Hémorragie Post-Partum : Découvrez les Symptômes, Causes et Comment Bien la Traiter !

Introduction

L'hémorragie post-partum (HPP) est une complication obstétricale grave définie comme une perte sanguine excessive après l'accouchement. Bien que la mortalité maternelle due à l'HPP ait diminué en France grâce à des protocoles de prévention et de gestion rigoureux, elle reste une cause importante de morbidité et de mortalité maternelles dans le monde, en particulier dans les pays à faibles ressources. Il est essentiel de comprendre les causes, les symptômes et les stratégies de prise en charge de l'HPP pour assurer la sécurité des mères après l'accouchement.

Définition et Épidémiologie

L'hémorragie obstétricale inclut les saignements antepartum et postpartum. L'hémorragie antepartum complique 2 à 4 % des grossesses. L'HPP est définie comme une perte sanguine supérieure ou égale à 500 ml dans les 24 heures suivant un accouchement par voie basse ou par césarienne. On parle d'hémorragie du postpartum sévère quand le saignement dépasse 1 000 ml. Elle survient généralement dans les 2 heures qui suivent la naissance du bébé, mais peut se produire jusqu'à 24 heures après l'accouchement, voire jusqu'à six semaines plus tard (hémorragie post-partum retardée).

L'HPP est une complication relativement courante, touchant entre 5 et 10 % des accouchées, en fonction de la méthode de quantification du saignement. Elle représente environ 25 % des décès maternels dans les pays à faibles ressources et 16 % dans les pays développés. En France, l'HPP a été en cause dans 8,4 % des décès maternels entre 2013 et 2015 (1,2 décès pour 100 000 naissances vivantes).

Paradoxalement, les données épidémiologiques révèlent que le taux d'HPP nécessitant des transfusions sanguines a augmenté au cours des dernières décennies. Cela est attribué non seulement à une meilleure reconnaissance de l’HPP et à une meilleure prise en charge (transfusion précoce), mais aussi à des facteurs de risque croissants, comme l'âge maternel avancé, l'obésité et l'augmentation des césariennes.

Causes de l'Hémorragie Post-Partum

Les causes de l'HPP sont regroupées sous le modèle mnémotechnique des « Quatre T » :

Tonus : L'atonie utérine est la cause la plus fréquente d'HPP, représentant environ 70 % des cas. Elle se produit lorsque l'utérus ne se contracte pas efficacement après la délivrance, laissant les vaisseaux sanguins du site placentaire ouverts et entraînant une perte de sang massive. Plusieurs situations peuvent favoriser cette complication, en particulier celles où l’utérus a été trop distendu. De même, sont plus à risque les futures mamans qui ont accouché plusieurs fois ou ont déjà subi une hémorragie de la délivrance lors de grossesses précédentes.
Trauma : Les traumatismes obstétricaux surviennent dans environ 20 % des cas d'HPP et peuvent inclure des déchirures du périnée, du vagin ou du col de l’utérus. Ces lésions sont souvent associées aux accouchements difficiles, notamment ceux nécessitant l’utilisation d’instruments comme les forceps ou spatules.
Tissu : La rétention placentaire, responsable de 10 % des cas d’HPP, se produit lorsque des fragments de placenta restent dans l’utérus, empêchant celui-ci de se contracter efficacement. Le risque de rétention placentaire est accru chez les patientes ayant des antécédents de césarienne. L'examen macroscopique du placenta, à l'œil nu, permet de voir lorsqu'il manque un cotylédon, mais ne permet probablement pas de détecter les débris de très petite taille manquant à la galette placentaire. La rétention de débris minimes qui ne s'exprime pas cliniquement en post-partum (par des saignements anormaux et une atonie utérine) reste indétectable. Une vérification échographique en SDN après la délivrance ne permettrait pas non plus de prévenir ce genre d'incident. Les recherches bibliographiques ont retrouvé également la possibilité d’un cotylédon pédiculé qui aurait pu générer ces complications hémorragiques, même si la probabilité est encore plus rare.
Thrombine : Les troubles de la coagulation sont rares mais graves, et peuvent aggraver considérablement une hémorragie. Des conditions pathologiques comme le HELLP syndrome ou des troubles de la coagulation héréditaires peuvent compliquer la gestion de l'HPP.

Facteurs de Risque

L'identification des facteurs de risque est essentielle pour anticiper et prévenir l'HPP :

Antécédents d'HPP lors de grossesses précédentes
Grossesse multiple
Travail prolongé ou induit
Accouchement par césarienne
Macrosomie fœtale (bébé de gros poids)
Atonie utérine
Rétention placentaire
Traumatismes obstétricaux
Troubles de la coagulation
Obésité
Âge maternel avancé

Symptômes

Les symptômes de l'HPP peuvent varier en fonction de la cause et de la gravité de la perte sanguine. Les signes et symptômes courants incluent :

Saignements vaginaux excessifs (plus de 500 ml après un accouchement vaginal ou plus de 1000 ml après une césarienne)
Saignements persistants qui ne diminuent pas avec le temps
Caillots sanguins importants
Pâleur
Fatigue extrême
Étourdissements ou vertiges
Rythme cardiaque rapide
Baisse de la pression artérielle
Essoufflement
Confusion

Diagnostic

Une quantification précise de la perte sanguine est essentielle pour une prise en charge rapide. L'estimation visuelle est souvent imprécise, avec des erreurs pouvant atteindre 30 % de la perte. Une méthode objective comme l’utilisation de sacs de recueil gradués utilisés systématiquement est recommandée pour améliorer l’évaluation des pertes sanguines.

Le diagnostic de l'HPP repose sur l'évaluation clinique de la perte sanguine et la recherche de la cause sous-jacente. Les examens complémentaires peuvent inclure :

Évaluation des signes vitaux (rythme cardiaque, pression artérielle)
Examen physique pour identifier les sources de saignement (déchirures, atonie utérine)
Numération formule sanguine (NFS) pour évaluer le taux d'hémoglobine et les plaquettes
Tests de coagulation pour identifier les troubles de la coagulation
Échographie pelvienne pour rechercher une rétention placentaire ou d'autres anomalies utérines

Prise en Charge

La rapidité et l'efficacité de la prise en charge de l'HPP déterminent souvent l'issue pour la patiente. La prise en charge est toujours pluridisciplinaire et menée simultanément entre l'équipe obstétricale et anesthésique. Les principales stratégies de prise en charge incluent :

Mesures Initiales :

Massage utérin : Un massage doux et continu peut être efficace pour permettre à l’utérus de retrouver sa tonicité.
Médicaments utérotoniques : L'ocytocine est le médicament de première intention pour contracter l'utérus et réduire les saignements. Elle est administrée en intraveineux, très précisément au moment où l’épaule antérieure du bébé se dégage (délivrance dirigée). Le Sulprostone est LE médicament utérotonique à utiliser en cas d’échec des premières mesures thérapeutiques (par oxytocine). L’efficacité est à évaluer après 20 minutes. En cas d’échec, envisager les étapes ultérieures.
Remplissage vasculaire : Administration de liquides intraveineux pour maintenir la pression artérielle et compenser la perte de sang.
Transfusion sanguine : En cas de perte sanguine importante, une transfusion de globules rouges peut être nécessaire.

Interventions Spécifiques :

Délivrance artificielle ou révision utérine : Si le placenta n'est pas expulsé, le gynécologue va réaliser une manœuvre obstétricale appelée « délivrance artificielle ». Si des débris de placenta sont restés à l’intérieur de l’utérus, le médecin va les enlever directement en effectuant une « révision utérine ».
Tamponnement utérin : C’est une méthode mécanique permettant de contrôler une HPP causée par l'atonie utérine persistante. Le dispositif le plus utilisé est le ballon de Bakri, qui est inséré dans l'utérus et gonflé avec jusqu'à 500 ml de solution saline pour exercer une pression uniforme sur les parois de l’utérus. Cette technique est efficace dans environ 85 % des cas, ce qui en fait une intervention de première intention avant de recourir à des mesures chirurgicales. Le tamponnement utérin permet non seulement de réduire la perte de sang, mais il offre également un répit pour évaluer si d'autres interventions seront nécessaires.
Embolisation des artères utérines : Elle est envisageable en cas de stabilité hémodynamique mais doit être disponible rapidement, soit dans le centre lui-même, soit après transport inter-hospitalier par le SAMU vers un centre de référence. L’embolisation est très efficace dans plus de 90 % des cas. Elle permet d’éviter un curetage répétitif, une hystérectomie, ou d’autres gestes invasifs.
Sutures de compression utérine : Les sutures de compression, comme la technique de B-Lynch, peuvent être utilisées pour comprimer l’utérus et arrêter le saignement. Cette intervention consiste à enrouler des sutures autour de l’utérus de manière à comprimer les vaisseaux sanguins qui saignent.
Hystérectomie : Dans les cas les plus graves où les autres mesures échouent, une hystérectomie (ablation de l'utérus) peut être nécessaire pour arrêter le saignement.

Prise en charge des causes spécifiques :

Si l'HPP est due à une déchirure, elle sera suturée.
Si l'HPP est due à une rétention placentaire, les fragments de placenta seront retirés.
Si l'HPP est due à un trouble de la coagulation, celui-ci sera traité.

Prévention

La prévention de l'HPP repose sur plusieurs stratégies :

Gestion Active du Travail : La gestion active du travail est une stratégie clé pour prévenir l'HPP. Elle se complète par l'administration prophylactique d’oxytocine (délivrance dirigée) : 5 ou 10 UI administrées lors du dégagement de la première épaule par voie intraveineuse lente (injection IVL sur une minute ou en perfusion de 5 minutes pour limiter les effets cardiovasculaires chez une patiente avec des antécédents cardiovasculaires).
Évaluation Prénatale : Une évaluation prénatale rigoureuse permet d'identifier les femmes à risque élevé d'HPP. Cela inclut celles ayant des antécédents d'hémorragie, des grossesses multiples ou des troubles de la coagulation connus.
Prévention de l'anémie : Le traitement de l'anémie pendant la grossesse peut réduire le risque d'HPP.
Éviter les interventions inutiles : Les actes médicaux pour déclencher et accélérer l’accouchement augmentent en fait ce risque d’hémorragie à l’accouchement. Déclencher un accouchement multiplie considérablement le risque d’avoir un accouchement médicalisé et donc d’utiliser de l’ocytocine de synthèse. Or l’utilisation d’ocytocine de synthèse à forte dose augmente jusqu’à 5 fois le risque d’hémorragie de la délivrance.
Peau à peau : Outre les nombreux effets positifs du premier peau à peau, celui-ci a pour effet de diminuer le risque d’hémorragie du postpartum. À la délivrance, le bébé sera posé directement sur le ventre de la maman, pendant 50 minutes au moins SANS interruption. Ce peau à peau va augmenter considérablement la concentration d’ocytocine sécrétée par la mère. Cette ocytocine qui, comme décrit ci-dessus, permettra les contractions de l’utérus pour comprimer ses artères sanguines, diminuant ainsi le risque d’hémorragie du postpartum. Dans cette optique, le peau à peau pourra (et devrait) être à refaire dans les prochains heures/jours qui suivront l’accouchement.
Formation Continue des Professionnels de Santé : L'OMS souligne également l'importance de la formation continue pour les professionnels de santé. Des simulations régulières et des protocoles de gestion des hémorragies doivent être intégrés dans la pratique clinique pour garantir que les équipes soient prêtes à intervenir efficacement. Des études montrent que les équipes médicales bien formées peuvent réduire significativement la mortalité et la morbidité associées. Les simulations d'urgence sont un outil essentiel pour préparer les équipes. Ces exercices, réalisés dans un environnement réaliste, permettent de répéter les gestes techniques, de renforcer la communication et d'améliorer la gestion de la crise. La standardisation des protocoles de gestion des hémorragies est un autre aspect important de la formation. Ces protocoles décrivent chaque étape de la prise en charge, de la reconnaissance précoce des signes à l’utilisation des interventions chirurgicales si nécessaire. Les aides-cognitives sont des résumés opérationnels faciles à appliquer qui peuvent être affichés en posters sur les murs, disponibles en version papier plastifiée sur le chariot “HPP” ou exister en version numériques (cf. AC de la SFAR).

Complications

L’hémorragie du post-partum peut entraîner de nombreuses complications graves, tant immédiates qu'à long terme :

Choc hypovolémique : Une perte de sang importante peut entraîner un choc hypovolémique, une condition potentiellement mortelle où le corps ne reçoit pas suffisamment de sang et d'oxygène.
Anémie sévère : Une perte de sang importante peut entraîner une anémie sévère, nécessitant une transfusion sanguine.
Infection : Une HPP peut augmenter le risque d'infection utérine.
Syndrome de Sheehan : Dans de rares cas, une HPP sévère peut entraîner un syndrome de Sheehan, une condition où la glande pituitaire est endommagée, entraînant des problèmes hormonaux.
Trouble de stress post-traumatique (TSPT) : Vivre une HPP est une expérience traumatisante, et de nombreuses femmes rapportent des symptômes de trouble de stress post-traumatique (TSPT). La peur de mourir et les interventions médicales invasives peuvent laisser des séquelles émotionnelles importantes, nécessitant un suivi psychologique.
Séquelles à long terme : Certaines femmes qui survivent à une HPP sévère peuvent développer des séquelles durables.

Cas clinique

A J10 de son accouchement, une femme de 32 ans est transportée vers le service des urgences maternité en raison de métrorragies importantes. Une prise en charge adaptée et rapide permettra un retour à une situation clinique satisfaisante. Mme M., est une parturiente de 32 ans, suivie en secteur hospitalier à partir de la 32° SA. C’est une patiente G2 - IP. On peut noter dans ses antécédents une IVG médicamenteuse à 21 ans. Elle a bénéficié d’un suivi gynécologique régulier depuis l’âge de 16 ans. Le suivi de sa grossesse a été réalisé en cabinet de ville jusqu’à 32 SA par son gynécologue. Comme sa grossesse est évaluée à bas risque, le suivi en secteur hospitalier est réalisé par une sage-femme dans le cadre d’un suivi physiologique. Ce suivi ne relève aucune particularité, si ce n’est lors de sa dernière visite à 41 SA, où un oligoamnios est objectivé lors d’un contrôle échographique. Le médecin de garde lui propose un déclenchement par maturation après explications des bénéfices/risques de cette stratégie. La parturiente et son compagnon acceptent les modalités de cette prise en charge. Elle est hospitalisée en service de grossesses pathologiques. A son arrivée, elle bénéficie d’un enregistrement du rythme fœtal, de la pose d’une voie veineuse périphérique et de la pose d’un système de diffusion vaginale à dinoprostone® pour initier la maturation du col utérin. 8 heures plus tard, Mme M. actionne l’appel patient pour des contractions qui deviennent douloureuses. La sage-femme en charge du secteur de soins examine la patiente, diagnostique un début de travail. La future maman est donc orientée vers le secteur naissances. Elle bénéficie rapidement de la pose d’une péridurale à visée analgésique, avec un bon résultat puisqu’elle côte sa douleur à 1/10 (cotation à 10/10 avant la pose de la péridurale). Après un travail de 7 heures, la parturiente mettra au monde par voie basse un petit garçon de 3270 g, né à 18h30. L’enfant se porte bien, avec un score d’Apgar à 10 dès la première minute. Le résultat du pH prélevé au cordon reviendra normal. La sage-femme réalisera une Délivrance Dirigée Complète (DDC) et notera 300 cc de volume de pertes sanguines totales dans la poche de recueil. L’examen macroscopique du placenta sera réputé normal. Le périnée est intact, on notera seulement une petite éraillure à côté du méat urinaire. Le post-partum immédiat sera sans particularité et permettra une admission de la maman et de son enfant en suite de couches après 2 heures de surveillance en secteur naissance. Son séjour en maternité ne posera aucune difficulté, les examens cliniques de la mère et du nouveau-né sont normaux, la lactation est bien initiée, la courbe de poids du bébé est satisfaisante. Leur sortie sera planifiée à J3 du post-partum. On notera dans le dossier la réalisation d’un toucher vaginal (TV) qui est normal. Un relais à domicile de la surveillance est organisé avec une sage-femme libérale. A J10 de son accouchement, Mme M. constatera en soirée des métrorragies qu’elle qualifie d’importantes et précise également qu’elle a trouvé dans les pertes vaginales un corps étranger qu’elle dit être une compresse. Devant l’impossibilité de joindre la sage-femme qui assurait son suivi à domicile, elle prend la décision d’appeler les Pompiers qui l’orientent vers le service des Urgences maternité le plus proche de chez elle. A son arrivée, l’équipe qui la prend en charge objective des pertes sanguines importantes. Le médecin de garde obstétricien est appelé, et devant le tableau clinique et paraclinique (hémoglobine à 9 g/dl), il prend la décision de réaliser un curetage au bloc opératoire sous anesthésie générale. Le curetage ramènera des caillots sanguins et des débris pouvant s’apparenter à des membranes. L’équipe médicale et la cadre du service ont souhaité une analyse de cette EIG dans le cadre d’une démarche de gestion des risques, car les conséquences de cet accident auraient pu être plus graves pour la jeune maman. Les données analysées proviennent des éléments recueillis au préalable auprès des professionnels de santé qui sont intervenus dans la prise en charge : recueil réalisé lors d’entretiens individuels, analyse de documents, et relecture du dossier par la cadre du secteur et la SF concernée. Les conséquences pour la patiente sont nombreuses : une réhospitalisation imprévue à 10 jours de la naissance de son petit garçon, une intervention chirurgicale : aspiration/curetage sous anesthésie générale, un séjour d’une durée de 3 jours, une transfusion d’un concentré de globules rouges, une séparation mère-enfant très mal vécue par la maman et le papa, une séparation du couple très mal vécue par les deux conjoints, une patiente très mécontente qui demande des explications : appel de la patiente une fois rentrée à domicile, pour exprimer son mécontentement auprès de la SF qui l’a prise en charge pour son accouchement ; elle aurait négligé la délivrance et laissé des compresses dans les voies vaginales. Après l’analyse de cet Événement Indésirable Grave, un focus sur les différentes barrières mises en place est réalisé pour déterminer celles qui ont fonctionné et celles qui ont été déficientes. Dans ce cas clinique, une double problématique est à prendre en compte : la surveillance de la délivrance, l’oubli potentiel d’un textile dans la voie vaginale. Barrière qui a détecté l'incident Récupération/atténuation : ce sont les saignements importants constatés par la patiente qui l’ont amené à solliciter une prise en charge spécialisée. Concernant la surveillance de la délivrance Dans le cas présent, les pratiques sont conformes, on ne relève pas de défaut de soin ou de prise en charge dans la prévention d’une hémorragie de la délivrance en post-partum immédiat. Les hémorragies secondaires du post-partum sont rares (0,5 à 2 % des accouchements) et sont définies comme les hémorragies survenant entre 24 heures et 6 semaines après l’accouchement. La cause la plus fréquente est une rétention de fragments placentaires. La probabilité de l’oubli d’une compresse semble peu probable (pas d’épisiotomie, pas de saignement à explorer), mais ne peut être complètement écarté (examen de la filière génitale). La piste d’Instaurer un compte systématique des compresses données et récupérées lors d'un accouchement voie basse, comme au bloc opératoire est explorée.

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Hémorragie Post-Partum : Symptômes, Causes et Prise en Charge