formes d'hyperplasie congénitale des surrénales qui sont fonction du degré de sévérité de la maladie. La plus fréquente des HCS, par déficit en 21-hydroxylase (95% des HCS), est caractérisée par un déficit en cortisol et un excès d’androgènes, accompagnés ou non d’un déficit en aldostérone.
Formes classiques (sévères) : Elles se présentent souvent avec un syndrome de perte de sel (deux tiers des cas) dû à un déficit en aldostérone. Dans les autres cas, il s’agit de formes classiques virilisantes pures. Les formes classiques (sévères) sont systématiquement dépistées dès la naissance, au troisième jour de vie, via un prélèvement de quelques gouttes de sang.
Formes non classiques (modérées ou tardives) : Ces formes ne sont pas identifiées par le dépistage néonatal systématique. Pour une forme tardive (non classique) : ces formes ne sont pas identifiées par le dépistage néonatal systématique.
La forme la plus fréquente d'hyperplasie congénitale des surrénales (HCS) est l'HCS classique, due à un déficit en 21-hydroxylase, qui peut être virilisante, avec perte de sel, ou non classique (N).
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Symptômes de l'HCS chez le Nourrisson
À la naissance, les enfants ne présentent pas toujours des signes cliniques. En l’absence de traitement, cette maladie peut avoir pour conséquence une perte d’eau et de sel via le rein, entrainant une déshydratation chez le nouveau-né pouvant se compliquer de malaises.
La forme classique concerne 1 enfant sur 10 000 et touche les deux sexes de façon identique. Dans sa forme classique, l'hyperplasie congénitale des surrénales se traduit par une anomalie des organes génitaux chez la petite fille mais aucun signe chez le garçon, c'est pourquoi il existe le dépistage systématique à la naissance. Après quelques jours de vie, elle peut se manifester par une déshydratation très sévère et une hypoglycémie profonde. Les formes non classiques peuvent rester longtemps asymptomatiques puis se manifester plus tard dans l'enfance ou l'adolescence par une pilosité précoce, compte tenu des hormones présentes dans le corps.
Chez les filles : A la naissance, les filles présentent des niveaux variables de virilisation des organes génitaux externes et une hypertrophie du clitoris et une fusion labiale de degrés variables. L'utérus est normal, mais le vagin est anormalement développé. L'apparence des organes génitaux des nourrissons 46,XX est parfois indiscernable de celle des organes génitaux masculins dépourvus de gonades. Une virilisation des organes génitaux externes est observée chez la petite fille, avec notamment une hypertrophie du clitoris qui est plus développé que la normale. Les grandes lèvres peuvent également ressembler à des bourses qui cachent l'entrée du vagin.
Chez les garçons : Chez le petit garçon, en revanche, les organes génitaux sont normaux. Les organes génitaux externes des garçons sont normaux.
Autres symptômes : Dans les formes d'HCS avec perte de sel, les symptômes observés au cours des premières semaines de vie sont une déshydratation, une hypoglycémie et une hypotension pouvant engager le pronostic vital. Une pubarche prématurée peut s'observer chez les enfants, ainsi qu'une accélération de la vitesse de croissance, de la maturation squelettique et une puberté précoce, entraînant une diminution de leur taille définitive. En l’absence de dépistage et de traitement, les premiers signes peuvent arriver quelques jours ou quelques semaines après la naissance. Ces signes, comme la déshydratation, sont dangereux pour l’enfant.
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L'hyperplasie congénitale des surrénales peut entraîner une déshydratation sévère chez le nourrisson pouvant conduire au décès, une hypoglycémie profonde et une anomalie des organes génitaux chez la fille.
Diagnostic de l'HCS
En France, l’ hyperplasie congénitale des surrénales par déficit en 21-hydroxylase dans la forme classique fait l’objet d’un dépistage systématique à la naissance depuis 1996 par un prélèvement sanguin au talon au 3ème jour de vie. Le dépistage se fait en mesurant le taux de 17 hydroxyprogestérone (17-OHP) dans le sang. Le dépistage du nourrisson par détermination du taux de 17-hydroxy-progestérone (17-OHP) permet d'identifier ceux atteints de formes classiques. Il est effectué à 3-5 jours de vie sous forme d'un prélèvement sur papier buvard à la maternité.
Après le dépistage, certains examens sont nécessaires pour confirmer la présence de la maladie. Chez les petites filles, le diagnostic peut être suspecté en cas d’anomalies des organes génitaux externes.
Le CHU de Lyon précise que le diagnostic de l’hyperplasie congénitale des surrénales passe par un examen clinique, un bilan sanguin, voire un génotypage.
Les signes cliniques : on observe une anomalie des organes génitaux externes chez les personnes de sexe féminin, une pilosité abondante et précoce chez le garçon comme chez la fille, une accélération de la croissance osseuse, une déshydratation, des nausées, des vomissements, l’absence de prise de poids chez le nouveau-né, de la fatigue.
Les analyses sanguines : le médecin prescrit un dosage sérique de la 17-hydroxyprogestérone, la mesure du taux de cortisol, de DHEA, de testostérone et d’androstènedione. Ces mesures sont effectuées avant et une heure après l’administration d’ACTH (hormone adrénocorticotrope qui stimule la glande corticosurrénale) : c’est ce que l’on appelle le test de stimulation à l’ACTH.
Génotypage : ce test peut être pratiqué pendant la grossesse pour un diagnostic prénatal. Il s’agit de dépister un éventuel déficit en 21-hydroxylase en analysant les gènes CYP21. Le test de dépistage est généralement effectué si des antécédents familiaux ont été observés, et si la grossesse est par conséquent à risque. Le diagnostic peut également être confirmé par un test génétique visant à identifier les patients porteurs d'une mutation génétique liée à l'HCS.
Traitement de l'HCS chez le Nourrisson
Il n'existe pas de traitement curatif mais un traitement hormonal de substitution qui permet de compenser les hormones manquantes (cortisol et aldostérone) et de diminuer la production des hormones fabriquées en excès (androgènes)", informe l'experte. Il se compose d'hydrocortisone et de fludrocortisone et est administré sous forme de comprimés. Ce traitement doit être pris à vie, dans les formes classiques. Le traitement hormonal substitutif à vie est nécessaire pour traiter l'insuffisance surrénale et diminuer les taux élevés d'androgènes, afin de permettre une croissance et une puberté normales chez les enfants. L'hydrocortisone régule les cycles menstruels et favorise la fertilité chez les femmes adultes. L'hydrocortisone est généralement administrée aux enfants comme traitement par substitution des glucocorticoïdes (la posologie est surveillée et doit être augmentée en période de stress ou de maladie intercurrente) et l'acétate de 9 alpha-fludrocortisone pour la substitution des minéralocorticoïdes.
Le traitement des formes non classiques comporte rarement un traitement par hydrocortisone et l’éducation des patients et des parents à la maladie chronique. Ce traitement est quotidien et doit être correctement dosé afin d’éviter les complications à court terme (insuffisance surrénalienne aiguë pour les formes sévères) et à long terme (réduction de la taille finale, excès pondéral, hyperandrogénie, trouble de la fertilité).
Les traitements de l’hyperplasie congénitale des surrénales sont personnalisés. Chez le nourrisson, la crise surrénalienne doit être prise en charge de toute urgence. Elle constitue en effet un risque pour la survie du bébé, en raison de l’hypotension et du choc qu’elle peut provoquer. Les traitements en urgence pour le nourrisson sont donc l’administration en perfusion continue de doses de stress d’hydrocortisone, à raison de 100 mg/m2/jour, précise le Manuel MSD. Au cours de la croissance, et chez l’adulte, les traitements d’entretien de l’hyperplasie congénitale des surrénales passent par la prescription de corticostéroïdes et de minéralocorticoïdes de substitution, à un dosage régulièrement ajusté à la croissance, au poids, à la maturation osseuse, à la tension artérielle et aux effets d’hyperandrogénie. Ce traitement doit être pris tout au long de la vie.
Chirurgie : Chez les petites filles, les anomalies des organes génitaux externes pourront être corrigées chirurgicalement dès que le traitement sera équilibré, généralement au cours de la première année. Une opération chirurgicale peut être proposée pour corriger les anomalies génitales présentes chez la petite fille. Elle vise essentiellement à réduire la taille du clitoris et à reconstituer un orifice vaginal qui serait obstrué. La chirurgie reconstructrice génitale chez les femmes atteintes n'est plus considérée comme une procédure d'urgence et le moment le plus opportun reste à déterminer.
Education thérapeutique : l'éducation des parents et de l’enfant à la maladie chronique, aux risques d’insuffisance surrénalienne, aux signes de décompensation, au traitement (prise quotidienne) et aux modalités d’adaptation des doses d’hydrocortisone (doublement des doses d’hydrocortisone notamment en cas de fièvre, d’infections, de troubles digestifs tels que les diarrhées et les vomissements répétés, intervention chirurgicale, d’extraction dentaire, de vaccination, d’accident avec traumatisme important).
Comment prévenir l’insuffisance surrénale aiguë ?
Le cortisol étant une hormone nous permettant de lutter contre le stress, normalement nous doublons ou triplons notre sécrétion de cortisol en cas de stress. Il faut donc doubler ou tripler la dose d'hydrocortisone en cas de stress c'est-à-dire en cas de fièvre, de maladie intercurrente, de troubles digestifs (diarrhée, vomissements) et ce, dès l'apparition des symptômes. En cas de malaise : il s'agit souvent d'un malaise lié à une hypoglycémie (taux bas de glucose dans le sang) ; si l'enfant est conscient il faut donner du sucre (1 morceau pour 10 kg de poids) et donner de l'hydrocortisone à double dose. S'il existe des troubles de la conscience, il faut injecter de l'hydrocortisone par voie intramusculaire et appeler le Samu. En cas d'intervention chirurgicale, le traitement doit être signalé aux anesthésistes et chirurgiens et la dose d'hydrocortisone fortement augmentée.
Suivi médical
L'enfant est suivi en consultation en centre hospitalier tous les 3 à 6 mois. L'enfant atteint d'une insuffisance surrénale peut suivre une scolarité comme un autre : ses capacités intellectuelles ne diffèrent pas de celles des autres. Il a une alimentation normale et peut manger à la cantine. Une fatigue importante est souvent le premier signe d'une dose insuffisante d'hydrocortisone. Il faut que les enseignants informent les parents d'une fatigabilité anormale notée à l'école qui les amènera à consulter le médecin. L'enfant peut avoir un malaise dû à une hypoglycémie (un taux bas de sucre dans le sang). Si l'enfant est conscient il faut donner du sucre (1 morceau pour 10 kg de poids) et donner de l'hydrocortisone à double dose. o Si l'enfant mange à la cantine une prise médicamenteuse d'hydrocortisone est le plus souvent nécessaire à midi. Grâce au traitement hormonal qui substitue les déficits, l'enfant peut mener une vie identique à celle des autres enfants de son âge.
Autres considérations
Un soutien psychologique est souvent nécessaire.
Chez les femmes, elle peut être altérée par le mauvais équilibre du traitement avec absence d’ovulation. Chez les hommes, la principale difficulté peut provenir de la présence de reliquats surrénaliens intra testiculaires pouvant être liée à un traitement mal suivi ou insuffisant.
La dexaméthasone peut être prescrite aux femmes enceintes à risque de donner naissance à des enfants porteurs de la mutation (en cas de foetus féminin), afin de prévenir la virilisation des filles. C’est un traitement par la dexamethasone qui est discuté. Son objectif est de prévenir la virilisation des organes génitaux externes des petites filles en freinant la production excessive d’androgènes.
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