Les douleurs pelviennes, et plus particulièrement les douleurs ressenties entre les cuisses, peuvent avoir diverses origines. Cet article se propose d'explorer les causes potentielles de ces douleurs, en mettant l'accent sur l'examen clinique du bassin obstétrical et les affections associées.
Douleurs Pelviennes Chroniques : Une Approche Multidisciplinaire
Les douleurs pelvi-périnéales chroniques nécessitent une prise en charge spécifique et multidisciplinaire. Elles peuvent concerner différents spécialistes de la douleur pelvienne, tels que les urologues, médecins vasculaires, radiologues, doppleristes, radiologues interventionnels, gynécologues, gastro-entérologues, neurochirurgiens, médecins de la réhabilitation physique, psychiatres, kinésithérapeutes, ostéopathes, sophrologues et acupuncteurs. Au sein de structures spécialisées, tous ces spécialistes ultraspécialisés sont formés à cette problématique et travaillent en collaboration. Une fois le diagnostic posé, le traitement de la douleur pelvienne chronique se concentrera sur sa cause.
La Pubalgie : Un Syndrome Douloureux Complexe
Les douleurs au pubis sont appelées pubalgies dans le langage médical. Il ne s’agit pas d’une pathologie en soi, mais simplement d’un symptôme qui peut correspondre à différents types de lésions. Pour bien comprendre ce qu’est une pubalgie, il faut d’abord délimiter la région du pubis : celle-ci se situe entre le bas du ventre et les organes génitaux. La majorité des douleurs dans cette zone du corps apparaissent de manière progressive. Au début, elles se manifestent seulement lors de mouvements bien précis, comme un changement d’appui ou un tir au football. En général, les douleurs pubiennes sont liées à la sur sollicitation d’un tendon ou un muscle, elle-même souvent favorisée par un déséquilibre musculaire. Cela explique que les sportifs, en particulier les footballeurs, soient les plus touchés par la pubalgie.
Diagnostic de la Pubalgie
Le diagnostic d’une pubalgie se fait en trois étapes : l’interrogatoire, l’examen clinique, et les examens complémentaires. Un des objectifs de ce diagnostic est d’éliminer les autres causes possibles de la douleur (diagnostic différentiel) pour confirmer qu’il s’agit bien d’une pubalgie, c’est-à-dire d’une douleur d’origine musculaire, tendineuse ou articulaire liée à un surmenage. Si vous consultez pour une pubalgie, votre médecin va d’abord vous interroger sur votre douleur, la manière dont elle se manifeste, et le contexte dans lequel elle est apparue. L’examen clinique est systématique en cas de douleur pubienne. Il comporte une palpation des muscles et des tendons, une évaluation de la posture, la recherche d’une hernie inguinale, ainsi qu’une évaluation de la force et de la souplesse des muscles (testing musculaire). Ce testing est effectué pour les ischio-jambiers, les adducteurs, mais aussi le psoas, le grand droit et les rotateurs de la hanche. L’examen recherche également ce que l’on appelle le signe de Malgaigne, une voussure au niveau de l’aine qui apparaît lorsque le patient cambre le dos. En général, pour une pubalgie, l’examen pratiqué est une radiographie du bassin, de face et debout.
Traitement de la Pubalgie
Pour soulager une pubalgie, le premier élément indispensable est le repos, qui s’étend généralement sur plusieurs mois. La douleur est ensuite diminuée par un traitement médicamenteux ; le plus souvent, les médecins prescrivent des anti-inflammatoires non stéroïdiens. Tant que la douleur est présente, l’exercice physique est déconseillé. La rééducation a donc lieu dans un deuxième temps, une fois que les symptômes ont diminué. Son principal objectif est la correction des déséquilibres musculaires (renforcement des abdominaux pour compenser les adducteurs et les cuisses) mais aussi la correction de la posture. Le kinésithérapeute accompagne aussi les sportifs dans ce que l’on appelle la réadaptation à l’effort : c’est-à-dire une reprise progressive du sport, en commençant par des activités douces qui ne présentent pas de risque pour la zone pubienne (sports dans l’axe comme la natation ou le vélo). La reprise de la discipline pratiquée (football le plus souvent) ne s’effectue que dans un dernier temps, si et seulement si la condition physique du patient le permet.
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Pubalgie chez le Sportif
Le sportif se plaint parfois de douleur chronique se centrant au niveau de la ceinture pelvienne c’est-à-dire dans la région du bas ventre et des racines des cuisses. On parle alors, souvent, de pubalgie. En fait, sous ce terme de pubalgie, se cachent plusieurs diagnostics et beaucoup d’incertitudes. La première description de douleur chronique pubienne chez un sportif a été faite en 1932 par Spinelli. Certains pensent que ce syndrome a pour origine un déséquilibre musculaire entre le haut et le bas c’est-à-dire une faiblesse des muscles abdominaux face à une puissance des muscles adducteurs (cuisse). D’autres pensent qu’il s’agit d’un déséquilibre entre les deux hémicorps, droit et gauche, entrainé par certains gestes sportifs.
Dans cet exemple, les contextes anatomique et biomécanique sont très perturbés. Les adducteurs sont des stabilisateurs du bassin en appui unipodal. Il faut toujours essayer de comprendre le sportif en action. Cette théorie de la latéralité podale (un pied agit, c’est le pied préférentiel, et l’autre contrôle l’ensemble du corps, c’est le pied d’appui) est étayée par l’épidémiologie. Inversement, le syndrome pubalgique est rarissime dans les sports sans latéralité podale, le cyclisme, par exemple. Ce syndrome pubalgique se manifeste essentiellement par des douleurs de la région pubienne. Le rythme des douleurs est marqué par une augmentation après les efforts. Les douleurs peuvent être tolérées, à chaud (pendant le sport), puis devenir très invalidantes, à froid, après l’arrêt de l’effort. Une fois installées, les douleurs peuvent durer quelques heures à quelques jours (malgré le repos sportif). Mais le caractère essentiel est de savoir si les douleurs sont impulsives à la toux ; existe-t-il une augmentation des douleurs en toussant ou en éternuant ? etc. Il est clair aussi que nous sommes face à une pathologie chronique (surmenage ; accumulation de micro traumatismes). Le traitement sera donc long (pas de coup de baguette magique). Il est tout aussi évident qu’il faudra faire une éducation thérapeutique du sportif qui souffre (car les mêmes causes entraînent souvent les mêmes effets). Le travail musculaire fait en plus ou en moins (erreur technique ? Une réduction de l’activité sportive ce qui ne veut pas dire inactivité. Elle est de plus en plus rare, de nos jours, contrairement aux années 80-90 où des footballeurs se faisaient beaucoup opérer. En fait, si le diagnostic est fait tôt et, de ce fait, si une adaptation des charges d’entraînement est rapidement programmée, le traitement médical est toujours un succès.
La Pubalgie : Diagnostic et Imagerie
La douleur se localise au centre du pubis, à l’endroit où s’attachent les muscles grands droits, mais elle peut aussi apparaître au niveau de l’aine. Elle commence souvent de manière progressive avec l’effort, pour ensuite devenir permanente et invalidante. Cette douleur est aggravée par la toux, les efforts abdominaux, ou les exercices de musculation ciblant les abdominaux. Elle peut également irradier vers l’avant de la cuisse, les organes génitaux externes ou le périnée. Il s’agit d’une pathologie douloureuse de l’aine, comparable à une déchirure musculaire, qui peut toucher aussi bien les hommes que les femmes, à tout âge. Un bon échauffement et des étirements avant l’effort sont essentiels pour prévenir ce type de « déchirure ».
Examens Complémentaires
La radiographie standard montre rarement des signes visibles (parfois des calcifications, une condensation osseuse ou des géodes peuvent apparaître et appuyer le diagnostic). L’IRM est l’examen de référence car elle permet de visualiser précisément les lésions des tissus mous.
Prise en Charge Thérapeutique
La prise en charge classique se déroule en quatre phases, adaptées à chaque individu et à la gravité de sa lésion. L’objectif de cette première étape est de soulager la douleur et de calmer l’inflammation, en supprimant tous les facteurs déclenchants. Cette phase consiste à renforcer la sangle abdominale et les extenseurs du rachis (muscles du dos) à travers des exercices isométriques, c’est-à-dire des exercices où les muscles se contractent sans mouvement des articulations. Il est important de ne pas inclure de flexion de hanche afin de ne pas solliciter les adducteurs (muscles de l’intérieur de la cuisse). Une fois la période cruciale passée, on peut se concentrer sur des exercices de stabilisation du bassin, en impliquant la sangle abdominale et les membres inférieurs. La réadaptation à l’effort, spécifique au sport pratiqué, peut commencer avec une reprise progressive du footing, en s’assurant qu’elle se fasse sans douleur. La dernière phase de la rééducation est la reprise du sport, qui marque l’aboutissement des phases précédentes.
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Douleurs Entre les Cuisses et Grossesse
Votre corps subit de nombreux changements pendant la grossesse, et cela s'accompagne souvent de petits désagréments. L'un de ces désagréments est le dysfonctionnement de la symphyse pubienne, un problème qui peut limiter vos mouvements et provoquer des douleurs. Heureusement, il existe des solutions pour soulager ces symptômes, et ces douleurs au pubis disparaissent généralement après votre grossesse.
Dysfonctionnement de la Symphyse Pubienne
La symphyse pubienne est une articulation cartilagineuse reliant les deux moitiés du bassin. Lorsque celle-ci devient trop souple, ce qui peut arriver au cours d'une grossesse, elle provoque des douleurs au pubis. On parle alors de dysfonctionnement de la symphyse pubienne. Normalement, cette articulation est très rigide et bouge peu. Pendant la grossesse, votre corps sécrète une hormone, la relaxine, qui aide à assouplir les muscles et les articulations pour faciliter l'accouchement. Ce relâchement peut rendre la symphyse pubienne plus souple, ce qui peut causer des douleurs au niveau du bassin. Si vous ressentez des douleurs au pubis pendant votre grossesse, il est impératif de consulter votre médecin, car elles peuvent aussi avoir une autre origine. Votre médecin pourra identifier s'il s'agit d'un dysfonctionnement de la symphyse pubienne ou d'un autre problème comme une grossesse extra-utérine, une infection urinaire ou une inflammation du bas-ventre.
Symptômes du Dysfonctionnement de la Symphyse Pubienne
Voici quelques signes pouvant indiquer un dysfonctionnement de la symphyse pubienne :
- Légère gêne ou douleur aiguë, lancinante ou brûlante dans le bas-ventre
- Douleur dans le bas du dos qui se propage vers le ventre, l'aine, la cuisse ou la jambe
- Douleur lors de certains mouvements, par exemple en s'appuyant sur une jambe ou en écartant les jambes
- Douleur pendant les activités quotidiennes : marcher, se retourner dans le lit, monter ou descendre les escaliers, se pencher en avant, se lever d'une chaise
- Sensation ou bruit de claquement, craquement ou grincement dans le bas du bassin
- Douleur pendant les rapports sexuels
- Fatigue inexpliquée.
Les douleurs au niveau de la symphyse pubienne peuvent être légères ou intenses, et elles s'aggravent souvent avec certaines activités :
- Le port de charges lourdes
- Les mouvements impliquant les hanches : marcher, se pencher en avant ou se lever d'une chaise
- Les rapports sexuels
- Le fait de rester assis ou debout pendant de longues périodes.
Traitement du Dysfonctionnement de la Symphyse Pubienne
Si votre professionnel de santé vous diagnostique un dysfonctionnement de la symphyse pubienne, il pourra vous recommander différents traitements pour soulager la douleur. N’oubliez pas que ces douleurs disparaissent souvent après l'accouchement. Votre médecin pourrait vous proposer plusieurs traitements :
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- Prise de médicaments antidouleur
- Utilisation d'anti-inflammatoires non stéroïdiens
- Kinésithérapie : votre thérapeute vous proposera des exercices adaptés pour renforcer le dos et les muscles abdominaux, y compris des exercices de Kegel pour le plancher pelvien
- Utilisation d'un fauteuil roulant, de béquilles ou d'un déambulateur si la douleur est importante au point d'affecter votre mobilité
- Utilisation d'un appareil de neurostimulation électrique transcutanée.
Soulager la Douleur Pelvienne Pendant la Grossesse
Voici quelques remèdes maison qui pourraient vous aider à soulager vos douleurs pelviennes pendant la grossesse. Consultez toujours votre professionnel de santé avant d'essayer de nouveaux traitements :
- Porter une ceinture de soutien
- Se reposer régulièrement
- Appliquer une poche de glace sur la zone douloureuse
- Dormir sur le côté avec un oreiller entre les genoux
- Recevoir des massages adaptés
- Utiliser des oreillers de soutien pendant le repos ou le sommeil
- Faire des exercices de Kegel pour renforcer le plancher pelvien
- Éviter de rester assise ou debout trop longtemps
- Ne pas soulever de charges lourdes
- Apprendre à se pencher et à se déplacer en toute sécurité.
Prévention des Problèmes de Symphyse Pubienne
Bien qu'il soit difficile d'échapper totalement aux douleurs dans le bas-ventre durant la grossesse, des astuces existent :
- Choisissez des chaussures confortables avec un bon maintien
- Essayez de prendre du poids de manière équilibrée pendant votre grossesse, en suivant les conseils de votre médecin
- Gardez le dos droit et faites attention lorsque vous vous déplacez
- Ne forcez pas trop ; soyez à l'écoute de votre corps et reposez-vous dès que vous ressentez une gêne ou une douleur.
Douleurs au Pubis au Cours de la Grossesse : Les Trimestres
Si vous ressentez des douleurs au pubis à un moment quelconque de votre grossesse, consultez impérativement votre professionnel de santé. Voici quelques-unes des raisons pour lesquelles vous pourriez avoir mal au bas-ventre et quelques informations sur ce qui pourrait vous préoccuper :
- Premier trimestre
- Causes: Les hormones telles que la relaxine, qui assouplit les ligaments du bassin, peuvent entraîner des douleurs au bas-ventre en début de grossesse. L'implantation de l'embryon peut également causer de légères crampes.
- Préoccupations: Une douleur intense ou persistante peut indiquer une grossesse extra-utérine ou une fausse couche. Consultez immédiatement un médecin si la douleur est sévère ou qu'elle s'accompagne de saignements.
- Deuxième trimestre
- Causes: Lorsque l'utérus s'agrandit, il peut venir comprimer les ligaments et organes voisins, ce qui peut être à l'origine de douleurs, par exemple au niveau des ligaments ronds. La pression sur le nerf sciatique peut également causer des douleurs dans le bas du dos et le bassin.
- Préoccupations: Une douleur sévère peut signaler une infection urinaire ou un début de travail prématuré. Consultez un professionnel de santé si vous êtes inquiète.
- Troisième trimestre
- Causes: Vous pouvez ressentir une douleur au pubis à la fin de la grossesse, ce qui est un signe de l'approche de l'accouchement. En effet, en se positionnant pour sa naissance, le bébé peut augmenter la pression sur les os du bassin. Les contractions de Braxton Hicks peuvent également provoquer un certain inconfort.
- Préoccupations: Des douleurs constantes ou associées à des contractions peuvent indiquer un travail prématuré ou des problèmes placentaires. Il est crucial de consulter un médecin dans ces cas.
Si quelque chose vous inquiète, consultez votre médecin pour obtenir un diagnostic précis.
Examen Clinique du Bassin Obstétrical : Pelvimétrie et Accouchement
La pelvimétrie tente de mesurer les passages les plus étroits du bassin. Le PRP : promonto rétro pubien, correspond à l'espace disponible entre la symphyse pubienne et la colonne vertébrale. A noter que la somme de ces deux valeurs constitue l'indice de Magnin. Cependant, cet indice ne tient pas compte d'éventuelles spécificités du bassin, par exemple un bassin très large mais peu profond peut conduire à un excellent indice.
Techniques de Mesure
Il existe différentes techniques : radio, scanner ou IRM, par ordre de fiabilité (et de prix…) croissants. Pour une radio-pelvimétrie : la radio du bassin procède par un calcul de type "règle de 3" (on mesure une règle, puis votre bassin, puis on calcule) : il est donc facile de se tromper. Pour les scanners : la mesure est directe, cet inconvénient n'existe donc pas, mais la mère doit être placée de manière parfaitement symétrique sous peine d'erreurs de mesure. D'autre part, la pelvimétrie est en général effectuée avec la mère allongée sur le dos, jambes tendues. On a donc une photo du bassin, dans une position donnée.
Interprétation des Valeurs
L'indice de Magnin parle de "pronostic incertain", "médiocre", "mauvais"… mais jamais d'impossibilité. Cet indice n'a qu'une valeur statistique, et non pas absolue. Il ne faut pas confondre la moyenne et la norme. Dire que la moyenne d'une mesure X chez les femmes est de 10cm, ne veut pas dire qu'une mesure de 9,8cm est "anormale". La moyenne n'est - comme son nom l'indique - qu'une simple valeur moyenne, avec, par définition, des mères au dessus de cette valeur et des mères en dessous de cette valeur, sans que cela n'indique quoi que ce soit d'"anormal" pour elles. La norme se définit plutôt comme un intervalle; par exemple, "95% des femmes ont une mesure X supérieure à 9cm" (et encore, on peut s'interroger sur l'"anormalité" des 5% restantes). Ajoutons enfin qu'il ne semble pas exister de consensus international sur les valeurs "normales" de la pelvimétrie.
Pelvimétrie et Décision Clinique
Il serait tentant d'appliquer une règle simple du type "si la tête du bébé est plus large que les mesures de la mère, alors l'accouchement par voie basse est strictement impossible". Or, certaines femmes ont accouché par voie basse avec un indice de Magnin considéré comme très faible, tandis que pour d'autres, leur bébé ne s'est jamais engagé malgré un Magnin indiquant un bassin large. Les choses ne sont donc pas aussi binaires. L'impact des changements hormonaux, qui détendent les ligaments et augmentent donc la mobilité du bassin n'est, là non plus, pas évalué.
Anatomie du Bassin et Progression du Bébé
Le bassin est un ensemble d'os, mais aussi de ligaments. Les têtes des fémurs (les os des cuisses) pivotent dans le bassin. Le bassin paraît fixe à première vue, mais en réalité il n'en est rien : la symphyse pubienne et la jonction sacro-iliaque sont des articulations : les os bougent autour de leurs ligaments. La tête du bébé n'est pas une simple sphère, mais a une forme bien particulière. Selon la position de la tête du bébé, elle va présenter un plus ou moins grand périmètre. Le plus petit périmètre est celui qui passe par le front et l'arrière de la tête (le sous-occipito-bregmatique) : c'est ce diamètre que vous présentez lorsque vous rentrez le menton pour enfiler un pull. Le bébé va effectuer ce même mouvement de flexion afin d'engager le plus petit diamètre de sa tête dans le bassin de la mère. La tête du bébé peut parfois mal se fléchir, ce qui pourra l'empêcher de s'engager correctement. L'autre dimension intéressante est le bi-pariétal qui correspond à la largeur de la tête du bébé au niveau des oreilles. Lorsque le bébé fléchit bien sa tête, c'est à ce niveau que se trouve la plus grande largeur qui devra franchir le bassin. La tête du bébé n'est pas ronde : la longueur de la tête (du front à l'arrière) est bien plus importante que sa largeur (d'une oreille à l'autre). On peut également mesurer son périmètre crânien, qui correspond au tour de sa tête au niveau le plus large.
Cheminement du Bébé
Le chemin du bébé dans le bassin est inférieur, coudé, et correspond à la descente le long du sacrum. s'enrouler autour de la symphyse pubienne. Il correspond au passage entre la colonne vertébrale et la symphyse pubienne. On voit sur la photographie que ce passage n'est pas sphérique, mais globalement en forme de coeur : la colonne vertébrale "empiète" sur l'ouverture du bassin, c'est ce qu'on appelle le "promontoire". Du fait de cette excroissance, le bébé ne peut franchir ce détroit supérieur qu'en se positionnant en diagonale. L'autre possibilité fréquente est l'OIDP, ce qui signifie que le bébé a son Occiput dans l'os Iliaque droit, côté Postérieur, il a donc le dos vers le côté droit du dos de la mère. On notera que ces deux engagements, l'OIGA et l'OIDP, utilisent la même diagonale du bassin. Ces détroits correspondent à la sortie du bassin. Le bébé doit franchir les épines du bassin, ces dernières représentent le plus petit diamètre du bassin dans le détroit médian. Pour ce faire, il doit effectuer une rotation pour se remettre dans l'axe du bassin : en effet le bassin, à ce niveau, est symétrique, et ne peut être franchi que si bébé a l'occiput vers la symphyse pubienne de la mère, ou vers sa colonne. Le plus souvent , il choisira de placer sa tête avec l'occiput sur la symphyse pubienne (dos vers le haut si la mère est allongée) : il doit donc effectuer une rotation d'un huitième de tour si le bébé était en OIGA, une rotation de 3/8 si le bébé était en OIDP. (N.B. : si un bébé en OIDP choisit d'effectuer la petite rotation d'1/8 de tour, il se retrouve avec l'occiput vers le sacrum de la mère, d'où le terme de "présentation en OS" : occipito-sacré.
Adaptation du Bassin
La contre-nutation est ce qui se produit lorsque vous pivotez les cuisses vers l'extérieur (position de type "grenouille"): les ischions se rapprochent et les ailes du bassin s'écartent. A l'inverse, la nutation s'obtient lorsque vous vous positionnez "les pieds en dedans" : les ischions s'éloignent et les ailes du bassin se rapprochent. La position du bassin (cambré ou décambré) entre aussi en ligne de compte dans ce mouvement du bassin; pour dé-cambrer (rétroversion) le bassin il suffit de plier les cuisses contre votre torse, à l'inverse, tendre les jambes cambrera votre dos (anté-version). Lorsque vous rétroversez le bassin, la symphyse pubienne remonte (vous pouvez sentir ce déplacement), les ischions se rapprochent et les ailes du bassin s'écartent (contre-nutation). C'est l'inverse lorsque vous cambrez le dos. nutation : bassin basculé en arrière, cuisses tournées vers l'intérieur. Le mouvement de contre-nutation a pour effet d'écarter la partie supérieure des os iliaques, et de rapprocher les os inférieurs. Le mouvement de nutation a pour effet d'écarter les ischions et les épines sciatiques (en refermant le détroit supérieur). Lorsque vous êtes cambrée, l'axe du bassin est incliné par rapport à l'axe de la tête du bébé, le diamètre disponible pour son passage lui semble donc plus petit. A l'inverse, lorsque vous dé-cambrez, le détroit supérieur du bassin tend à s'aligner avec l'axe de l'utérus. Une autre manière pour le bébé de gagner de l'espace, est de progresser en biais. Sa tête n'étant pas exactement sphérique, les oreilles correspondent au point le plus large, mais il est possible en inclinant la tête, de ne pas se présenter "directement" dans le bassin. Les os du crâne du bébé ne sont pas soudés entre eux, et peuvent se déformer dans une certaine mesure. Ainsi, le diamètre de la tête du bébé peut se réduire afin de favoriser son passage. La tête du bébé pourra se déformer en "pain de sucre" : elle paraîtra plus haute, et moins large. On remarquera que tous ces mécanismes sont possibles, dès lors que la mère dispose d'une certaine mobilité : imposer une position en décubitus dorsal (la mère est allongée sur le dos, les pieds dans des étriers) fige le bassin dans une position qui est loin d'être la meilleure : la mère est le plus souvent cambrée, le sacrum bloqué, et les cuisses écartées bloquent le détroit inférieur.
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