La trisomie 21, également connue sous le nom de syndrome de Down, est une anomalie chromosomique congénitale définie par la présence d'un troisième chromosome 21, partiel ou entier. C'est la trisomie la plus fréquente et elle peut être détectée avant la naissance grâce au dépistage prénatal. Cette condition entraîne des conséquences physiologiques et physiques, et elle expose également à un risque accru de certaines pathologies.
Prévalence et Facteurs Influents
La prévalence de la trisomie 21 à la naissance varie considérablement d'un pays à l'autre, oscillant entre 1/400 et 1/3 000 naissances vivantes. Cette variation est fortement influencée par des facteurs non médicaux, notamment les politiques publiques relatives au diagnostic prénatal, les soins offerts aux personnes handicapées et l'opinion publique concernant la maladie et l'avortement. En France, la prévalence est estimée à 1 cas sur 2 000 naissances vivantes.
Caractéristiques Cliniques
Les caractéristiques cliniques de la trisomie 21 incluent une déficience intellectuelle de degré variable (souvent légère), une hypotonie musculaire quasi constante et une laxité articulaire. Ces signes sont associés à des caractéristiques morphologiques, des malformations (présentes dans environ la moitié des cas) et un risque accru de complications médicales tout au long de la vie.
Signes Morphologiques
Les signes morphologiques, tels que les fentes palpébrales ascendantes, l'épicanthus, la nuque plate, le visage rond, le petit nez et le pli palmaire unique bilatéral, peuvent être subtils et ne sont pas pathognomoniques.
Autres Trisomies
Il est important de noter que d'autres trisomies existent, telles que la trisomie 18 (syndrome d'Edward), la trisomie 13 (syndrome de Patau) et la trisomie 22 (létale si complète). Des anomalies chromosomiques des chromosomes sexuels existent également, comme la maladie de Klinefelter (deux chromosomes X et un Y) et la maladie triplo X (trois chromosomes X).
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Causes Génétiques
Dans 95 % des cas, la trisomie 21 est due à un chromosome 21 supplémentaire indépendant (47,+21), résultant d'une non-disjonction accidentelle lors de la méiose. Environ 2 à 3 % des cas sont de type mosaïque, où certaines cellules présentent une trisomie 21 et d'autres non. Les parents d'un enfant atteint de trisomie 21 de la forme la plus courante ont un risque de récurrence légèrement augmenté (1 % jusqu'à l'âge de 40 ans, lié à l'âge maternel ensuite). Cependant, en cas de trisomie 21 causée par une translocation, le risque est élevé uniquement si l'un des parents présente un réarrangement équilibré.
Trisomie 21 Libre vs. Non Libre
La trisomie 21 libre (95 % des cas), homogène ou en mosaïque, résulte d'un incident génétique lors de la formation des ovules ou des spermatozoïdes avant la fécondation. L'un des parents, le plus souvent la mère, transmet alors un chromosome 21 supplémentaire (trisomie libre). La trisomie 21 non libre ou par translocation (5 % des cas) correspond à la situation où le chromosome 21 supplémentaire n'est pas libre, mais lié à un autre chromosome (chromosome 21 transloqué). Dans la moitié des cas, cette translocation est héritée de l'un des parents. La trisomie 21 partielle, beaucoup plus rare, représente le cas où seule une portion de chromosome 21 est en excès.
Diagnostic
Le diagnostic de la trisomie 21 peut être posé pendant la grossesse grâce au dépistage prénatal et confirmé par des tests diagnostiques.
Dépistage Prénatal
En France, toutes les femmes enceintes sont informées de la possibilité de recourir au dépistage de la trisomie 21 fœtale, quel que soit leur âge. Le dépistage combiné du premier trimestre associe l'âge maternel, la mesure de la clarté nucale fœtale à l'échographie et le dosage de marqueurs sériques maternels. En combinant les résultats de ces examens, il est possible de calculer un niveau de risque pour la trisomie 21.
Depuis 2017, un nouveau dépistage prénatal non invasif (DPNI) peut être proposé : le test ADN libre circulant. Il consiste à analyser le caryotype du fœtus en isolant l'ADN fœtal présent dans le sang maternel. Le test ADN libre circulant est actuellement recommandé chez les femmes dont le niveau de risque estimé grâce au dépistage combiné est compris entre 1 sur 1 000 et 1 sur 51. Chez les femmes dont le risque est supérieur à 1 sur 51, l'étude du caryotype après choriocentèse ou amniocentèse reste recommandée en première intention.
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Diagnostic Prénatal
Le diagnostic prénatal peut être confirmé par le caryotype fœtal effectué lors d'une amniocentèse ou d'un prélèvement de villosités choriales. Chez 70 à 75 % des fœtus atteints, une augmentation de la clarté nucale peut être observée à l'échographie du premier trimestre. Au deuxième trimestre, des malformations (essentiellement cardiaques et digestives) sont présentes dans 60 % des cas et peuvent être associées à des signes morphologiques mineurs.
Diagnostic Différentiel
Le diagnostic différentiel vise à écarter le syndrome de Zellweger, la délétion 9qter ou d'autres anomalies chromosomiques.
Prise en Charge
Une prise en charge adaptée et un suivi médical particulier sont nécessaires dès la naissance pour prévenir les risques de complications et offrir la meilleure qualité de vie possible aux enfants porteurs de la trisomie 21. Un projet coordonné et personnalisé, avec une intégration scolaire et sociale en milieu ordinaire, est crucial.
Interventions Précoces
La kinésithérapie, la thérapie psychomotrice et l'orthophonie précoces (y compris les outils de communication alternative non verbale, à savoir la langue des signes et l'échange de pictogrammes visant à stimuler la communication précoce et d'induire des compétences à l'oral) sont essentielles. Une personne atteinte de trisomie 21 doit être impliquée le plus tôt possible dans la prise de décision par le biais de l'autodétermination. Afin d'intégrer au mieux les personnes atteintes de trisomie 21 dans la société (c'est-à-dire, permettre à plus de la moitié d'entre elles de lire et d'écrire, même de manière partielle), il convient de proposer un programme bien adapté, axé sur la rééducation, la scolarisation et les aspects sociaux.
Suivi Médical
Un suivi médical adapté est très important afin de détecter et de traiter au plus tôt les complications médicales. Des recommandations ont été publiées en ce sens.
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Accompagnement Neuropsychologique
Les évaluations neuropsychologiques sont importantes pour identifier les difficultés et les capacités spécifiques de chaque personne atteinte de trisomie 21 et ainsi proposer une remédiation cognitive.
Accompagnement à l'Âge Adulte
À l'âge adulte, un accompagnement, y compris une rééducation, peuvent s'avérer nécessaires.
Rôle des Associations
De nombreuses associations jouent un rôle crucial dans le soutien aux personnes atteintes de trisomie 21 et à leurs familles, en offrant des informations, des ressources et des services. Parmi ces associations, on peut citer l'Association Française pour la Recherche sur la Trisomie 21 (AFRT), la Fondation Jérôme Lejeune, Trisomie France, Trisalide et l'Association de Montréal pour la déficience intellectuelle.
Anomalies Chromosomiques Constitutionnelles
Les anomalies chromosomiques constitutionnelles constituent une cause fréquente d'anomalie du développement embryo-fœtal. Elles sont à l'origine d'environ 50 % des avortements spontanés survenant pendant le premier trimestre de la grossesse.
Types d'Anomalies Chromosomiques
Deux grands types d'anomalies chromosomiques peuvent être diagnostiqués :
- Anomalies de nombre des chromosomes (Aneuploïdies) : Le caryotype normal comporte 23 paires de chromosomes, soit 46 chromosomes. Les aneuploïdies peuvent être homogènes (présentes dans toutes les cellules) ou en mosaïque (présentes dans une proportion variable de cellules). L'origine des anomalies homogènes se situe soit au moment de la méiose, soit lors des premières divisions mitotiques du zygote après la fécondation. Le facteur de risque prédominant des anomalies de disjonction chromosomique méiotique est l'âge maternel élevé. On parle de trisomie en présence d'un chromosome supplémentaire et de monosomie en cas de perte d'un des deux chromosomes d'une paire chromosomique. Les trisomies les plus fréquentes à la naissance sont les trisomies 21, 18 et 13 et la trisomie 8 en mosaïque. Les trisomies des chromosomes sexuels sont très fréquentes et portent aussi bien sur l'X que sur l'Y : 47,XXX , 47,XXY , 47,XYY. Les monosomies autosomiques sont rarement observées à la naissance du fait qu'elles sont probablement non viables avec un arrêt précoce de la grossesse. Concernant les chromosomes sexuels, la monosomie X est fréquente, responsable du syndrome de Turner.
- Anomalies de structure des chromosomes : Elles résultent de la survenue de cassures chromosomiques suivies par un ou plusieurs recollements anormaux. Les trisomies et les monosomies partielles résultent de remaniements de structure. Les anomalies de structure peuvent affecter un chromosome ou plusieurs chromosomes (par exemple, les translocations). Ces anomalies peuvent être équilibrées ou non équilibrées. Les anomalies équilibrées n'entraînent pas de déséquilibre du matériel chromosomique et n'ont habituellement pas d'effet phénotypique, à l'exception de la situation au cours de laquelle la cassure, en interrompant un gène, entraîne une maladie génétique correspondante. Les anomalies équilibrées peuvent entraîner, lors de la méiose, la formation de gamètes déséquilibrés donnant des zygotes anormaux, ce qui se traduira par la survenue d'avortements ou par la naissance d'enfants porteurs d'anomalies congénitales. Les anomalies non équilibrées peuvent survenir de novo (de façon accidentelle) ou être la conséquence d'un remaniement parental équilibré.
Autres Trisomies et Syndromes Associés
Outre la trisomie 21, d'autres anomalies chromosomiques peuvent entraîner des syndromes spécifiques :
- Trisomie 18 (Syndrome d'Edwards) : Caractérisée par un retard de croissance et des malformations viscérales touchant tous les organes, notamment le cœur, les membres, le tube neural, le tube digestif, les reins et la face. Plus de 95 % des fœtus atteints décèdent in utero.
- Trisomie 13 (Syndrome de Patau) : Caractérisée par des malformations cérébrales, une dysmorphie faciale, des anomalies oculaires, des malformations des mains et des malformations viscérales. Plus de 95 % des fœtus atteints décèdent in utero.
- Syndrome de Turner : Affection chromosomique liée à l'absence complète ou partielle d'un chromosome X chez les femmes.
- Syndrome de Klinefelter : Anomalie chromosomique caractérisée par la présence d'au moins un chromosome sexuel X supplémentaire chez les hommes.
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