La trisomie 21, également connue sous le nom de syndrome de Down, est une anomalie chromosomique fréquente. Elle est individualisée comme étant une aberration chromosomique par J. Lejeune et col en 1959. Avant cela, Seguin décrivit la maladie en 1846 sous le nom d'« Idiotie furfuracée », et en 1866, le Dr John Langdon Down la décrivit à nouveau sous le nom d'« Idiotie mongolienne ». Cet article explore les causes, le diagnostic et les aspects spécifiques de la trisomie 21 libre, notamment en contexte de mosaïque germinale parentale.
Introduction à la Trisomie 21
La trisomie 21 est caractérisée par la présence d'un chromosome 21 supplémentaire (trisomie 21 complète) ou d'un fragment de chromosome 21 surnuméraire (trisomie partielle). Le syndrome associe des anomalies développementales (dysmorphie faciale et malformations viscérales) à une déficience intellectuelle de sévérité variable. C'est la première cause génétique de déficience intellectuelle. De nombreuses complications somatiques peuvent survenir au cours du temps.
Causes de la Trisomie 21 Libre
La trisomie 21 libre est généralement due à une non-disjonction méiotique accidentelle. Cela signifie que lors de la formation des gamètes (ovules ou spermatozoïdes), la paire de chromosomes 21 ne se sépare pas correctement, ce qui entraîne un gamète avec deux copies du chromosome 21 au lieu d'une seule. Lorsqu'un tel gamète fusionne avec un gamète normal, l'embryon résultant possède trois copies du chromosome 21, d'où le terme "trisomie".
Si la non-disjonction survient au cours de l'anaphase II (à la deuxième division méiotique), il en résulte, à la fin de cette division, deux gamètes normaux (avec une copie du chromosome 21), et un gamète avec deux copies du chromosome 21 et enfin, un gamète dépourvu de ce chromosome.
Âge Maternel et Trisomie 21
L'âge maternel est un facteur de risque bien connu pour la trisomie 21. La fréquence de la trisomie augmente avec l'âge maternel.
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Mosaïque Germinale Parentale
Dans de rares cas, la trisomie 21 peut être due à une mosaïque germinale parentale. Cela signifie que l'un des parents possède une proportion de cellules germinales (spermatozoïdes ou ovules) porteuses de la trisomie 21, tandis que le reste de ses cellules est normal. Un individu apparemment normal, peut avoir plusieurs enfants trisomiques, car une cellule germinale trisomique 21, après la division méiotique de la gamatogénèse donne des gamètes normales, donc avec une copie du chromosome 21, et d'autres anormales, donc avec deux copies de ce chromosomes.
Si seulement les cellules de la lignée germinale sont trisomiques, l'individu apparemment normal, peut avoir plusieurs enfants trisomiques.
Diagnostic de la Trisomie 21
Le diagnostic de la trisomie 21 peut être posé pendant la grossesse (diagnostic prénatal) ou après la naissance (diagnostic postnatal).
Diagnostic Prénatal
Le dépistage prénatal est proposé à toutes les femmes enceintes, quel que soit leur âge et leurs antécédents. Ce dépistage est actuellement basé sur l'étude combinée de marqueurs échographiques (mesure de l'épaisseur de la nuque fœtale) et de marqueurs biologiques (dosage de plusieurs substances dans le sang maternel) au premier trimestre de grossesse.
Échographie
L'échographie peut révéler certains signes évocateurs de trisomie 21, tels que :
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- Clarté nucale augmentée (hyperclarté nucale): Collection liquidienne située juste sous la peau de la nuque du fœtus. On parle de clarté augmentée (hyperclarté nucale) quand la valeur de son épaisseur est supérieure au 95e percentile.
- Absence ou hypoplasie des os propres du nez: L'hypoplasie des os propres du nez est à l'origine de l'aplatissement de sa racine.
- Fémur court: Pour la plupart des auteurs, un fémur court isolé à l'échographie anténatale est peu évocateur de trisomie 21.
- Humérus court: Une longueur anormale de l'humérus est retrouvée chez (48,7 %) des 164 fœtus trisomiques, au 2e trimestre de la grossesse, contre (2,1 %) dans le groupe de contrôle (656 fœtus).
- Malformations cardiaques: Les malformations cardiaques frappent 40 % des enfants trisomiques 21.
- Anses intestinales hyperdenses, hyperéchogènes: Le ralentissement du transit digestif qui se manifeste souvent par constipation chez les individus trisomiques 21, peut se traduire in utero par la mise en évidence à l'échographie d'anses intestinales hyperdenses, hyperéchogènes.
- Pyélectasie: Chez certains fœtus trisomiques 21, on peut observer par l'échographie la présence de bassinets rénaux hypotoniques et trop bien vus avec un diamètre antéropostérieur se situe entre 5 et 10 mm à 22 SA.
Marqueurs Sériques Maternels
Les marqueurs sériques maternels sont des substances dosées dans le sang de la mère. Le risque de trisomie 21 fœtale est calculé par l'intégration de l'épaisseur de clarté nucale mesurée au premier trimestre, entre (11 et 13 SA et 6 jours, pour une LCC située entre 45 et 85 mm), puis la LCC au moment de la mesure de l'épaisseur de CN, ensuite l'âge maternel et enfin les dosages sériques des marqueurs du 2e trimestre, à savoir, le dosage de la chaîne β libre de hCG, le UE3 (unconjugated estriol - Baisse de ce dosage en cas de trisomie 21) et l'AFP (alpha-fœtoprotéïne - Baisse de ce dosage en cas de trisomie 21). Les marqueurs sériques maternels utilisés pour évaluer le risque de trisomie 21 sont :
- hCG (hormone chorionique gonadotrope): Augmentation de ce dosage en cas de trisomie 21.
- PAPP-A (Pregnancy Assciated Plasma Protein-A): Baisse de ce dosage en cas de trisomie 21.
- UE3 (œstriol non conjugué): Baisse de ce dosage en cas de trisomie 21.
- AFP (alpha-fœtoprotéine): Baisse de ce dosage en cas de trisomie 21.
DPNI (Dépistage Prénatal Non Invasif)
Le DPNI consiste en une analyse de l'ADN fœtal libre circulant dans le sang maternel. En 2017, la HAS recommande de proposer le dépistage par NIPT (Non-Invasive Prenatal Testing) de la trisomie 21 aux femmes dont le niveau de risque estimé est compris entre 1 sur 1 000 et 1 sur 51 par le dépistage classique. Tout dépistage par NIPT anormal doit être confirmé par caryotype fœtal qui seul permet de poser un diagnostic de certitude.
Caryotype Fœtal
Seul un caryotype fœtal obtenu par un diagnostic prénatal (DPN) invasif permet toutefois de poser un diagnostic de certitude. Un caryotype fœtal est proposé aux couples à risque élevé pour ces anomalies, que ce risque soit prévisible avant le début de la grossesse (antécédent familial d'anomalie chromosomique) ou imprévisible (dépistage chromosomique plaçant cette grossesse dans un groupe à risque, mise en évidence d'anomalies échographiques).
Deux méthodes de prélèvement sont possibles : la choriocentèse ou biopsie de trophoblaste (BT) pour étude des villosités choriales, et l’amniocentèse ou ponction de liquide amniotique (PLA). Le recueil du consentement éclairé écrit de la mère est indispensable.
- Amniocentèse: Il s’agit d’une ponction du liquide amniotique qui peut se pratiquer à partir de 14 semaines d’aménorrhée. Dans le cadre du diagnostic prénatal, elle recherche des cellules fœtales dans le liquide amniotique en vue de déterminer le caryotype de l’enfant. Cet examen délicat entraîne par accident la mort du fœtus dans 0,2 % à 1 % des cas. Les complications sont essentiellement dues à une fissure des membranes qui entourent le fœtus ou poche des eaux), ce qui peut conduire à une perte du liquide amniotique par le vagin entraînant obligatoirement l’hospitalisation de la femme.
- Choriocentèse: Aussi appelée biopsie du trophoblaste ; en prélevant un fragment du placenta, elle permet de faire un caryotype encore plus tôt dans la grossesse, au 1er trimestre. Le risque de fausse couche est de 0,5 à 1 %.
Diagnostic Postnatal
Le diagnostic est évident chez l'enfant, mais il peut être hésitant chez le nouveau-né. La description suivante n'est pas toujours au complet et de nombreuses variations individuelles existent.
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Examen Clinique
L'examen clinique du nouveau-né peut révéler certains signes caractéristiques de la trisomie 21, tels que :
- Dysmorphie craniofaciale: Crâne petit et rond, occiput plat entraînant une brachycéphalie, hypoplasie des os propres du nez, épicanthus, langue protruante.
- Hypotonie: Il est constant, mais de degré variable selon les individus et aussi en fonction de l'âge pour le même individu. Il est impossible d'en évaluer l'importance à la naissance.
- Malformations: Les malformations cardiaques, digestives et autres anomalies sont fréquentes.
- Autres signes: Le lobule de l'oreille est petit, peu marqué et adhérent. Abdomen distendu du fait de l'hypotonie généralisée ; le diastasis des muscles droits abdominaux et la hernie ombilicale sont fréquents. Les organes génitaux externes du garçon sont petits (micropénis) ; la cryptorchidie est fréquente. Petits, larges, courts et plats. Un pied varus équin peut être retrouvé.
Caryotype
La confirmation diagnostique de la trisomie 21 requiert un caryotype sanguin, même si le diagnostic clinique paraît évident. Le caryotype permet de poser le diagnostic, d'établir l'origine de l'anomalie (accidentelle en cas de trisomie libre avec trois chromosomes indépendants, possiblement héritée d'un parent porteur d'une translocation équilibrée en cas de trisomie par translocation) et ainsi de d'établir la probabilité de récidive pour les apparentés.
Implications et Prise en Charge
La trisomie 21 est associée à un certain nombre de défis, notamment une déficience intellectuelle, des problèmes de santé et des difficultés d'apprentissage. Cependant, avec une prise en charge appropriée, les personnes atteintes de trisomie 21 peuvent mener une vie épanouissante.
Conseil Génétique
Le conseil génétique s’adresse aux couples ayant un risque accru d’avoir un fœtus atteint de trisomie 21 et aux couples ayant eu un fœtus ou un enfant atteint de trisomie 21 ou des antécédents familiaux de trisomie 21. Une trisomie 21 libre est due à une non-disjonction méiotique accidentelle. L’examen des caryotypes parentaux est inutile.Pour un couple ayant eu un fœtus ou un enfant atteint d’une trisomie 21 libre, le risque de récurrence pour un nouvel enfant est de 1 %. Dans le cas d’une trisomie 21 par translocation, le caryotype des parents est indispensable.Si les caryotypes des parents sont tous les deux normaux (translocation de novo), le risque de récurrence est de 1 %. Si l’un des parents a une translocation équilibrée, le risque de récurrence varie de 10 % à 100 % (dans le cas exceptionnel d’un parent porteur d’une translocation robertsonienne impliquant ses deux chromosomes 21). Il est plus élevé si c’est la mère qui porte la translocation.Lorsqu’un parent porte une translocation équilibrée, les apparentés majeurs de cette personne doivent être informés de leur risque d’être porteurs.
Prise en Charge Médicale
La prise en charge médicale est pluridisciplinaire et à vie. Dès l’âge de 3 à 6 mois, une rééducation en psychomotricité peut être prescrite dans le cadre d’une prise en charge dans un CAMSP (jusqu’à l’âge de 6 ans), un SESSAD, ou par un praticien libéral formé. Les personnes trisomiques ont pour la plupart la capacité de mener une vie affective normale et peuvent être sexuellement actives.
Soutien aux Familles
La naissance d’un enfant atteint de trisomie 21 est source d’un bouleversement au sein des familles. L’accompagnement d’un enfant trisomique et de sa famille doit être assuré dès le diagnostic (anténatal ou postnatal), ainsi qu’à l’occasion du conseil génétique. L’aide des associations de parents peut être utile pour ces familles. La guidance parentale est indispensable tout au long de l’enfance, pour investir les potentialités des enfants sans nier le handicap, pour accompagner les familles dans l’autonomisation de leur enfant.
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