Le diabète gestationnel, parfois appelé diabète de grossesse, est un trouble de la tolérance au glucose induit par la grossesse. Il se traduit par un taux sanguin de sucre élevé (hyperglycémie) chez une femme qui n'avait pas de troubles diabétiques jusque-là. Il est important de le différencier d’une grossesse se déroulant dans le contexte d’un diagnostic de diabète de type 1 ou de type 2 déjà posé chez la mère avant sa grossesse.
En l'absence de prise en charge, le poids du bébé est supérieur à 4 kg (macrosomie), ce qui peut rendre l'accouchement difficile. L'enfant peut également être prédisposé à développer un diabète de type 2 au cours de sa vie. Il touche entre 2 et 6 % des femmes enceintes, avec un risque plus élevé chez certaines femmes.
Qu'est-ce que le Diabète Gestationnel?
Selon la définition de l’Assurance maladie, le diabète gestationnel, ou « diabète de grossesse », est une augmentation de la glycémie (hyperglycémie) qui apparaît pendant la grossesse et disparaît après l’accouchement. Il a un impact sur la santé de la mère et de l’enfant.
Le diabète gestationnel est un trouble de la régulation du glucose (glycémie) qui entraîne un excès de sucre dans le sang. La grossesse est dite diabétogène car, pendant cette période, il existe un état d’insulinorésistance. La grossesse augmente les besoins de la mère en insuline (l’hormone produite par le pancréas pour diminuer la glycémie) d’un facteur de 2 à 3. Cette augmentation est liée à l’équilibre hormonal de la grossesse.
Prévalence du Diabète Gestationnel
En France métropolitaine, la prévalence du diabète gestationnel a tendance à augmenter. Elle était de 16,4 % en 2021 contre 10,8 en 2016. En Europe, le diabète gestationnel concerne 1 grossesse sur 7.
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Dans le monde, le pourcentage d’enfants dont la mère a développé une forme d’hyperglycémie pendant la grossesse est estimé à 16,7%. Plus de 80% de ces cas sont liés à un diabète gestationnel, et non à un diabète préexistant à la grossesse.
Causes et Facteurs de Risque
Le diabète gestationnel n’est pas provoqué par la grossesse : « Pour devenir diabétique, quel que soit le type, il faut une anomalie de sécrétion d’insuline. La grossesse ne provoque pas le diabète : elle révèle une fragilité déjà présente ».
Depuis 2010, en France, le dépistage du diabète gestationnel se concentre en priorité sur les femmes présentant des facteurs de risques. Les femmes exposées à un risque accru de diabète gestationnel (DG) sont notamment celles qui ont un antécédent familial de diabète (type 1 ou 2), une obésité, un âge maternel supérieur à 35 ans, qui ont déjà donné naissance à de gros enfants.
Les facteurs de risque comprennent :
- L’âge de la mère au moment de sa grossesse: On constate en effet une plus forte incidence chez les mères âgées de 35 ans et plus lors de leur grossesse. En 2021, près de 25 % des femmes enceintes avaient plus de 35 ans, soit 4% de plus qu’en 2016.
- Le poids de la femme avant sa grossesse: L’IMC (indice de masse corporelle), joue également un rôle dans le développement d’un diabète gestationnel. On constate que les femmes ayant un IMC de plus de 25, valeur à laquelle commence le surpoids, ont plus de risques de développer un diabète gestationnel.
- La préexistence de personnes atteintes de diabète dans la famille de la femme enceinte: Si une personne a développé un diabète de type 2 dans la famille proche de la femme enceinte, elle a également plus de risques de déclencher un diabète gestationnel.
- Le développement d’un diabète gestationnel lors d’une précédente grossesse: Les femmes ayant déjà développé un diabète gestationnel lors d’une précédente grossesse ont un risque élevé de déclencher le même type de diabète lors des grossesses suivantes.
- La naissance d’un bébé de 4 kilos ou plus: Enfin, les femmes ayant donné naissance à un enfant de 4 kilos ou plus ont également plus de risques de développer un diabète gestationnel lors d’une grossesse ultérieure.
- Facteurs de risque cardiovasculaire: obésité, hypertension ou origines géographiques où le diabète est plus fréquent, comme le Maghreb, l’Afrique subsaharienne ou la péninsule ibérique.
- Le mode de vie intervient aussi : tabagisme, sédentarité ou excès calorique augmentent les risques de développer ce trouble.
Il est à noter qu’une jeune femme qui n’est ni en situation d’obésité ni en surpoids et avec une bonne hygiène de vie peut développer un diabète gestationnel. Il peut s’agir d’un dérèglement hormonal favorisé par certains facteurs et parfois inévitable.
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Symptômes et Dépistage
Le diabète gestationnel peut parfois passer inaperçu tout comme le diabète de type 2 pendant de nombreuses années. Le diabète gestationnel peut passer inaperçu, être asymptomatique (sans symptôme) ou présenter des symptômes similaires à ceux des autres types de diabète : une soif intense, des mictions (urines) fréquentes et abondantes, une fatigue importante, des signes d’hyperglycémies répétées. Afin qu’il soit dépisté au plus tôt et pour éviter des risques pour le fœtus ou un accouchement prématuré, il est important d’informer son médecin gynécologue à l’apparition de tels symptômes.
Lors des consultations mensuelles de suivi de la grossesse, une recherche du sucre dans les urines est prévue pour toutes les femmes. Si du sucre est présent dans les urines, ou lorsque la femme présente des facteurs de risques, un dépistage du diabète gestationnel est lancé.
Pour les femmes qui présentent un de ces facteurs de risque, un premier test de glycémie à jeun au premier trimestre (idéalement avant la conception, dès l’intention d’avoir un enfant) est recommandé pour détecter un diabète de type 2 antérieur à la grossesse et passé inaperçu jusqu’ici. Puis, en laboratoire d’analyses médicales une glycémie à jeun est réalisée, puis un second test appelé HGPO (hyperglycémie provoquée par voir orale) à 75 g de glucose sont réalisés, entre la 24 e et la 28 e semaine d’aménorrhée (absence des règles), période où la détection du diabète gestationnel est la plus propice. Des contrôles de la glycémie sont effectués à intervalle régulier. Une seule valeur de glycémie au-delà des seuils définis (0,92 g/L à jeun ; ou 1,80 g/L 1h après la charge orale en glucose ; ou 1,53 g/L 2 h après) suffit à diagnostiquer un diabète gestationnel.
L’HGPO consiste à boire une quantité standard de glucose, sous forme de sirop, équivalente à 75 grammes. Il suffit qu’une seule des valeurs de glycémie soit égale ou supérieure aux seuils définis pour établir le diagnostic de diabète gestationnel.
Risques et Complications
Le sang de la future maman et celui du bébé sont constamment reliés, via le placenta. Le diabète gestationnel peut entraîner plusieurs complications, même si elles n’ont pas la même gravité que celles du diabète préexistant. Le DG est notamment associé à un risque accru de prééclampsie.
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Les risques pour la mère et pour l’enfant se situent essentiellement dans la période périnatale, c’est-à-dire pendant la grossesse et après l’accouchement.
Pour la mère :
- Le risque le plus important est la pré-éclampsie ou toxémie gravidique (associant hypertension artérielle, œdèmes, prise de poids rapide). La complication la plus grave est la survenue d’une pré-éclampsie (ou toxémie gravidique). Il s’agit d’un dysfonctionnement du placenta qui associe une hypertension artérielle, une prise de poids, des œdèmes et la présence de protéines dans les urines.
- On observe également un risque plus élevé d’accouchement par césarienne ou d’un accouchement prématuré.
- Risque de développer un diabète de type 2 après la grossesse, même des années plus tard. Une mère ayant développé un diabète gestationnel a en effet 7 fois plus de risques de développer un diabète de type 2. Une étude française a montré que 35% des femmes atteintes de diabète gestationnel développent un « vrai » diabète de type 2 dans les 11 ans.
- Risque accru de maladies cardiovasculaires.
Pour l’enfant :
- Le risque le plus important pour votre bébé, c’est la macrosomie, c’est à dire un poids de naissance trop important, supérieur à 4 kg, qui entraîne un accouchement difficile et des complications comme la dystocie des épaules. Chez l’enfant, le risque principal du diabète gestationnel est de mettre au monde un bébé avec un poids de naissance élevé, c’est-à-dire qui pèse plus de 4 kg à la naissance (macrosomie). La macrosomie, qui désigne un poids à la naissance supérieur à 4 kg, peut entraîner un accouchement difficile, et des complications pour l’enfant.
- Une détresse respiratoire.
- Une dystocie des épaules, liée à un poids trop élevé du bébé : l’épaule du fœtus se loge contre l’os pubien ou le sacrum de la mère, le bloque dans le canal vaginal.
- Une hypoglycémie néonatale. Après la naissance, le risque principal pour votre bébé est l'hypoglycémie. Ce risque est plus important si vous avez reçu de l'insuline ou si votre nouveau-né a un très petit ou un très gros poids de naissance. Le cas échéant, votre bébé doit être nourri le plus tôt possible après la naissance et toutes les 2/3 heures. Sa glycémie sera surveillée, en l'absence de signes cliniques d'hypoglycémie, juste avant la tétée, à partir de la 2e tétée.
- Un risque de développer plus tard un diabète de type 2. Plusieurs études suggèrent par ailleurs un risque accru de diabète de type 2 à long terme, voire de troubles neurodéveloppementaux, même si les mécanismes restent à éclaircir.
Il est important de comprendre que puisque la grossesse gestationnelle survient en deuxième partie de grossesse, le fœtus n’a pas été exposé à l’excès de glucose dès la conception. L’enfant à naître ne présente donc aucun risque de développer une malformation pouvant être provoquée par une exposition à des quantités élevées de glucose au cours de l’organogénèse (développement foetal).
Traitements et Prise en Charge
Dès l’annonce du diagnostic, vous allez devoir apprendre à contrôler votre glycémie, à composer des menus équilibrés en choisissant les aliments les plus adaptés et dans certains cas, vous devrez vous injecter de l’insuline. Pas de panique ! Avec un diabète équilibré et un suivi adapté, tout va bien se passer !
Le traitement spécifique du diabète gestationnel consiste en un régime diététique, l’autosurveillance glycémique et éventuellement une insulinothérapie lorsque les objectifs glycémiques ne sont pas atteints après une dizaine de jours de règles hygiéno-diététiques. Il a pour objectif de réduire les complications périnatales sévères, la macrosomie fœtale et la prééclampsie.
La première réponse repose sur l’hygiène de vie. « Arrêter de fumer, réduire les apports caloriques, fractionner les repas, bénéficier de conseils diététiques… Pour beaucoup de femmes, cela suffit à rééquilibrer la glycémie ». Environ la moitié des patientes échappent ainsi au traitement médicamenteux.
Les clefs d'un traitement réussi s'appuient sur un dispositif qui comprend : • La motivation de la femme enceinte ; • Son autosurveillance glycémique régulière ; • Des mesures hygiéno-diététiques ; • Le suivi de l’évolution de la grossesse et du diabète gestationnel par un professionnel de santé.
Autosurveillance glycémique et prise en charge diététique
A l’aide d’un lecteur de glycémie qui vous est prescrit par votre médecin, vous allez mesurer votre taux de glycémie 4 à 6 fois par jour. C’est ce qu’on appelle l’autosurveillance. Il est recommandé pour la femme enceinte de pratiquer l’autosurveillance glycémique, 4 à 6 fois par jour. En fonction des résultats obtenus, vous pourrez dans certains cas, si les mesures hygiéno-diététiques ne suffisent pas, vous voir prescrire des injections d’insuline afin d’obtenir des glycémies dans les objectifs. L’objectif est de garder une glycémie à un taux acceptable, soit inférieur ou égal à 0.95g/L à jeun et inférieur à 1,20 g/L deux heures après le début du repas.
Le premier traitement du diabète gestationnel est la prise en charge diététique personnalisée, avec calcul de la ration calorique, répartition de la prise de glucides au cours de la journée (3 repas, 2 collations), en privilégiant les éléments à faible index glycémique (qui font peu monter la glycémie). La prise de fibres est également importante car elles ralentissent l’absorption des glucides et donc le pic d'hyperglycémie post-prandiale (après le repas).
Le premier traitement est la prise en charge diététique avec la mise en place d’une alimentation adaptée et le contrôle du poids :
- Équilibre alimentaire : par rapport à une grossesse habituelle, les besoins nutritionnels, qui sont déterminés en fonction du poids, de la taille et de l’activité physique de la maman, ne nécessitent pas de modifications. Les objectifs de prise de poids sont également contrôlés dans les mêmes conditions qu’une grossesse classique. Le régime alimentaire sera très peu restrictif en quantité. Par ailleurs, durant la grossesse, les besoins nutritionnels en vitamine B9, en calcium, en fer et en énergie augmentent.
- Repas fractionnés : répartition de la prise des glucides au cours de la journée (3 repas, 2 collations).
- Calcul de la ration calorique adaptée à chaque femme.
- Privilégier les fibres qui ralentissent l’absorption des glucides et donc le pic d’hyperglycémie post-prandiale en mangeant suffisamment de légumes et de fruits.
Activité physique
Si vous ne présentez pas de contre-indication obstétricale, commencez ou poursuivez une activité physique adaptée. Il est recommandé de pratiquer cette activité environ 30 minutes de trois à cinq fois par semaine. Côté exercice physique, il faudra se rapprocher du médecin traitant qui conseillera sur l’activité physique la plus adaptée à la grossesse. En dehors de contre-indications médicales, l’activité physique régulière et adaptée au profil de la femme enceinte est recommandée dans le cas d’un diabète gestationnel ou d’une grossesse avec un diabète.
Traitement par insuline
Lorsque cela ne suffit pas, l’insuline devient indispensable. Il est réservé aux femmes pour qui les mesures hygiéno-diététiques ne suffisent pas pour atteindre l’équilibre glycémique. Les antidiabétiques oraux sont contre-indiqués pour la femme enceinte. Des injections d’insuline rapide de type “analogues rapides” peuvent être prescrites, de même que des insulines lentes, si nécessaire. Une éducation nutritionnelle thérapeutiques peut être proposée.
Suivi Spécifique
Il est souhaitable qu’une équipe pluridisciplinaire de professionnels de santé (médecin généraliste, gynécologue, nutritionniste, diabétologue…) suive votre grossesse et votre diabète. En fonction de l’équipe médicale qui vous suit, il pourra vous être proposé des ateliers d’éducation thérapeutique où vous apprendrez en groupe, avec d’autres patientes présentant la même pathologie, à adapter votre alimentation pour parvenir à atteindre les objectifs glycémiques qui vous sont fixés.
Votre objectif sera de garder jusqu’à la fin de votre grossesse une glycémie inférieure à 0,95 g/L à jeun et inférieure à 1,2 g/L deux heures après le début du repas (glycémie post-prandiale).
D’un point de vue obstétrical, avec un diabète bien équilibré, le suivi de votre grossesse ne sera pas très différent de celui d'une femme non diabétique. Une échographie supplémentaire pourra être faite en fin de grossesse pour évaluer la taille de votre bébé. Si votre diabète est difficilement équilibré ou que vous présentez d'autres facteurs de risques, comme l’hypertension artérielle, par exemple, le suivi sera plus rapproché et d'autres examens pourront être prescrits pour vérifier la vitalité du fœtus.
La télésurveillance renforce l’efficacité et le confort de la prise en charge. Elle permet d’ajuster rapidement les traitements et de suivre les patientes à distance.
Accouchement
Une femme atteinte de diabète gestationnel peut accoucher dans une maternité de proximité (niveau 1), sauf en cas de prématurité, de malformation grave ou de troubles importants de la croissance fœtale. En l’absence de facteurs de risques, si le diabète gestationnel est bien équilibré, la grossesse est prise en charge comme une grossesse normale. Une césarienne pourra être proposée si le poids de votre bébé est estimé à plus de 4,200 kg.
En cas de diabète gestationnel déséquilibré, un déclenchement avant terme sera envisagé, dans la mesure du possible après 39 SA (semaines d'aménorrhée) en tenant compte des risques et bénéfices pour vous et pour votre enfant.
Après la Naissance
Durant le post-partum, votre glycémie sera surveillée afin de vérifier que le diabète disparaît. Attention, le diabète gestationnel récidive fréquemment lors des grossesses ultérieures, sans que la fréquence soit précisément connue (30 à 84% des cas). Après la naissance, le risque principal pour votre bébé est l'hypoglycémie.
Si vous avez eu un diabète gestationnel, vous avez 7 fois plus de risques de développer un diabète de type 2 dans les années à venir et un dépistage de celui-ci est fortement conseillé, lors de la consultation post-natale, puis tous les 1 à 3 ans, pendant au moins 25 ans. Ce dépistage peut être effectué avec une glycémie à jeun ou une HGPO (HyperGlycémie Provoquée par voie Orale). Pour réduire le risque de développer un diabète de type 2, il est important de continuer après la grossesse à avoir une alimentation équilibrée, de contrôler son poids et de pratiquer une activité physique régulière.
Le trouble peut révéler un diabète déjà existant ou bien annoncer un diabète de type 2 à venir. Le fait d’avoir eu un diabète gestationnel est un très gros facteur de risque. Il peut réapparaître immédiatement après la grossesse ou dix ans plus tard. Un suivi annuel de la glycémie est donc indispensable, d’autant que le risque d’évolution vers un diabète de type 2 atteint environ 50 % à dix ans.
Impact du Microbiote Intestinal
Une équipe israélienne a rapporté des résultats montrant que le diabète gestationnel s’accompagne, dès le premier trimestre de la grossesse, de modifications significatives de la composition du microbiote, ce que l’on appelait jadis la flore bactérienne intestinale.
Il s’avère que des taux sanguins élevés des cytokines (en l’occurrence les interleukines IL-4, IL-6, IL-8, le GM-CSF et le TNF) ont été détectés chez le groupe des femmes avec DG. En revanche, il n’a pas été observé d’augmentation des taux de leptine (hormone pouvant jouer un rôle dans le métabolisme glucidique pendant la grossesse) et d’insuline. Il apparaît que les taux de deux AGCC dits ramifiés, l’isovalérate et l’isobutyrate, sont significativement diminués dans le groupe des femmes ayant développé un diabète gestationnel.
En résumé, le diabète gestationnel serait associé à une inflammation induite par le microbiote. Son début s’accompagnerait, dès le premier trimestre de la grossesse, d’une signature bactérienne et de la présence de biomarqueurs inflammatoires. Reste cependant à déterminer si la dysbiose est la cause ou la conséquence du DG.
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