La mortalité maternelle reste un problème de santé publique majeur dans les pays du Sud, en particulier en Afrique subsaharienne, où se produisent 99 % des décès maternels. Un grand nombre de ces décès pourraient être évités si les femmes avaient un accès rapide et adéquat aux structures de santé. L’assistance médicale avant, pendant et après l’accouchement peut sauver des vies.
L'importance de l'assistance qualifiée à l'accouchement
L'assistance par du personnel qualifié, notamment durant l’accouchement, s’avère primordiale. Les accouchements réalisés par des professionnels de la santé qualifiés pourraient prévenir 75 % des décès maternels.
Initiatives et Politiques Nationales
Au Burkina Faso, une politique nationale a été mise en place pour réduire les prix des accouchements et des urgences obstétricales dans les services de santé publics. Suite à l’application de cette politique, on a constaté une hausse de la couverture des accouchements par du personnel qualifié dans les centres de santé à l’échelle du pays. Cependant, des disparités sont observées entre les régions et entre les centres de santé. Par exemple, en 2010, quatre années après la mise en œuvre de cette politique, le taux d’accouchements assistés s’élevait à 35 % dans la région du Sahel, alors qu’il était de 88 % dans la région du Centre Sud. En outre, dans certaines formations sanitaires, la couverture des accouchements n’a pas du tout changé.
Obstacles Culturels et Préférences des Femmes
Dans le district sanitaire de Djibo, situé dans la région du Sahel, les agents de santé expliquent que la politique nationale n’a pas eu d’effet dans certains centres, car les femmes peuls (ethnie majoritaire dans le district) refusent d’accoucher à l’hôpital pour des raisons culturelles. Selon les agents de santé, une des raisons avancées est que les femmes peuls refuseraient de donner naissance à l’hôpital afin de ne pas exprimer publiquement leur douleur. En adoptant une telle attitude, elles exposeraient ainsi leur bravoure.
Il faut d’abord mentionner que cette valeur morale n’est pas spécifique des populations peuls, elle est partagée par de nombreuses sociétés africaines. On la retrouve d’ailleurs dans des représentations culturelles de nombreuses sociétés. En effet, par leur capacité à maîtriser les douleurs associées au travail d’accouchement, les femmes transmettraient à leur nouveau-né la faculté de mieux contrôler ses émotions et d’être mieux perçu par les membres de la communauté. De plus, cette volonté de maîtriser ces douleurs ne semble pas entrer en contradiction avec le système de santé, puisque celui-ci l’encourage. En effet, les agents de santé incitent les femmes à ne pas exprimer verbalement leurs douleurs. Par ailleurs, celles qui réussissent sont valorisées par les agents de santé et sont élevées en modèles pour les autres.
Lire aussi: Défis de l'accouchement en Afrique
Toujours selon leur point de vue, les femmes peuls opteraient aussi pour les accouchements à domicile pour des raisons de pudeur et de timidité. Or, s’agit-il réellement de traits culturels ? Il faut d’abord rappeler que « l’accouchement est avant tout une affaire de femmes ». Or, la majorité des soignants en milieu rural sont des hommes. En outre, le peu de professionnelles de santé qui sont dans les campagnes sont difficiles à maintenir en milieu rural au vu des conditions de travail, familiales et sécuritaires. Ainsi, la timidité et la pudeur n’ont pas à être rangées du côté de la culture, mais peuvent être considérées comme des inadéquations du système de santé face aux attentes et aux préférences des femmes.
Les agents de santé soutiennent aussi que les femmes peuls préfèrent retourner au village de leur mère pour donner naissance plutôt que de se rendre dans un centre de santé. Il ne s’agit pas non plus ici d’un obstacle culturel, mais tout simplement d’un souhait, parfois exprimé par les femmes, de pouvoir bénéficier d’un soutien familial au cours d’une période où elles se sentent en état de vulnérabilité. Il y a aussi le fait qu’à la maternité, les soignants n’autorisent pas les familles à entrer dans la salle d’accouchement en raison de l’espace réduit. Dans une salle d’accouchement, trois à quatre parturientes peuvent parfois être en travail en même temps.
Par ailleurs, le soutien social pour les femmes, du Nord comme du Sud, pendant l’accouchement est reconnu comme une stratégie efficace et contribue à renforcer l’expérience positive d’accouchement dans les services de santé publics.
Défis du Système de Santé
En plus d’un système de santé qui reste encore faiblement à l’écoute des préférences des femmes, le manque d’infrastructures, de médicaments et des consommables nécessaires pour les soins de santé maternels est chronique dans les services de santé publics. À cela s’ajoutent les difficultés relationnelles et de communication entre les agents de santé et les parturientes. La qualité de l’accueil dans certains centres reste médiocre. Les femmes dénoncent l’absence, l’indisponibilité des professionnels de la santé dans les formations sanitaires, la violence verbale et le mépris à leur égard. De surcroît, d’autres déficiences liées aux services de santé viennent s’additionner. Elles concernent les barrières économiques et géographiques qui demeurent des freins persistants aux accouchements dans les centres de santé.
Malgré la réduction des coûts associés à la politique du Burkina Faso, les femmes continuent à payer pour leurs frais d’accouchement. Il ne faut pas non plus oublier les paiements informels exigés parfois par certains soignants, les coûts associés au transport, à la nourriture des accompagnateurs dans les centres de santé et aux consommables qui devraient être pourtant gratuits, comme les gants ou les produits de nettoyage.
Lire aussi: Enjeux de la maternité en Afrique du Sud
En outre, les distances que les femmes doivent parcourir pour atteindre un centre de santé, les mauvaises conditions des routes, l’absence et l’inadéquation des transports (bicyclette, moto) dans les villages sont toujours des réalités vécues par les femmes enceintes lorsqu’elles souhaitent donner naissance dans un centre de santé.
L'héritage Colonial et l'Évolution des Pratiques
Dans tous les empires, les débuts de l’époque coloniale en Afrique sont marqués par la crainte - plus ou moins fondée - de la « dépopulation ». Avec des densités de population relativement faibles quoique très variables, la démographie africaine, affectée par la ponction des traites esclavagistes, par des conditions environnementales souvent défavorables et par le choc de la colonisation, est considérée comme insuffisante par les colonisateurs pour la « mise en valeur », à savoir l’exploitation des ressources minérales et végétales africaines en vue de l’exportation vers l’Europe. Une main-d’œuvre nombreuse et en bonne santé est donc indispensable. C’est aussi ce qui explique l’intérêt des colonisateurs pour les Africaines : les autorités les envisagent surtout à l’aune de leur rôle reproducteur. L’enjeu consiste dès lors à stimuler la natalité, d’une part ; et à façonner de nouvelles façons d’être mère, d’autre part.
Les autorités médicales sont d’abord sollicitées pour donner leur avis sur la « dépopulation » qui sévirait, de façon plus ou moins marquée, dans l’ensemble du continent. Enquêtes et débats vont bon train durant les vingt premières années du xxe siècle. Leurs conclusions, qui reposent souvent sur des statistiques peu fiables, diffèrent selon les territoires. En Ouganda, où pendant plusieurs années au début du xxe siècle le taux de mortalité semble supérieur au taux de natalité, on incrimine essentiellement les maladies sexuellement transmissibles, notamment la syphilis, dont la prévalence augmente avec les circulations favorisées par la colonisation (migrations de travail dues aux grands chantiers ferroviaires, aux plantations de rente, ouverture de nouvelles voies de communication, développement urbain, etc.). Au Congo, les autorités belges imputent le taux de fécondité, jugé trop faible, à l’existence d’un intervalle intergénésique d’au moins deux ans, favorisé par l’allaitement prolongé. Dans la majorité des cas et en dépit de leur variabilité, ces diagnostics sont empreints de préjugés puissants, qui orientent les interprétations des médecins.
Dans l’entre-deux-guerres, diverses initiatives sont prises afin d’inciter les Africaines à adopter de nouvelles pratiques lorsqu’elles sont enceintes : elles sont vivement encouragées à fréquenter des établissements médicaux ou paramédicaux et à se détourner des femmes de leur entourage, non professionnelles. Gérés par les pouvoirs publics ou encore par des organismes caritatifs et/ou missionnaires, ces établissements sont de taille et de type variables : dispensaires, centres de PMI (Protection maternelle et infantile), maternités publiques ou privées, hôpitaux publics ou missionnaires, cliniques, etc. Certains ne proposent que des consultations pré- et post-natales, tandis que d’autres comprennent des lits pour les accouchées. La finalité de ces dispositifs est de dépister d’éventuelles complications durant la grossesse, d’amener les femmes à choisir des établissements médicaux équipés pour le moment du terme plutôt que d’accoucher à domicile, et de les inviter, après l’accouchement, à y ramener régulièrement leur bébé pour un suivi de médecine préventive.
Le personnel de ces établissements, souvent européen au début du xxe siècle, devient avec le temps majoritairement africain - à l’exception du sommet de la hiérarchie médicale. La cheville ouvrière de ces dispositifs est constituée par les sages-femmes africaines, formées différemment selon les territoires et les empires. Ainsi la France favorise-t-elle la centralisation et l’étatisation : en fondant à Dakar en 1918 une section « sages-femmes » à l’École de médecine, elle s’engage à employer dans la fonction publique les femmes qui y font des études exigeantes, avant d’être affectées dans toutes les régions d’Afrique française. Dans l’Empire britannique, ce sont principalement des missionnaires qui se voient confier la formation des sages-femmes - à l’exception de la Gold Coast, où, en 1928, une école ouvre au sein de l’hôpital public de la capitale. Les sages-femmes devaient, à terme, remplacer les accoucheuses, considérées comme responsables, par leurs gestes et leurs pratiques, de la mortalité en couches. Si de rares formations sont organisées pour ces « matrones » (ainsi, en Sierra Leone, vers 1920, un médecin africain prend l’initiative de cours à leur intention), les autorités médicales ne prévoient pas d'éduquer les accoucheuses, perçues comme des figures archaïques aux méthodes dépassées.
Lire aussi: Défis de l'accouchement en Afrique
Tandis que les (rares) écolières reçoivent des cours de puériculture à l’école, les mères déjà adultes sont la cible de messages diffusés par différents médias : conférences publiques données par des médecins et retranscrites dans la presse locale, conseils dispensés dans les centres de PMI, consignes édictées durant les « concours du plus beau bébé » et autres kermesses pédiatriques, séances de cinéma éducatif dans les années 1950, etc. Le succès de ces campagnes de propagande, difficile à évaluer, dépend largement du milieu social des Africaines. Souvent encouragées par les élites africaines urbaines, cette propagande se heurte parfois à des réactions d’indifférence, voire de rejet.
Mortalité Maternelle: Une Vue d'Ensemble
Une femme meurt encore dans le monde toutes les deux minutes de complications liées à la grossesse ou à l'accouchement bien que la mortalité maternelle ait été réduite d'un tiers en 20 ans, a alerté l'ONU jeudi. Selon un rapport des Nations unies rédigé par l'Organisation mondiale de la santé (OMS), le taux mondial de mortalité maternelle a reculé de 34,3% entre 2000 et 2020.
Globalement, 287.000 femmes sont mortes pendant la grossesse ou l'accouchement en 2020 - environ un décès toutes les deux minutes - contre 446.000 en 2000. La grossesse demeure «une expérience extrêmement dangereuse pour des millions de personnes dans le monde qui n'ont pas accès à des soins de santé respectueux et de grande qualité», a déploré le Dr Tedros Adhanom Ghebreyesus, le directeur général de l'OMS, dans un communiqué. «Ces nouvelles statistiques montrent la nécessité urgente de garantir à chaque femme et à chaque fille un accès à des services de santé essentiels avant, pendant et après l'accouchement et la possibilité d'exercer pleinement leurs droits en matière de procréation», a-t-il ajouté.
Ces morts sont largement concentrées dans les régions les plus pauvres du monde et dans les pays touchés par des conflits. En 2020, environ 70% de l'ensemble de ces décès ont été enregistrés en Afrique subsaharienne, où le taux de mortalité maternelle est «136 fois plus élevé qu'en Australie et en Nouvelle-Zélande» qui enregistrent les chiffres les plus faibles, a déclaré l'auteur du rapport, la Dre Jenny Cresswell, en conférence de presse. Les principales causes de ces décès sont les hémorragies graves, l'hypertension artérielle, les infections liées à la grossesse, les complications des avortements à risque et les affections sous-jacentes susceptibles d'être aggravées par la grossesse (comme le VIH/sida et le paludisme), autant de complications évitables et pouvant être traitées, selon l'OMS.
Césariennes en Afrique: Tendances et Justifications
Les femmes qui bénéficient d’un accouchement par césarienne ne sont pas toujours celles qui en auraient besoin. Ce qui est vrai à l’échelle de la planète l’est aussi en Afrique, même si cette zone géographique est celle où se pratique le moins ce geste médical. Alexandre Dumont vient d’établir avec Christophe Z. Guilmoto un panorama mondial de cette intervention chirurgicale qui prévient efficacement la mortalité maternelle et néonatale lorsqu’elle est pratiquée à bon escient. Leur travail montre que si 21 % des naissances se font par césarienne dans le monde, les moyennes nationales s’échelonnent, elles, de 1 % à 58 %. Et sur les 28 pays qui enregistrent des chiffres en deçà de 5 %, les trois quarts se situent en Afrique subsaharienne. « On observe les taux les plus faibles au Niger, au Tchad, en Ethiopie, à Madagascar. Parmi les grands pays désavantagés, on relève le Mali (2 %), le Nigeria (3 %), l’Afghanistan (3 %) et le Congo (5 %) », précise l’étude. Ce qui place sans grande surprise l’Afrique comme le continent où l’on naît le moins souvent de cette manière.
« Dans les années 1990, le taux de naissance par césarienne était de l’ordre de 1 % dans la plupart des pays d’Afrique centrale et d’Afrique de l’Ouest, rappelle-t-il. Et il est resté stable durant une décennie, avant de commencer à augmenter dans les années 2000, notamment dans les pays qui avaient développé la gratuité des soins obstétricaux. » Ainsi au Mali, le taux est passé de 1,7 % en 2006 à 2,9 % six ans plus tard ; au Burkina, de 0,7 % à 3,7 % ; et au Sénégal, de 3,5 % à 5,3 %. En parallèle à cette augmentation qui permet de sauver des vies de mères et d’enfants dans cette zone où la mortalité néonatale reste la plus élevée au monde, ce ne sont pas toujours les indications médicales qui prévalent dans la décision de pratiquer ce geste chirurgical.
Au Burkina Faso, la sociologue et sage-femme Clémence Schantz et l’épidémiologiste Charles Kaboré ont mené un travail d’observation montrant que 24 % des césariennes réalisées dans les hôpitaux où ce geste est gratuit n’étaient pas médicalement justifiées. « Cette pratique abusive est plus fréquente dans les villes, lorsqu’elle est réalisée par du personnel peu qualifié, et parmi les femmes issues des catégories sociales les plus favorisées », précisent MM. Dumont et Guilmoto. Si ce phénomène est plus prégnant sur d’autres continents, ses effets pervers sont plus importants en Afrique. Outre son coût financier et le danger d’un geste chirurgical sous anesthésie qu’il fait inutilement courir aux mères, il mobilise inutilement des praticiens en sous-effectif et des blocs opératoires rares, alors qu’au même moment une urgence vitale pourrait se présenter.
Au niveau planétaire, le taux mondial de césarienne a presque triplé en un quart de siècle, passant de 6,7 % en 1990 à 19,1 % en 2014, selon l’Organisation mondiale de la santé (OMS), qui estime que le « bon » taux - celui qui permet de limiter la mortalité périnatale sans virer dans l’excès - se situe entre 10 % et 15 %. « Si on regarde les courbes africaines à l’aune de cette progression mondiale, on risque fort d’y aboutir à la même épidémie de césariennes qu’ailleurs d’ici quinze ans », diagnostique Alexandre Dumont.
Initiatives et Soutien International
ALIMA est présente en Guinée depuis 2014. En 2023, ALIMA a équipé 6 centres de santé en échographes mobiles, équipement permettant d’offrir un suivi de qualité à des femmes qui n’ont pas la possibilité d’aller jusqu’à Télimélé. 52 personnes ont bénéficié d’une formation en Soins Obstétricaux et Néonatals d’Urgence de Base (SONUB) grâce à un partenariat avec l’ONG Gynécologie Sans Frontières.
En parallèle, des équipes de relais communautaires sensibilisent la population à l’importance des échographies pendant les grossesses. Ce projet a reçu le soutien financier de l’Agence français de développement (AFD).
tags: #accouchement #en #afrique #statistiques