L'accouchement, un événement central dans la vie des femmes et des familles, est un domaine en constante évolution, influencé par des facteurs socio-économiques, culturels et médicaux. En Algérie, comme dans de nombreux pays en développement, les conditions d'accouchement et les statistiques qui s'y rapportent sont des indicateurs clés de la santé maternelle et infantile. Cet article se penche sur les tendances actuelles en matière d'accouchement en Algérie, en mettant en lumière les défis, les progrès et les disparités qui persistent.
Évolution du secteur de la santé en Algérie et l'essor du privé
Au cours des dernières décennies, l'Algérie a réalisé des progrès considérables en matière de santé. Cette évolution s'est accompagnée d'une croissance du secteur privé à but lucratif dans le système de santé. La position du gouvernement algérien était alors d'encourager ce phénomène, afin d'améliorer l'accès aux soins dans les régions mal desservies au niveau sanitaire et ainsi de réduire les inégalités géographiques de santé. Entre 2001 et 2014, la part du public dans les dépenses de santé est ainsi passée de 77 % à 73 %, illustrant l'évolution graduelle vers des sources de financement privées.
Cette transformation du secteur de la santé s'est accompagnée de l'émergence de pratiques duales. Dans le but de maximiser leurs revenus, une part grandissante de médecins algériens partagent leur emploi du temps entre les secteurs privé et public, voire même quittent définitivement le secteur public. Cependant, le développement des services de santé privés ne semble pas avoir les effets escomptés par le gouvernement algérien. Dans les faits, la présence du privé reste limitée dans les régions économiquement défavorisées, comme dans l'Ouest des Hauts Plateaux et dans le Sud, où le secteur public domine largement. De plus, des obstacles persistent dans l'accès aux soins. L'obstacle principal est relationnel pour accéder aux services nécessaires dans les hôpitaux publics, tandis qu'il est financier pour accéder aux établissements privés.
La problématique de la mortalité maternelle en Algérie
La mortalité maternelle reste encore élevée en Algérie, malgré les efforts consentis en matière de prise en charge de la santé de la mère et de l'enfant, par la création à travers toutes les régions du pays, de centres de protection maternelle et infantile, de maternités, de centres de santé, d'hôpitaux… L'enquête nationale de 1992 (papchild), révélait un taux de 160 décès maternels pour 100 000 naissances vivantes. L'enregistrement régulier mis en place depuis 1994, par la direction de la prévention du ministère de la santé, donne des taux établis à partir des données des structures sanitaires ; il ne tient pas compte des décès maternels à domicile. Nous remarquons également une insuffisance d'informations fiables sur les causes des décès maternels. Il a été décidé alors de procéder à une enquête nationale au cours de l'année 1999.
L'enquête nationale de 1999 visait à identifier les causes de décès maternels et les facteurs de risque liés à ces causes; déterminer le taux réel, actuel, de la mortalité maternelle (en tenant compte des décès survenus à domicile et dans les structures sanitaires) ; proposer une stratégie efficace pour une meilleure prise en charge de la femme enceinte dans le but de réduire le nombre de décès maternels.
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Cette enquête a été initiée par l'institut national de santé publique (avec le soutien financier de l'agence nationale de recherche en santé et de l'organisation mondiale de la santé). Elle a été réalisée dans chaque wilaya par des enquêteurs de différents secteurs sanitaires et supervisée par les représentants des directions de santé de wilaya. La mission des enquêteurs consistait à capter les décès des femmes en âge de procréer (15[shy]49 ans) au niveau de l'état civil, et prospecter sur la cause du décès au niveau des structures sanitaires de santé ou à domicile (selon le lieu de survenu du décès).
Durant l'année 1999, 7 757 décès de femmes en âge de procréer ou en âge de reproduction (far) ont été recensés au niveau national (l'effectif total des far est de 7 502 742). Parmi ces décès, 697 décès maternels ont été identifiés ; conformément à la définition de l'organisation mondiale de la santé (tout décès de femme en âge de procréer survenu durant la grossesse, pendant l'accouchement ou dans les 42 jours qui suivent l'accouchement, est considéré comme décès maternel). Ces 697 décès maternels, rapportés au nombre de naissances vivantes enregistrées la même année, donnent un taux de mortalité maternelle estimé à 117,4 pour 100 000 naissances vivantes.
En ce qui concerne les décès des femmes en âge de reproduction (far), 76 % des femmes décédées présentent une pathologie chronique : le poids de la pathologie néoplasique a été mis en exergue lors de cette enquête, suivi des maladies cardiovasculaires et du diabète. Le risque augmente avec l'âge. le taux de mortalité le plus élevé se retrouve chez les femmes âgées de 40 à 49 ans.
L'étude détaillée a porté spécialement sur les 697 décès maternels, leur répartition a été faite selon la région, les caractéristiques spatio[shy]temporelles, les caractéristiques socio[shy]économiques (âge au décès, profession, statut, âge au mariage), les pathologies chroniques associées.
Un taux de mortalité maternelle (117,4 cas pour 100 000 naissances vivantes) est considéré comme un taux élevé et suscite une inquiétude. Rappelons que ce taux ne dépasse pas 31 pour 100 000 naissances dans les pays développés (selon les données des nations unies).
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L'augmentation du taux de césariennes : une épidémie mondiale ?
Le monde connait-il une épidémie de césariennes ? Le recours à cette pratique augmente en parallèle de l’implantation d’acteurs privés dans le monde de la santé. Au cours des deux dernières décennies, de nombreux pays en développement ont connu une augmentation de la part du secteur privé dans leur système de santé. Face au sous-investissement - voire au désengagement - des États, des acteurs privés ont progressivement émergé pour répondre aux insuffisances du secteur public, par exemple en termes d’accès et de temps d’attente.
Comme évoqué plus haut, le taux de césariennes a connu une forte expansion cette dernière décennie à l’échelle mondiale, et plus particulièrement dans les pays en développement. En effet, le taux de césariennes est passé de 7 % en 1990 à 19 % en 2014. Cette augmentation apparaît justifiée jusqu’à un certain niveau, dans la mesure où les césariennes peuvent améliorer la prise en charge de certaines femmes enceintes, mais aussi garantir leur santé et celle du nouveau-né. S’il n’est pas possible de définir un taux de césariennes optimal à proprement parler, l’OMS s’entend à dire qu’il devrait se situer aux alentours de 10-15 %.
Dans leur étude, Ahcène Zehnati, Marwân-al-Qays Bousmah et Mohammad Abu-Zaineh mettent en avant qu’en Algérie, le nombre de césariennes effectuées dans le secteur privé est bien plus élevé que dans le secteur public : seulement 7 % des femmes ayant accouché dans un établissement de santé publique ont subi une césarienne, contre 53 % dans le privé. Les chercheurs révèlent ainsi une forte corrélation entre lieu et mode d’accouchement. Face à ce constat, il apparaît que des déterminants non médicaux entrent en compte dans la prise de décision de césarienne. Dans les faits, des facteurs, tels que taille du bébé, le diabète de grossesse, un œdème facial ou corporel, augmente les chances d’accoucher par césarienne dans le secteur public, tandis qu’aucune corrélation semblable n’est observée dans le privé. Les césariennes effectuées par les services de santé privés sont donc souvent non médicalement justifiées.
Les raisons non médicales derrière la hausse des césariennes
Si la hausse du taux de césariennes ne se justifie par des raisons médicales, quelles en sont les causes ? En 2014, Ahcène Zehnati révélait que ces pratiques pouvaient être motivées par des raisons financières. En effet, les césariennes rapportent plus que les accouchements par voie basse. Programmables et plus rapides, elles facilitent la gestion des établissements de santé. Les médecins chercheraient donc à modifier le parcours thérapeutique de leurs patientes pour favoriser le recours à cette pratique, dans le but de maximiser leurs propres revenus. Cela explique le taux plus important dans les établissements à but lucratif. Par ailleurs, il est possible de constater que des facteurs non médicaux, que sont le niveau de richesse et d’éducation, influent la décision de césarienne. Plus les femmes sont riches et instruites, plus leurs probabilités d’accoucher dans le privé et de subir une césarienne sont élevées.
Solutions et perspectives d'avenir
Face à ces tendances et à leurs conséquences néfastes, quelles solutions peut-on envisager ? Si le gouvernement algérien tente aujourd’hui de réguler les services de santé privés, force est de constater qu’il faut agir davantage. Au niveau plus global de la région Moyen-Orient et de l’Afrique du Nord, Marwân-al-Qays Bousmah, Bruno Ventelou et Mohammad Abu-Zaineh montraient en 2016 que, dans une situation de mauvaise gouvernance, l’augmentation de la part du privé dans les systèmes de santé était associée à de plus mauvais résultats de santé. En d’autres termes, l’essor du secteur privé n’aura un impact positif sur le niveau de santé global que s’il est associé à une bonne qualité institutionnelle. Au vu de la situation en Algérie, Ahcène Zehnati, Marwân-al-Qays Bousmah et Mohammad Abu-Zaineh estiment qu’il est nécessaire de mettre en place un cadre juridique approprié pour mieux coordonner les activités des services privé et public, et ainsi renforcer leur complémentarité. Dans ce contexte « d’épidémie de césariennes » et de surmédicalisation de l’accouchement, des projets de recherche interventionnelle ont vu le jour dans le but d’aider la prise de décision sur le mode d’accouchement, en impliquant les soignants et les femmes elles-mêmes.
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L'importance des données de l'état civil
Il est important de souligner le rôle crucial des données de l'état civil dans l'établissement de statistiques fiables sur les naissances et les décès, y compris les décès maternels. Chaque commune dispose d'un service de l'état civil, géré par un officier municipal ou un agent communal, où les naissances et les décès doivent être enregistrés. L'organisation des registres est laissée à l'initiative de chaque mairie. Les données collectées comprennent l'âge des parents, le rang de naissance de l'enfant (biologique et dans le mariage), et d'autres informations pertinentes.
En 2008, un nouveau changement législatif a eu lieu, avec un décret du 20 août 2008 redéfinissant la notion d'enfant sans vie. Un acte d'enfant sans vie est établi sur la base d'un certificat médical d'accouchement, même si l'enfant n'a pas vécu.
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