Introduction
La fécondation in vitro (FIV) est une technique de procréation médicalement assistée (PMA) qui offre une solution pour les couples confrontés à des problèmes de fertilité. Elle consiste à féconder des ovocytes par des spermatozoïdes en dehors du corps de la femme, suivie de l'implantation d'un ou de plusieurs embryons dans l'utérus de la femme. Cette technique a révolutionné le traitement de l'infertilité et offre une lueur d'espoir pour de nombreux couples qui souhaitent fonder une famille. Cet article explore en profondeur la procédure de FIV, ses indications, ses variantes, ainsi que les considérations et les risques associés.
Le Processus de Fécondation In Vitro
Stimulation Ovarienne et Suivi
La première étape de la FIV consiste à stimuler les ovaires de la femme par un traitement hormonal administré par injection. L'objectif de cette stimulation est d'obtenir le développement simultané de plusieurs follicules et de pouvoir prélever des ovocytes avant l'ovulation. Ce traitement est surveillé de façon adaptée par des échographies pelviennes par voie vaginale, associées à des dosages hormonaux. La réponse au traitement de stimulation ovarienne est évaluée par des échographies et des dosages hormonaux. Lorsque les follicules seront matures, le déclenchement de l’ovulation est réalisé.
Ponction Ovarienne
Une fois que les follicules ont atteint une taille adéquate, une ponction ovarienne est réalisée pour prélever les ovocytes. Cette intervention chirurgicale est réalisée par guidage échographique par voie vaginale, sous anesthésie locale ou générale. Elle est réalisée par voie vaginale sous contrôle échographique, et sous anesthésie ou analgésie. Une aiguille, guidée par échographie endovaginale, permet d'aspirer le liquide contenu dans chaque follicule dans lequel baigne l'ovocyte. Tous les follicules sont aspirés. Après la ponction, les liquides folliculaires contenant les ovocytes (ou ovules) sont transmis au laboratoire.
Recueil et Préparation du Sperme
Le jour de la ponction ovocytaire, le conjoint réalise un recueil de sperme par masturbation au laboratoire. Un délai d’abstinence préalable de 24 heures minimum à 7 jours maximum est conseillé. Le sperme est préparé afin de sélectionner les spermatozoïdes les plus fécondants. Dans des situations particulières, des spermatozoïdes préalablement congelés seront utilisés.
Fécondation et Culture Embryonnaire
Au laboratoire, les ovocytes sont mis en présence des spermatozoïdes. Tous les ovocytes obtenus par ponction sont déposés dans des gouttes de milieu de culture disposées dans une boîte. Puis la préparation spermatique est ajoutée dans chaque goutte autour de chaque ovocyte. La fécondation se produit en quelques heures et les embryons ainsi formés sont cultivés dans un environnement adapté pendant 2 à 5 jours. L’objectif est d’obtenir des ovocytes fécondés et des embryons viables dans des milieux de culture au laboratoire.
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Dans la culture embryonnaire conventionnelle, les embryons sont mis en culture dans un incubateur leur assurant un environnement stable. Néanmoins, afin d’observer leur évolution et leur aspect morphologique (seul critère actuel d’appréciation de leur qualité) au microscope inversé, il est nécessaire de sortir les boites de culture contenant les embryons.
Sélection Embryonnaire et Transfert
Après la culture, la qualité des embryons est évaluée en tenant compte de leur aspect morphologique. Puis un ou deux embryons sont sélectionnés et placés dans la cavité utérine à l’aide d’un cathéter flexible. Le transfert embryonnaire est un geste simple et indolore qui est parfois pratiqué sous contrôle échographique. Il est réalisé au moyen d’un cathéter fin et souple introduit par voie vaginale dans l’utérus, la patiente étant allongée en position gynécologique. L’embryon est déposé à l’intérieur de l’utérus.
Congélation Embryonnaire
Après le transfert embryonnaire lors d’une FIV, il est possible de congeler les embryons surnuméraires qui ont une évolution de développement favorable, pour une utilisation ultérieure. La congélation d’embryons offre un bénéfice supplémentaire pour un couple pour aboutir à une grossesse. Une fois congelés, les embryons peuvent demeurer cryoconservés (congelés dans l’azote liquide) pendant plusieurs années, si nécessaire, sans crainte de voir leur qualité altérée.
Suivi Post-Transfert
Le premier test de grossesse est réalisé environ quinze jours après la ponction. Une première échographie est faite environ un mois après le transfert. De légers saignements peuvent survenir au cours des premiers mois de grossesse. Un suivi spécifique peut parfois être instauré.
Indications de la FIV
Initialement destinée aux stérilités féminines par obstruction tubaire, cette technique s’applique maintenant aussi aux stérilités à trompes perméables, l’endométriose par exemple, aux stérilités idiopathiques et aux stérilités masculines par oligo-asthéno-tératospermie. La FIV est indiquée dans les cas suivants :
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- Stérilité féminine due à une obstruction tubaire : Lorsque les trompes de Fallope sont bloquées ou endommagées, empêchant la rencontre de l'ovule et du spermatozoïde.
- Endométriose : Une condition dans laquelle le tissu endométrial se développe en dehors de l'utérus, pouvant affecter la fertilité.
- Stérilité idiopathique : Lorsque la cause de l'infertilité reste inexpliquée après les examens initiaux.
- Stérilité masculine : En cas d'oligo-asthéno-tératospermie, une altération de la concentration, de la mobilité et de la morphologie des spermatozoïdes.
- Échecs d’IIU : En cas d’échecs d’insémination intra-utérine (IIU).
Variantes de la FIV
ICSI (Injection Intracytoplasmique de Spermatozoïdes)
Dans les formes extrêmes d’altération du sperme, la fécondation s’obtient par micro-injection d’un spermatozoïde à l’intérieur du cytoplasme de l’ovocyte. Cette technique de fécondation in vitro est généralement proposée lorsqu’il existe une infertilité masculine, comme par exemple une altération de l’un des paramètres du spermogramme qui diminuerait les chances de fécondation naturelle, ou en cas d’échec de fécondation après FIV conventionnelle. Elle nécessite la sélection au microscope d’un spermatozoïde mobile, puis l’injection de celui-ci directement dans l’ovocyte mature.
FIV avec Don d'Ovocytes ou de Sperme
Lorsque la femme ne produit pas d'ovocytes de qualité suffisante ou que l'homme a une absence totale de spermatozoïdes, la FIV peut être réalisée avec des ovocytes ou du sperme provenant d'un donneur.
Utilisation de Spermatides
En cas d’azoospermie, le spermatozoïde est prélevé dans l’épididyme ou les tubes séminifères du testicule et même une spermatide peut alors être efficacement micro-injectée dans l’ovocyte.
Avantages et Inconvénients de la FIV
Avantages
- Résolution de problèmes de fertilité complexes : La FIV peut surmonter de nombreux obstacles à la conception, offrant une chance de grossesse aux couples qui n'auraient pas pu concevoir naturellement.
- Possibilité de dépistage génétique préimplantatoire (DPI) : Le DPI permet de dépister des anomalies génétiques sur les embryons avant leur transfert, réduisant ainsi le risque de transmission de maladies héréditaires.
- Congélation d'embryons : La possibilité de congeler les embryons surnuméraires permet aux couples de tenter une nouvelle grossesse sans avoir à refaire tout le processus de stimulation ovarienne et de ponction.
Inconvénients
- Taux de succès variables : Le taux de succès de la FIV dépend de nombreux facteurs, tels que l'âge de la femme, la qualité des ovocytes et des spermatozoïdes, et la cause de l'infertilité.
- Risque de grossesses multiples : L'implantation de plusieurs embryons augmente les chances de succès, mais aussi le risque de grossesses multiples, qui peuvent être associées à des complications pour la mère et les bébés.
- Coût élevé : La FIV est une procédure coûteuse, et plusieurs cycles peuvent être nécessaires pour obtenir une grossesse.
- Effets secondaires des médicaments de stimulation ovarienne : Les médicaments utilisés pour stimuler les ovaires peuvent entraîner des effets secondaires tels que des bouffées de chaleur, des maux de tête, des douleurs abdominales et un risque d'hyperstimulation ovarienne.
- Risques associés à la ponction ovarienne : Comme tout geste chirurgical, la ponction ovarienne peut entraîner des complications telles que des saignements, des infections ou des lésions des organes voisins.
- Hyperstimulation ovarienne : Le plus souvent, l’hyperstimulation se manifeste par une augmentation de la taille des ovaires, une gêne ou des douleurs abdominales, des nausées, des vomissements, une diarrhée. Exceptionnellement, l’hyperstimulation ovarienne peut avoir des conséquences sévères (formation de caillots sanguins).
Risques et Considérations
Grossesses Multiples et Prématurité
Des grossesses multiples sont fréquentes, liées à l'implantation de plusieurs embryons, destinée à augmenter les chances de succès. De plus, les cas de prématurité, source de divers handicaps impensables a priori par le couple, seraient nombreux.
Anomalies Congénitales
Aucune anomalie particulière des enfants n’a jusqu’ici été rapportée après ce mode de fécondation. On observe généralement un taux légèrement plus élevé de poids de naissance inférieur à la normale et de naissances prématurées chez les enfants conçus par FIV.
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Considérations Éthiques et Psychologiques
La FIV soulève des questions éthiques complexes, notamment en ce qui concerne le statut des embryons, la sélection embryonnaire et la possibilité de don d'ovocytes ou de sperme. Il est important que les couples soient bien informés de ces questions et qu'ils aient la possibilité de discuter de leurs préoccupations avec des professionnels de la santé et des conseillers.
Le processus de FIV peut également être émotionnellement éprouvant pour les couples. L'attente des résultats, les échecs possibles et les effets secondaires des médicaments peuvent entraîner du stress, de l'anxiété et de la dépression. Il est important que les couples bénéficient d'un soutien psychologique tout au long du processus.
Interruption du Processus
Il peut arriver que le processus soit interrompu pour diverses raisons (non-réponse des ovaires à la stimulation, maturité des ovocytes (ou ovules), caractéristiques du sperme, potentiel évolutif des embryons.
L'Incubateur EmbryoScope®
Le centre d’AMP de Bichat s’est doté fin 2015 d’un incubateur de pointe EmbryoScope® permettant un enregistrement en continu en images (time-lapse) du développement embryonnaire préimplantatoire in vitro. L’observation accrue de l’embryon et de son développement depuis la fécondation améliore la sélection embryonnaire pour obtenir une meilleure implantation.
Impact de l'Âge sur la Réserve Ovarienne
Chez la femme, la réserve d’ovules dans les ovaires diminue avec l’âge. La femme nait avec un certain nombre d’ovocytes qui disparaissent progressivement.
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