Le diabète gestationnel, une hyperglycémie survenant pendant la grossesse, nécessite une surveillance attentive et des recommandations spécifiques pour assurer la santé de la mère et de l'enfant. Cet article explore les aspects essentiels de l'autosurveillance glycémique, les facteurs de risque, les complications potentielles, et les stratégies de prise en charge, y compris les dernières avancées technologiques en matière de surveillance continue du glucose.
Qu'est-ce que le Diabète Gestationnel ?
Le diabète gestationnel (DG), ou « diabète de grossesse », est défini comme une augmentation de la glycémie (hyperglycémie) qui apparaît pendant la grossesse et disparaît généralement après l’accouchement. Selon l’Assurance Maladie, il s'agit d'un trouble de la tolérance glucidique conduisant à une hyperglycémie de sévérité variable, débutant ou diagnostiqué pour la première fois pendant la grossesse. Il est crucial de le différencier d’une grossesse se déroulant dans le contexte d’un diabète de type 1 ou de type 2 préexistant chez la mère.
En France métropolitaine, la prévalence du diabète gestationnel a tendance à augmenter, atteignant 16,4 % en 2021 contre 10,8 % en 2016. Bien que disparaissant souvent après la grossesse, il expose à un risque accru de développer ultérieurement un diabète de type 2. Une mère ayant développé un diabète gestationnel a en effet 7 fois plus de risques de développer un diabète de type 2.
Certaines hormones produites par le placenta ont une action hyperglycémiante, nécessitant plus d’insuline pour maintenir une glycémie normale.
Dépistage et Diagnostic du Diabète Gestationnel
Le dépistage du diabète gestationnel est nécessaire chez les femmes ayant un risque accru de présenter cette affection. Lors des consultations mensuelles de suivi de grossesse, une recherche de sucre dans les urines est effectuée. Si du sucre est présent dans les urines, ou en présence de facteurs de risques, un dépistage du diabète gestationnel est lancé. Il est aussi possible de découvrir, à l’occasion des dépistages effectués chez la femme enceinte, un diabète méconnu qui préexistait à la grossesse.
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Pour les femmes présentant des facteurs de risque, un premier test de glycémie à jeun est recommandé au premier trimestre (idéalement avant la conception). Puis, entre la 24e et la 28e semaine d’aménorrhée, un test appelé HGPO (hyperglycémie provoquée par voie orale) est réalisé en laboratoire d’analyses médicales. Ce test s'effectue après être resté à jeun pendant 10 à 12h. Une glycémie à jeun est réalisée, suivie de l'ingestion de 75 g de glucose, avec des contrôles de la glycémie à intervalles réguliers. Une seule valeur de glycémie au-delà des seuils définis (0,92 g/L à jeun ; ou 1,80 g/L 1h après la charge orale en glucose ; ou 1,53 g/L 2 h après) suffit à diagnostiquer un diabète gestationnel. La notion d’intolérance au sucre n’existe plus : on a soit une glycémie « normale », soit un diabète gestationnel.
Auparavant, on distinguait les femmes ayant une intolérance au sucre et celles ayant un diabète gestationnel. Aujourd’hui, le test dit de O’Sullivan a été supprimé, et on utilise d’emblée le test d’HGPO à 75 g de glucose.
Facteurs de Risque
Depuis 2010, en France, le dépistage du diabète gestationnel se concentre en priorité sur les femmes présentant des facteurs de risques, notamment :
- L’âge de la mère au moment de sa grossesse (35 ans et plus)
- Le poids de la femme avant sa grossesse (IMC de plus de 25)
- La préexistence de personnes atteintes de diabète dans la famille (parents, frères ou sœurs)
- Le développement d’un diabète gestationnel lors d’une précédente grossesse
- La naissance d’un bébé de 4 kilos ou plus
Si la femme enceinte ne présente pas au moins un de ces facteurs de risques, on recherchera un diabète gestationnel seulement en cas d’hydramnios ou de biométries fœtales supérieures ou égales au 97e percentile. Il est à noter qu’une jeune femme qui n’est ni en situation d’obésité ni en surpoids et avec une bonne hygiène de vie peut développer un diabète gestationnel.
Symptômes
Le diabète gestationnel peut passer inaperçu (asymptomatique) ou présenter des symptômes similaires à ceux des autres types de diabète :
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- Une soif intense
- Des mictions (urines) fréquentes et abondantes
- Une fatigue importante
- Des signes d’hyperglycémies répétées
Risques et Complications du Diabète Gestationnel
Les risques pour la mère et pour l’enfant se situent essentiellement dans la période périnatale. Un lien est clairement établi entre le niveau d’hyperglycémie maternelle et les complications fœtales et maternelles.
Pour la Mère
- Pré-éclampsie (toxémie gravidique) : dysfonctionnement du placenta associant hypertension artérielle, prise de poids, œdèmes et présence de protéines dans les urines.
- Accouchement par césarienne.
- Accouchement prématuré.
- Risque de développer un diabète de type 2 après la grossesse.
- Risque accru de maladies cardiovasculaires.
Pour l’Enfant
- Macrosomie (poids à la naissance supérieur à 4 kg) entraînant un accouchement difficile et des complications.
- Détresse respiratoire.
- Dystocie des épaules.
- Hypoglycémie néonatale.
- Risque de développer plus tard un diabète de type 2.
Traitements et Autosurveillance Glycémique
Les clefs d'un traitement réussi s'appuient sur un dispositif qui comprend :
- La motivation de la femme enceinte.
- Son autosurveillance glycémique régulière.
- Des mesures hygiéno-diététiques.
- Le suivi de l’évolution de la grossesse et du diabète gestationnel par un professionnel de santé.
Autosurveillance Glycémique
Il est recommandé pour la femme enceinte de pratiquer l’autosurveillance glycémique, 4 à 6 fois par jour. L’objectif est de maintenir une glycémie à un taux acceptable, soit inférieur ou égal à 0.95g/L à jeun et inférieur à 1,20 g/L deux heures après le début du repas. Lorsque ces résultats cibles sont dépassés de façon répétée, une prescription pour un traitement par insuline est effectuée sans tarder.
Les objectifs glycémiques peuvent sembler très stricts, mais ils ne le sont pas tant en regard des glycémies maternelles normales. Cependant, ces objectifs glycémiques exposent à un risque trois à cinq fois plus élevé d’hypoglycémie sévère au premier trimestre de la grossesse.
Prise en Charge Diététique
Le premier traitement est la prise en charge diététique avec la mise en place d’une alimentation adaptée et le contrôle du poids :
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- Équilibre alimentaire : les besoins nutritionnels sont déterminés en fonction du poids, de la taille et de l’activité physique de la maman.
- Repas fractionnés : répartition de la prise des glucides au cours de la journée (3 repas, 2 collations).
- Calcul de la ration calorique adaptée à chaque femme. La recommandation d’apport énergétique est de 25 - 35 kcal/kg/j. Les glucides devraient représenter 40 à 50% de l’apport calorique total.
- Privilégier les fibres qui ralentissent l’absorption des glucides et donc le pic d’hyperglycémie post-prandiale en mangeant suffisamment de légumes et de fruits.
Activité Physique
En dehors de contre-indications médicales, une activité physique régulière et adaptée au profil de la femme enceinte est recommandée. Environ 30 minutes, 3 à 5 fois par semaine.
Traitement par Insuline
L'insuline est réservée aux femmes pour qui les mesures hygiéno-diététiques ne suffisent pas pour atteindre l’équilibre glycémique. Les antidiabétiques oraux sont contre-indiqués pour la femme enceinte. Des injections d’insuline rapide de type “analogues rapides” peuvent être prescrites, de même que des insulines lentes, si nécessaire. Une éducation nutritionnelle thérapeutique peut être proposée.
Autosurveillance glycémique et les nouvelles technologies
Depuis quelques années, l'autosurveillance glycémique a connu une véritable révolution, notamment avec l'arrivée des capteurs de glucose en continu (MCG).
Le FreeStyle® Libre 1 (FSL1) est le premier capteur de glucose pris en charge par l’Assurance maladie en France, pour les patients diabétiques de type 1 et 2 traités par au moins trois injections quotidiennes d’insuline. Il est aujourd’hui le plus utilisé, avec près de 300 000 patients utilisateurs. Les autres capteurs sont remboursés dans des indications plus restreintes : diabète de type 1 avec HbA1c ≥ 8 % ou hypoglycémies sévères ayant nécessité des interventions de professionnels. Le capteur Dexcom G6®, utilisé sous multi-injections ou pompe à insuline, transmet les données à un récepteur, une pompe ou une application téléphone ; sa calibration est optionnelle.
La MCG estime la glycémie à partir du glucose interstitiel. La comparaison de glycémies capillaires avec les valeurs de scans (FSL1) concomitants en vie réelle montre, hors grossesse, une petite sous-estimation du FSL1 avant et après les repas. Ceci pourrait conduire à des réductions inappropriées des doses d’insuline ou à une action préventive ou curative excessive en l’absence d’hypoglycémie réelle chez les femmes enceintes avec objectif glycémique bas. De plus, un décalage temporel est décrit entre les deux systèmes de mesure lors des variations glycémiques.
En vie réelle, ce décalage, probablement minimisé par un algorithme complexe, se manifeste plus ou moins en postprandial mais peut entraîner un retard de “remontée” de la mesure interstitielle par rapport à la valeur capillaire après “resucrage” d’une hypoglycémie. Peu d’études ont évalué la fiabilité des mesures interstitielles pendant la grossesse. Les femmes diabétiques utilisent ces systèmes de MCG et continuent de les utiliser pendant la grossesse. Leur fiabilité dans les valeurs basses visées au cours de la grossesse peut être questionnée.
La concordance clinique du FSL1 versus glycémies capillaires a été analysée durant la grossesse chez 74 femmes diabétiques : 99,8 % des valeurs étaient dans la zone A et B de la grille de Clarkes, témoignant de corrélation acceptable et 88,1 % dans la zone A de bonne corrélation clinique. Cette performance est similaire à celle observée en dehors de la grossesse, soit 99,7 % sont dans les zones A et B et 86,7 % dans la zone A.
L’essai contrôlé international multicentrique CONCEPTT (CGM in women with Type 1 diabetes in pregnancy trial) a inclus 325 patientes diabétiques de type 1 entre 2013 et 2016. Sous pompe ou multi-injections, toutes utilisaient une autosurveillance capillaire ; la moitié a bénéficié d’une MCG additionnelle (MiniMed Minilink® ou Guardian REAL-Time® couplé ou non à une pompe, avec ou sans arrêt prédictif). À 6 mois, est observé un bénéfice modeste, mais réel sur l’HbA1c (-0,19 % ; p = 0,002) chez les femmes enceintes, non significatif chez les femmes préparant ou démarrant une grossesse.
Une étude a montré que la concordance entre les deux systèmes de mesure, capillaire versus FSL1, analysée par la grille d’erreur de Parke’s, montre 99 % des valeurs dans la zone A et B, tous résultats confondus (pré et postprandial). Dans ce travail en vie réelle, les femmes utilisaient leur propre lecteur de glycémie sans autre standardisation.
Le capteur Dexcom G6® est remboursé depuis peu en France, sous certaines conditions, dans le diabète de type 1. Une étude pilote a inclus 32 patientes avec des caractéristiques similaires aux patientes de l’étude FSL1. La majorité (81,3 %) était sous insuline, toutes au second ou troisième trimestre de la grossesse. Les données du capteur ont été comparées à la glycémie veineuse mesurée toutes les 30 minutes pendant 6 heures à J2 et J7 du capteur. La fiabilité en fonction du site d’insertion du capteur exprimée par le MARD était, tous sites confondus, de 10,3 %, un peu meilleur (8,7 %) à l’arrière du bras versus 11,2 et 11,5 % respectivement sur le haut de la fesse et l’abdomen.
Les recommandations, chez tout patient diabétique de type 1 ou 2 avec objectif de normoglycémie, de viser plus de 70 % dans la cible (TIR > 70 %) sans dépasser 4 % du temps sous la cible (TBR < 4 %), sont les mêmes durant la grossesse. C’est la cible fixée pour la grossesse qui est plus étroite : 63-140 mg/dl versus 70-180 mg/dl.
Les capteurs de glucose sont l’un des composants des systèmes de contrôle glycémique par boucle fermée. Une étude sur 16 femmes diabétiques de type 1 a montré que sous boucle fermée, le TIR était amélioré de 10 % sur l’ensemble du nycthémère (p < 0,001) et 15 % la nuit ; il était ainsi de 56,8 versus 66,3 % (p < 0,001) pour une cible 63-140 mg/dl.
Prévention et Suivi Post-Partum
La grande majorité des diabètes gestationnels ne vont pas se compliquer car ils vont très bien répondre à l’association de modifications nutritionnelles et d’une activité physique adaptée.
Après l’accouchement, la mère ayant présenté un diabète gestationnel doit faire l’objet d’un suivi médical pour prévenir l’apparition potentielle d’un diabète de type 2 à plus long terme. Pour la maman, il existe un risque 7 fois plus élevé de développer plus tard un diabète de type 2 par rapport à une grossesse sans diabète gestationnel. Il existe également un risque plus élevé de survenue d’une maladie rénale ou bien d’une maladie cardiovasculaire.
Le suivi médical de la mère consiste à réaliser un dépistage de diabète soit par dosage de la glycémie à jeun, soit par HGPO. D’ailleurs, pour toutes les jeunes mamans, il est recommandé de réaliser en plus de cette consultation, un entretien post-natal précoce, entre la 4e et 8e semaine après l'accouchement afin de détecter tout signe de dépression post-partum. Ensuite, le dépistage est également réalisé, 3 mois après l’accouchement, avant toute nouvelle grossesse et tous les 1 à 3 ans pendant 25 ans, selon les cas.
En plus de la surveillance de la glycémie, le suivi médical de la mère comprend une prise régulière de la tension artérielle et le dosage des graisses au niveau sanguin afin d’écarter la présence de facteurs de risques cardiovasculaires.
Pour le bébé, il se peut que plus tard, à l’adolescence ou à l’âge adulte, un diabète de type 2 puisse apparaître.
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