La luxation congénitale de la hanche (LCH) est une affection qui touche les enfants dès la naissance. Il s'agit d'une anomalie de l'articulation de la hanche, caractérisée par un défaut d'emboîtement entre la tête du fémur et la cavité du bassin (cotyle). Dans une hanche normale, la tête du fémur est bien en place dans le cotyle dès la naissance. En l'absence de traitement, la luxation peut entraîner une boiterie lors de la marche et, plus tard, une arthrose précoce de la hanche.
Qu'est-ce qu'une luxation congénitale de la hanche ?
La hanche est une articulation qui relie le fémur (l'os de la cuisse) au bassin. Dans des conditions normales, la tête sphérique arrondie du fémur s'emboîte dans le creux du bassin, appelé le cotyle. Pour que l'articulation de la hanche soit stable, le cotyle doit recouvrir toute la tête du fémur.
On parle de luxation de la hanche lorsque la tête du fémur est complètement sortie de la cavité cotyloïdienne. C'est pourquoi il est préférable de parler de "maladie luxante de hanche", un terme qui englobe toutes les anomalies, de la plus minime à la luxation véritable. Elle est dite congénitale car, dans la plupart des cas, l'enfant naît avec cette malformation. En France, on dénombre environ 6 à 20 cas pour 1 000 naissances. Les filles sont plus touchées que les garçons.
Causes de la luxation congénitale de la hanche
Il existe des facteurs génétiques (familiaux et géographiques) et mécaniques à l'origine d'une luxation de la hanche. Certaines familles sont plus susceptibles que d'autres de présenter ce problème. Certaines régions de France et du monde présentent un taux de maladies luxantes de hanche supérieur à la moyenne. Les facteurs génétiques se manifestent par une hyperlaxité ligamentaire et par un mauvais développement du cotyle.
Les facteurs mécaniques posturaux peuvent s'expliquer par un manque d'espace dans le ventre de la mère pendant la grossesse. N'ayant pas la place de bouger, le fœtus positionne mal ses jambes et les postures qu'il est obligé de prendre (en recroquevillant trop ses jambes sur son torse par exemple) favorisent la luxation. C'est aussi la raison pour laquelle les gros bébés et les jumeaux sont plus souvent touchés. Par ailleurs, à la naissance, une présentation du bébé par le siège (et non par la tête) peut également constituer un facteur de risque. Enfin, le fait que ce soit une première grossesse ou que le fœtus souffre de torticolis ou de position anormale du pied, augmente encore la probabilité posturale d'une luxation congénitale de la hanche.
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Plusieurs facteurs de risque liés à la grossesse et à l'accouchement peuvent expliquer la luxation congénitale des hanches. On a longtemps considéré que certaines origines régionales (Bretagne, Auvergne, Creuse…) prédisposaient à cette malformation, cette notion est aujourd'hui abandonnée. La survenue de la luxation serait favorisée par des contraintes mécaniques en fin de grossesse (un accouchement par le siège ou la présence de jumeaux) qui sont des "facteurs de risque" ; une origine génétique est également évoquée (antécédent familial de luxation congénitale de la hanche). S'il est vrai que les filles sont davantage concernées que les garçons par la luxation congénitale de la hanche (2 à 3 fois plus), le sexe féminin n'est toutefois pas retenu aujourd'hui comme un "facteur de risque".
Symptômes de la luxation congénitale de la hanche
La détection de la luxation congénitale de la hanche se fait généralement peu après la naissance. Aujourd'hui, tous les bébés nés à l'hôpital bénéficient d'un ou plusieurs examens cliniques dans les heures ou jours qui suivent la naissance. Ces examens peuvent permettre de repérer soit une limitation d'écartement de cuisse (abduction), soit un le « ressaut », cette sorte de claquement perçu par le médecin lorsqu'il effectue les manœuvres d'Ortolani et ou de Barlow, prouvant l'existence d'une instabilité de la hanche et donc d'une luxation congénitale.
Plus rarement, les symptômes de la luxation congénitale de hanche ne sont découverts que quand l'enfant commence à marcher. Dans ce cas, la malformation est révélée par une boiterie lorsque la maladie ne touche qu'un seul côté. Le retard à l'acquisition de la marche n'est aucunement un signe de luxation de hanche. La présence de plis supplémentaires sur la peau à l'avant ou à l'arrière de la cuisse, sur l'une des jambes, peut également être un signe. En cas de doute, une consultation médicale est nécessaire.
Diagnostic de la luxation congénitale de la hanche
Le dépistage clinique de la luxation congénitale de la hanche (LCH) fait partie de l'examen obligatoire du nouveau-né. Les pédiatres qui examinent un nouveau-né ou un nourrisson recherchent de façon systématique la présence d'une hanche luxable. Pour ce faire, ils utilisent un certain nombre de manœuvres permettant de mettre en évidence des signes de luxation ou un craquement doux : par exemple, la manoeuvre de provocation de la luxation (appelée manoeuvre de Barlow) et de réduction d'une hanche luxée (manoeuvre d'Ortolani).
En dépit de sa difficulté, l'examen clinique reste le meilleur moyen de dépister une luxation congénitale de hanche. Si l'examen est douteux, ou s'il est normal mais que l'enfant présente des facteurs de risque (antécédents familiaux, gros bébé, jumeaux, naissance en siège), une échographie des hanches à l'âge d'un mois (réalisée par un radiologue pédiatre) permettra de vérifier qu'il y a ou non une LCH. Cet examen permet de confirmer le diagnostic de hanche luxable, sans irradier le nourrisson. Une radiographie des hanches peut être réalisée à partir de 4 mois (ou au-delà).
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Traitements de la luxation congénitale de la hanche
Le but du traitement est de remettre la tête du fémur dans le cotyle et de la maintenir en place de façon définitive. Plus le diagnostic est effectué tôt, meilleures sont les chances de guérison et plus simple sera la méthode. Dès que le diagnostic est posé et confirmé, l'objectif est de replacer la tête du fémur dans le cotyle, et de faire en sorte qu'elle y reste définitivement.
Le traitement initial est généralement orthopédique et réalisé à la maison. Il vise à stabiliser une hanche en place ou à réduire la hanche luxée. Ces traitements exigent différents dispositifs de mise en abduction des hanches.
Traitements orthopédiques
- Le lange câlin: Il s'agit d'un lange en coton, avec une épaisse couche de tissu placée entre les cuisses et 2 rabats qui viennent recouvrir ce coussin. Cette technique s'adresse aux imperfections échographiques de hanche associées à une anomalie de l'examen clinique (limitation d'abduction, hanche(s) luxable(s)).
- Le lange câlin à deux personnes: Le principe est le même que pour le lange câlin, mais cette technique s'adresse aux hanches luxées réductibles, donc particulièrement instables. Une personne tient les hanches en position de réduction, pendant qu'une seconde personne nettoie les fesses du bébé, remet en place la couche et le lange. Cette technique qui s'appelle également langeage à 4 mains nécessite une hospitalisation de quelques jours jusqu'à stabilisation de la hanche, contrôlée par échographie. Le nombre de changement de couche est limité à deux par jour.
- Le harnais de Pavlik: C'est un dispositif constitué de sangles qui maintiennent les genoux et les hanches en flexion, un peu comme un harnais de sécurité. Le but de ce système est toujours de positionner les cuisses de façon écartée, c'est-à-dire en abduction. Le coussin d'abduction se présente en haut comme une salopette et entre les jambes est positionné un coussin semi rigide qui maintient les jambes écartées, position dans laquelle la tête du fémur est à priori en bonne position. Ce coussin est porté en permanence, nuit et jour, ôté uniquement pour les changes et le bain. L'autre traitement, le harnais de Pavlick, est un système de sangle qui lui aussi permet de maintenir les jambes écartées. C'est le poids des genoux qui fait le travail. Si la limitation est importante le harnais ne sera pas efficace et il faudra envisager un traitement en hospitalisation par de la traction.
- Le plâtre dorso-pelvi-bi-pédieux: Certaines hanches peuvent être remises en place manuellement chez des bébé trop grands pour bénéficier des premiers traitements orthopédiques.
- La technique de Somerville-Petit (traction): Quand le diagnostic est tardif, ou que les tentatives de réduction ont échoué, il est encore possible de recourir à la mise sous traction (technique de Somerville-Petit). C'est une technique par traction qui permet de positionner correctement et progressivement la tête du fémur dans le cotyle. Elle se réalise à l'hôpital. Cette traction se fait à l'aide de bandes collées sur les cuisses et les jambes renforcées par des bandes. Elles sont accrochées à des cordelettes reliées à des poids, par l'intermédiaire de poulies. La façon de faire dépend du poids de votre enfant. S'il est nourrisson avec un petit poids, la traction se fait « au zénith » c'est à dire les jambes en l'air. S'il est plus grand avec un poids supérieur, la traction se fait « dans le plan du lit » c'est à dire avec les jambes allongées. La technique comporte plusieurs phases: traction avec augmentation progressive des poids (elle permet d'abaisser la tête du fémur), traction avec abduction progressive (les jambes seront écartées un peu plus tous les jours), traction et dérotation (les jambes seront tournées en rotation interne par de nouveaux poids afin de bien finir de positionner la tête du fémur dans le cotyle). Des radios de contrôle seront faites régulièrement pendant l'hospitalisation pour surveiller l'évolution de la hanche de votre enfant. Une fois la tête fémorale parfaitement en place, la hanche sera immobilisée afin de la stabiliser. L'immobilisation se fait par un grand plâtre que l'on appelle plâtre pelvi bipédieux. Pour bien immobiliser la hanche, il est positionné autour du ventre et descend jusqu'aux pieds. Afin de maintenir l'écartement de hanche nécessaire, ce plâtre prendra impérativement les deux membres inférieurs. Il est toujours réalisé au bloc sous anesthésie générale. Il sera maintenu en place 6 à 8 semaines et renouvelé 1 à 2 fois (suivant la stabilité de la hanche évaluée par le chirurgien). Cela fait un total de 2 à 3 plâtres de 6 à 8 semaines chacun.
Il faut avoir conscience que plus le traitement orthopédique est lourd, plus il y a un risque de perturber la circulation sanguine des hanches (malades ou saines) et de provoquer une ostéochondrite iatrogène, véritable effet secondaire du traitement.
Traitement chirurgical
Les techniques chirurgicales sont envisagées quand les méthodes orthopédiques n'ont pas permis de remettre la tête du fémur à sa place, quand l'enfant est trop âgé pour que le traitement orthopédique soit tenté ou lorsque les composants osseux de la hanche ne se développent pas de façon satisfaisante. Ces opérations peuvent viser à remettre en place la tête du fémur (réduction chirurgicale), à corriger des défauts osseux empêchant le développement harmonieux de la hanche (ostéotomie du bassin, ostéotomie du fémur).
Importance d'un diagnostic et d'un traitement précoces
Non traitée ou mal soignée, la luxation congénitale de la hanche peut être à l'origine de douleurs de hanche, de boiterie puis d'une arthrose précoce de hanche. Lorsqu'on compare la simplicité du traitement précoce avec la complexité du traitement tardif de la luxation de la hanche, l'évolution favorable à l'âge adulte d'un traitement efficace et sans complication avec l'arthrose précoce de la hanche pouvant succéder à un traitement imparfait ou compliqué, on comprend l'importance d'un diagnostic précoce et d'un traitement immédiatement pertinent.
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Un second avis est particulièrement pertinent du fait du caractère essentiel du rôle de la hanche, dès les premiers mois de notre vie. Nos hanches nous permettent de supporter le poids de notre corps quand on se tient debout. Elles nous permettent également de marcher sans boiter. Un second avis est nécessaire pour bien comprendre les procédés utilisés, leurs effets, et accepter pleinement de les mettre en oeuvre. Prendre part aux choix thérapeutiques est capital car, dans bien des cas, le traitement orthopédique se fait à la maison par les parents, et les appareillages proposés peuvent se révéler parfois un peu délicats à manier.
Suivi après le traitement
Les bébés ayant été traités pour une luxation congénitale de la hanche requièrent un suivi en kinésithérapie pédiatrique. Les séances doivent être effectuées aussi précocement que possible, comme l’ensemble du traitement, pour éviter une boiterie à l’âge de la marche. Les exercices et manipulations pratiqués en rééducation visent donc plusieurs objectifs, notamment le renforcement des articulations, et l’augmentation de l’amplitude des mouvements.
Après le retrait du plâtre, il est relayé par des attelles portées en permanence ou par intermittence (siestes et nuits) suivant les recommandations du médecin. Ces attelles sont très importantes pour traiter la dysplasie résiduelle (faire que le cotyle entoure au mieux la tête du fémur). L'enfant reprendra progressivement la marche s'il marchait avant le traitement. Sinon il reprendra le cours normal de son développement et de ses acquisitions. Il sera suivi régulièrement par un médecin orthopédiste en consultation avec de nouvelles radios.
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