Examen Neurologique du Nourrisson : Le Guide Pratique Indispensable pour les Parents

L’examen neurologique du nourrisson est un élément crucial de l’évaluation de la santé infantile, permettant de dépister précocement d’éventuels troubles et d’assurer une prise en charge rapide et adaptée. Cet article propose un guide pratique pour la réalisation de cet examen, en mettant l’accent sur les spécificités du nouveau-né et du nourrisson.

Importance de l'Examen Clinique du Nouveau-Né

L’examen clinique du nouveau-né à terme joue un rôle essentiel. Il permet de vérifier la bonne adaptation à la vie extra-utérine, d’anticiper des situations à risque, de dépister d’éventuelles malformations, de vérifier les capacités neurosensorielles du nouveau-né et de promouvoir précocement les liens entre les parents et leur enfant. Il est réalisé de manière systématique par la sage-femme dans les 2 heures qui suivent la naissance, et est renouvelé pendant le séjour en maternité par le pédiatre. Ce deuxième examen est consigné dans le carnet de santé et conduit à la rédaction du premier certificat de santé obligatoire dit du 8e jour.

Contexte et Préparation de l'Examen

Le nouveau-né à terme naît entre 37 semaines d’aménorrhée (SA) et 41 SA. Il est eutrophe si ses mensurations de naissance (poids, taille et périmètre crânien) sont comprises entre le 10e et le 90e percentile sur les courbes néonatales de type AUDIPOG (Association des utilisateurs de dossiers informatisés en pédiatrie, obstétrique et gynécologie). En moyenne, un nouveau-né à terme pèse 3 300 g, mesure 50 cm et a un périmètre crânien de 35 cm.

L’examen clinique pendant le séjour en suites de couches est réalisé selon les équipes au premier ou au deuxième jour de vie, dans une pièce éclairée et suffisamment chauffée. Le nouveau-né doit être rassuré et calme, si possible après une prise alimentaire. Cet examen est fait en présence d’un ou des deux parents, permettant au pédiatre de montrer les compétences de l’enfant. L’examen doit être rigoureux et complet. Il étudie de manière standardisée chaque appareil, permet d’évaluer la bonne adaptation à la vie extra-utérine, d’identifier les situations nécessitant une prise en charge en urgence et de rechercher la présence d’éventuelle malformation.

Anamnèse : Recueil des Données Pré- et Per-Natales

Le recueil exhaustif des données anamnestiques dans le dossier obstétrical est indispensable : il permet d’identifier précocement des facteurs de risque éventuels pour le nouveau-né, d’orienter l’examen clinique et une prise en charge rapide. Il comporte les antécédents familiaux (âge maternel, pathologies maternelles notamment maladies chroniques, sérologies maternelles, groupe sanguin ABO et rhésus, antécédents gynécologiques et obstétricaux, notion de consanguinité), le déroulement de la grossesse (marqueurs sériques du premier trimestre, échographies anténatales, éventuelle malformation dépistée en anténatal, résultat du prélèvement vaginal, éventuelles hospitalisations pendant la grossesse, existence d’un diabète gestationnel, prises de toxiques tels que tabac, alcool, drogues ou de médicaments), le déroulement de l’accouchement (terme de naissance, durée du travail, fièvre maternelle, antibioprophylaxie per-partum, tension artérielle maternelle, enregistrement du rythme cardiaque fœtal, présentation fœtale, couleur du liquide amniotique, mode d’accouchement - voie basse avec extraction instrumentale ou non ou césarienne -, mode d’anesthésie).

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Examen Général et Adaptation à la Vie Extra-Utérine

L’accueil d’un enfant en salle de naissance nécessite la présence d’une personne entraînée à la prise en charge d’un nouveau-né pouvant présenter des difficultés d’adaptation à la vie extra-utérine et sachant réaliser les premières manœuvres de réanimation (sage-femme ou pédiatre). Après la naissance, les soins au nouveau-né sont systématiques : clampage, désinfection et section du cordon et vérification de la présence des 3 vaisseaux (2 artères et 1 veine) ; évaluation de l’adaptation à la vie extra-utérine : score d’Apgar.

Score d'Apgar

Le score d’Apgar contient 5 items (fréquence cardiaque, mouvements respiratoires, coloration, tonus et réactivité), cotés de 0 à 2 points. Le score minimum est de 0, il correspond à un enfant né en état de mort apparente ; le score maximum étant de 10 pour un enfant dont l’adaptation est correcte. Le score est évalué à 4 reprises : à 1 minute, 3, 5 puis 10 minutes de vie.

Soins Systématiques

Les soins systématiques comprennent : désobstruction douce dans le nez et la bouche si besoin ; lutte contre l’hypothermie : accueil du nouveau-né dans une pièce chauffée, séchage soigneux avec un lange, bonnet et peau à peau contre sa mère chaque fois que cela est possible ; premier examen clinique complet ; mensurations de naissance : poids, taille et périmètre crânien, qui doivent être consignés dans le carnet de santé ; vérification des perméabilités : choanes (atrésie des choanes) ; anus (imperforation anale) et éventuellement œsophage (test de la seringue pour dépister une atrésie de l’œsophage) ; port de deux bracelets d’identification ; prévention de la maladie hémorragique du nouveau-né : administration de vitamine K1 (2 mg) par voie orale (dose qui sera répétée pour tous les enfants entre le 4e et le 7e jour de vie, puis à un mois de vie en cas d’allaitement maternel exclusif) ; la prévention des infections oculaires à gonocoques par collyre antibiotique, une goutte dans chaque œil, n’est plus recommandée en dehors des situations à risque (grossesse non suivie, antécédent maternel d’infection sexuellement transmissible, sérologie maternelle positive pour le virus de l’immunodéficience humaine ou le virus de l’hépatite B). Certains vont proposer l’utilisation de la rifamycine en collyre, d’autres proposent Amukine ; alimentation précoce du nouveau-né : première mise au sein ou prise d’un biberon dans l’heure qui suit la naissance.

Adaptation Normale et Réanimation

On considère que l’enfant s’adapte bien à la vie extra-utérine et qu’il n’a pas besoin de réanimation si plusieurs conditions sont réunies : il est né à terme, il crie ou il respire, et son tonus musculaire est normal. Dans ce cas, il peut être posé sur le ventre de sa mère, et les soins de routine lui sont prodigués en poursuivant une surveillance étroite. Si un des critères n’est pas présent, l’enfant doit être évalué sur une table radiante par un professionnel entraîné avec la pose d’un capteur d’oxymètre de pouls à la main droite afin de mesurer la saturation transcutanée en oxygène : on procède à des aspirations rhinopharyngées, puis à une ventilation en pression positive avec un masque. L’intubation survient secondairement en cas de non-réponse à la ventilation au masque, ou s’il existe une contre-indication à la ventilation au masque : enfant en « état de mort apparente » (score d’Apgar à 1 min < 3) et né dans un liquide méconial, ou hernie diaphragmatique. Dans ces deux derniers cas, on procède en première intention à l’intubation trachéale. Si l’enfant présente une bradycardie malgré la ventilation efficace, on débute le massage cardiaque externe, et on procède à l’administration d’adrénaline si nécessaire. Moins de 10 % des nouveau-nés nécessitent une réanimation en salle de naissance, et moins de 1 % nécessiteront un massage cardiaque externe.

Examen Neurologique Détaillé

Observation Générale

Couché sur le dos, l’enfant a spontanément ses quatre membres en flexion (quadriflexion). La motricité spontanée est symétrique.

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Tonus et Motricité

On évalue le tonus des membres (manœuvre du foulard, talon-oreille, angle poplité), le tonus axial (lors de la manœuvre du tiré assis, l’enfant est capable de maintenir quelques secondes sa tête dans l’axe vertical puis la passe vers l’avant ; maintenu en position verticale sous les aisselles, il se redresse sur les membres inférieurs). Il existe deux principales sortes d'hypertonie, soit spastique (voir syndrome pyramidal), soit rigide (voir syndrome parkinsonien).

Réflexes

On évalue les réflexes ostéo-tendineux (qui sont habituellement vifs) et les réflexes archaïques (marche automatique, les points cardinaux, l’allongement croisé, la succion, le grasping, le réflexe de Moro). Les ROT peuvent être présents et normaux, ou vifs, ou abolis. Leur vivacité isolée peut se voir chez certains sujets dits « neurotoniques » (tendus, anxieux). Quand d'autres éléments s'ajoutent à cette vivacité, il s'agit du synfrome pyramidal (voir syndrome pyramidal). Une aréflexie ostéo-tendineuse peut relever d'une cause centrale (atteinte pyramidale à la période flasque), d'une interruption de l'arc réflexe (lésion des cornes antérieures de la moelle, lésion du nerf spinal, lésion de la racine postérieure).

Réflexe cornéen

Excitation douce de la cornée avec un coton. La réponse attendue est un clignement palpébral. L'arc réflexe implique le trijumeau (nerf ophtalmique) comme voie afférente et un centre protubérantiel.

Réflexes cutanés abdominaux

On les recherche par un effleurement transversal de la paroi abdominale à droite et à gauche de la ligne médiane.

Examen Ophtalmologique

L’examen se poursuit par l’examen ophtalmologique. L’enfant est capable de fixer un objet et de le suivre (poursuite oculaire). Les hémorragies sous-conjonctivales sont fréquentes et banales. L’inspection vérifie la taille du globe oculaire (un œil rouge et augmenté de taille doit faire évoquer un glaucome congénital qui est une urgence thérapeutique), la transparence de la cornée, la présence d’un iris complet, et la présence des lueurs pupillaires qui témoigne de la transparence des milieux cristallins (lueurs rouges du fond de l’œil survenant à l’illumination à travers la pupille ; leur absence doit faire évoquer un rétinoblastome ou une cataracte congénitale).

Sensibilité

On examine la sensibilité à la douleur avec une épingle et la sensibilité thermique en utilisant des tubes remplis d'eau chaude ou de glace fondue. La sensibilité au tact est évaluée au doigt ou à l'aide d'un coton qu'on promène sur la peau. On évalue également le sens de position d'un segment de membre (arthrokinesthésie), le malade ayant les yeux fermés : on recherche des erreurs au sens de position du gros orteil (S.P.G.O.) Arthrokinesthésie ou des doigts de la main. On peut rechercher une extinction sensitive (en l'absence d'anesthésie), en stimulant simultanément deux points symétriques, le malade ayant les yeux fermés : en cas d'extinction, une seule stimulation est perçue.

Nerfs Crâniens

Nerf Optique (II): L'examinateur est face au patient qui a pour consigne de fixer le nez de l'examinateur (ce dernier s'assure tout au long de l'examen du maintien de cette fixation oculaire). L'examinateur déplace un objet (stylo coloré par exemple) ou son index d'une position externe vers une position plus interne et note la perception de cet objet par le patient (qui a consigne de dire quand il le voit ou de le saisir).
- Pupilles: De base, les deux pupilles sont de taille symétrique. Un éclairement focal est appliqué sur un oeil pour étudier les modifications pupillaires réflexes.
Nerf Trijumeau (V): Effleurement avec une compresse des différents territoires du V ; des modalités spécifiques de la sensibilité peuvent être analysées (thermique, algique) selon le même principe.
Nerf Facial (VII): Inspection de la face au repos (asymétrie ?).
Nerf Vestibulo-cochléaire (VIII): La fonction d'équilibration du système vestibulaire a été examinée lors de la station debout, bras tendus et index pointés en regard des pouces de l'examinateur. On recherche ainsi une déviation des index lors de l'occlusion des yeux. La marche aveugle recherche aussi une déviation : le sujet fait trois pas en avant et trois pas en arrière, plusieurs fois de suite. L'audition s'examine en faisant entendre oreille par oreille un bruit de frottement. L'application d'un diapason devant l'oreille puis sur la mastoide permet de distinguer surdité de transmission et surdité de perception (osseuse).
Nerf Glosso-pharyngien (IX) et Vague (X): On demande au sujet s'il « avale de travers », si les liquides « reviennent par le nez » et on perçoit, lors de l'entretien, un éventuel nasonnement de la voix, faits qui s'ils existent traduisant une paralysie du voile du palais.
Nerf Accessoire (XI): Pour le contingent spinal du XI, on demande au sujet de hausser les épaules, contre résistance, de tourner la tête à droite et à gauche, contre résistance.

Coordination

Aux membres supérieurs, on demande au sujet de mettre le bout de son index sur le bout de son nez (ou sur le lobe de son oreille) en partant de loin et le plus vite possible. Aux membres inférieurs, on demande au sujet allongé de mettre son talon d'un côté sur le genou de l'autre, le plus vite possible, puis de descendre le long de la crête tibiale. On étudie le ballant des articulations distales (cheville, poignet).

Marche

Par le nombre de systèmes neurologiques (et aussi non neurologiques) qu'elle mobilise, l'étude de la marche est très informative. On examine la vitesse, l'amplitude et la régularité du pas, l'orientation (rectiligne ou non, parfois en ayant recours à une ligne droite au sol), le demi-tour (harmonieux ou décomposé), le ballant automatique des bras. Différents types de troubles de la marche d'origine neurologique sont décrits (voir la sémiologie des troubles de la marche), qui peuvent être immédiatement évocateurs d'un syndrome.

Fonctions Cognitives

Langage:
- Expression orale : dénomination. L'expression orale est largement évaluée durant l'entretien, mais plus précisment lors des épreuves de dénomination d'objets usuels présentés visuellement.
- Compréhension orale : désignation et ordres. En tenant compte d'une éventuelle hypoacousie, l'examen repose sur une désignation d'objets usuels (« montrez moi le stylo, la porte »…) et l'exécution d'ordres.
Mémoire: La mémoire en situation de vie quotidienne (celle dont se plaignent les malades et/ou leur entourage) : présence d'oublis dans les activités courantes (discussion, livre, film, prise du traitement, dépenses, rendez-vous, sortie, déplacement, lieu de rangement et pertes d'affaires)). La mémoire autobiographique, tant les faits récents (« Qu'avez-vous fait le week-end dernier ?
Fonctions Exécutives: Epreuve paume-tranche-poing (séquences motrices de Luria): l'examinateur montre au malade une séquence gestuelle consistant à plaquer la paume de la main sur la table, puis la tranche et enfin le poing. Résolution de problèmes. Un des plus utilisés est la pyramide des âges. Le problème suivant est soumis au patient : dans une famille, le père a 24 ans, la mère a 3 ans de moins, le fils a 20 ans de moins que la mère et le grand-père a l'âge des trois réunis.

Examen des Autres Appareils et Systèmes

Bien que cet article se concentre sur l'examen neurologique, il est essentiel de rappeler l'importance d'un examen clinique complet, incluant :

Appareil respiratoire: On recherche la présence de signes de lutte (battement des ailes du nez, tirage intercostal, balancement thoraco-abdominal, geignement expiratoire), on évalue la fréquence respiratoire (la fréquence respiratoire normale est entre 30 et 60 cycles par minute). L’auscultation pulmonaire recherche le murmure vésiculaire qui doit être bilatéral et symétrique sans bruit surajouté.
Appareil cardio-circulatoire: On vérifie l’hémodynamique de surface avec l’évaluation du teint de l’enfant, du temps de recoloration cutanée (qui doit être inférieur à 3 secondes). La fréquence cardiaque normale est comprise entre 130 et 140 batt/min chez un nouveau-né au calme, mais peut osciller entre 80 et 160 batt/min. L’auscultation cardiaque vérifie la bonne position à gauche des bruits du cœur et recherche la présence d’un souffle. Enfin, on palpe les pouls huméraux et pouls fémoraux, qui doivent être bien frappés et symétriques. La diminution ou l’abolition des pouls fémoraux doit faire évoquer une coarctation de l’aorte, qui est une urgence vitale.
Appareil digestif: La palpation abdominale recherche la présence d’une hépatomégalie, d’une splénomégalie. On vérifie que les orifices herniaires sont libres, de même que les fosses lombaires (absence de contact lombaire), et que l’anus est bien perméable. La diurèse doit être amorcée dans les 24 premières heures de vie, et le méconium (premières selles, substance noire verdâtre et gluante) doit être émis avant 48 heures de vie. Un retard d’émission du méconium doit faire évoquer plusieurs pathologies : mucoviscidose, hypothyroïdie congénitale ou maladie de Hirschsprung. Le cordon ombilical noircit et sèche vers le 3e jour de vie, puis se rétracte et tombe dans le courant de la 2e semaine de vie. Un retard à la chute de cordon après 1 mois de vie doit faire évoquer un déficit immunitaire.
Organes génitaux externes: L’examen des organes génitaux externes doit être minutieux, afin de confirmer le sexe de l’enfant. Chez la petite fille, on vérifie l’aspect des grandes lèvres et du clitoris, et la perforation de l’hymen. Dans les premiers jours de vie, il peut y avoir des leucorrhées et des métrorragies de faible abondance, sans aucune gravité - il s’agit de la crise génitale du nouveau-né. Chez le garçon, il faut vérifier le bon emplacement du méat urinaire. On parle d’hypospadias si le méat est situé à la face postérieure de la verge sur le trajet de l’urètre. Enfin, on vérifie la présence des deux testicules à l’intérieur du scrotum. En cas de doute clinique sur le sexe de l’enfant ou si aucun testicule n’est palpé (cryptorchidie), il peut s’agir d’une anomalie de la différenciation sexuelle qui requiert un avis d’une équipe spécialisée. Dans ce cas, il faut temporairement sursoir à la déclaration de sexe à l’état civil (demande faite auprès du procureur de la République).
Peau: À la naissance, la peau est recouverte d’un enduit blanchâtre appelé vernix caseosa, qui protège la peau du fœtus pendant la vie intra-utérine. Il est absorbé rapidement après la naissance, est très hydratant et ne doit pas être enlevé. La peau peut être recouverte d’un petit duvet, appelé lanugo, notamment au niveau du dos, des épaules et du front, qui disparaîtra en quelques jours. La peau du nouveau-né est le plus souvent fine mais peut desquamer chez le nouveau-né post-terme (après 42 SA). Elle est de couleur rose, parfois érythrosique. Chez certains enfants, les extrémités (mains et pieds) peuvent être cyanosées de manière physiologique pendant les 24 premières heures de vie (acrocyanose). La peau du nouveau-né peut être le siège de lésions pigmentées bénignes : taches ethniques ou « mongoloïdes » : il s’agit de taches ardoisées arrondies, uniques ou multiples, siégeant préférentiellement dans le dos et dans la région lombo-sacrée. Elles s’atténuent voire disparaissent dans les premières années de vie ; angiomes plans : souvent retrouvés au niveau des paupières, au milieu du front (angiome en flammèche) ou dans la nuque. Ce sont des macules érythémateuses, leur couleur s’accentuant avec les pleurs du nourrisson. Elles s’atténuent également dans les premiers mois de vie. Certaines dermatoses néonatales transitoires peuvent également être identifiées en maternité : l’érythème toxique (association de lésions maculo-papuleuses érythémateuses, sur tout le corps), les grains de milium (lésions papuleuses blanches ou jaunes, siégeant au niveau du front, du nez et des joues), l’acné du nourrisson (comédons fermés avec lésions pustuleuses, liés à la présence d’androgènes maternels). Les hémangiomes sont fréquemment retrouvés chez les nouveau-nés (10 % de la population), plus souvent chez les filles et les prématurés. Ils apparaissent après un intervalle libre de quelques jours. L’évolution se fait par une phase de croissance pendant 6 à 12 mois puis une régression progressive sur plusieurs années à partir du blanchiment central de l’hémangiome. Certaines localisations nécessitent un avis dermatologique spécialisé (péri-orificiel, angiome Cyrano sur le bout du nez, ou gênant l’ouverture des yeux) pour un éventuel traitement par bêtabloquant.
Appareil locomoteur: L’examen de l’appareil locomoteur recherche la présence d’une impotence fonctionnelle pouvant évoquer une paralysie du plexus brachial ou de fractures, notamment en cas d’extraction difficile : examen des clavicules, humérus et fémurs. Les pieds doivent également être examinés, à la recherche de malposition pouvant nécessiter de la kinésithérapie douce pendant quelques semaines, ou de pieds bots, uni- ou bilatéraux (attitude irréductible des pieds en varus équin). L’examen clinique des hanches est primordial, à la recherche d’une luxation congénitale de hanches, par les manœuvres de Barlow et Ortolani qui recherchent un ressaut. En cas de ressaut, on réalise une échographie de hanches en urgence puis consultation orthopédique pour la mise en place du traitement (langeage en abduction). Si l’examen clinique est normal, l’échographie de hanches est faite à 1 mois de vie en cas de facteurs de risque de luxation congénitale de hanches (antécédents familiaux au 1er degré, présentation par le siège ou transverse, contraintes intra-utérines (gémellité ou macrosomie avec poids de naissance supérieur à 4 kg) ou des malformations congénitales comme les pieds bots ou un genu recurvatum). Enfin, on vérifie le nombre et l’aspect des doigts et des orteils.
Crâne: On évalue à l’examen la taille et la tension des fontanelles : la fontanelle antérieure est de forme losangique. La fontanelle postérieure est de petite taille et peut même être fermée à la naissance. Les sutures sont mobiles et peuvent se chevaucher dans les premiers jours. La palpation du crâne recherche également des signes de traumatisme.

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