La trisomie 21, également connue sous le nom de syndrome de Down, est une anomalie chromosomique relativement fréquente. Cet article vise à fournir des informations complètes sur la trisomie 21, en mettant un accent particulier sur son association avec les cardiopathies congénitales, tout en abordant les aspects liés au diagnostic, à la prise en charge et à l'évolution de cette condition.
Qu'est-ce que la Trisomie 21 ?
L'expression « trisomie 21 » a été proposée dans les années 1960 par le professeur Jérôme Lejeune et validée par un groupe international de scientifiques. Normalement, un être humain possède 46 chromosomes organisés en 23 paires. Parmi celles-ci, 22 paires sont des autosomes, communs aux deux sexes, et une paire est constituée de chromosomes sexuels (XX chez la femme et XY chez l’homme). Dans la trisomie 21, le chromosome 21 est présent en trois exemplaires au lieu de deux, ce qui porte le nombre total de chromosomes à 47. Ce chromosome supplémentaire entraîne un excès de gènes (environ 300), déséquilibrant le fonctionnement de l'organisme.
La trisomie 21 est une maladie génétique qui touche l'individu dans sa globalité. Elle peut être comparée à un ordinateur qui tourne au ralenti en raison d'un excès d'applications ouvertes simultanément. Cette affection constitutionnelle peut s’associer à des anomalies congénitales (cardiopathies, malformations digestives, cataracte congénitale), à des problèmes médicaux survenant au cours de la vie (anomalies thyroïdiennes, épilepsie, kératocône) et à une déficience mentale constante. Toutes ces manifestations ne sont pas toujours présentes à la naissance et peuvent se révéler plus tard.
Prévalence et Facteurs de Risque
La trisomie 21 est la première cause diagnostiquée de déficit mental d’origine génétique. Dans le monde, elle touche en moyenne 1 bébé conçu sur 700 à 1000. En France, on estime qu’il y a environ 50 000 personnes atteintes de trisomie 21, avec environ 500 naissances par an. Bien que toutes les femmes puissent avoir un enfant atteint de trisomie 21, le risque augmente avec l'âge de la mère, surtout après 35-38 ans.
Les Différentes Formes de Trisomie 21
Il existe plusieurs formes de trisomie 21, la plus fréquente étant la trisomie 21 libre, complète et homogène.
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- Trisomie 21 libre : Les trois chromosomes 21 sont séparés les uns des autres.
- Trisomie 21 complète : La trisomie concerne la totalité du chromosome 21.
- Trisomie 21 homogène : La trisomie 21 est observée dans toutes les cellules examinées.
Il existe également des formes de trisomie 21 mosaïque, où des cellules à 47 chromosomes (avec trois chromosomes 21) coexistent avec des cellules à 46 chromosomes (avec deux chromosomes 21). La proportion des deux types de cellules dépend du moment où l'anomalie s'est produite durant le développement embryonnaire.
Manifestations Cliniques de la Trisomie 21
L’expression de la trisomie 21 entraîne des signes communs à tous les patients, mais avec une grande variabilité d’une personne à l’autre. La conséquence la plus marquante est la déficience intellectuelle, d’intensité variable, touchant les capacités d’abstraction, associée à des signes physiques particuliers. L'importance du déficit intellectuel varie d'une personne à l'autre, tout comme les niveaux de QI varient dans la population générale.
D'autres complications congénitales peuvent être présentes à la naissance (malformations cardiaques, digestives) ou survenir au cours de la vie (problèmes endocriniens, orthopédiques, visuels, auditifs). La plupart de ces complications peuvent être traitées, d'où l'importance d'un dépistage précoce pour offrir la meilleure qualité de vie possible aux personnes atteintes de trisomie 21.
Trisomie 21 et Cardiopathie Congénitale
Une association fréquente et significative de la trisomie 21 est la cardiopathie congénitale. Environ 50 % des personnes atteintes de trisomie 21 présentent une malformation cardiaque. La prise en charge chirurgicale de ces cardiopathies a considérablement augmenté l'espérance et la qualité de vie des personnes atteintes de trisomie 21.
Une étude a analysé la prise en charge chirurgicale des cardiopathies congénitales chez 73 personnes atteintes de trisomie 21 entre 1992 et 2002. Parmi eux, 37 (50,6 %) avaient un canal atrioventriculaire complet (CAVc) et 36 avaient une autre cardiopathie. Tous ont subi une réparation de leur malformation. Les résultats ont montré que le risque de mortalité lié à la réparation des cardiopathies chez les enfants atteints de trisomie 21 est similaire à celui observé chez les enfants non trisomiques. Le résultat à long terme est très satisfaisant, avec une amélioration notable de la qualité et de la durée de vie des patients.
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Diagnostic de la Trisomie 21
Dépistage Prénatal
Le dépistage prénatal de la trisomie 21 est proposé à toutes les femmes enceintes. Il comprend généralement une combinaison d'échographies et d'analyses biochimiques réalisées sur le sang maternel. Ces examens permettent d'évaluer le risque que le fœtus soit atteint de trisomie 21. En cas de risque élevé, des examens complémentaires plus invasifs peuvent être proposés, tels que l'amniocentèse ou la choriocentèse, pour confirmer le diagnostic.
Depuis 2017, un dépistage prénatal non invasif (DPNI) basé sur l’analyse de l’ADN fœtal libre circulant dans le sang maternel est proposé aux femmes présentant un risque intermédiaire (risque évalué entre 1 / 1000 et 1 / 51 par dépistage classique). Ce test permet de limiter le nombre de procédures invasives. Le plasma contient toujours de l’ALC, fait de petits fragments d’ADN provenant de la dégradation de cellules endothéliales.
Diagnostic Postnatal
La confirmation diagnostique doit être réalisée même si le diagnostic clinique paraît évident. Le caryotype, qui est l’examen des chromosomes au microscope, permet d’observer les 46 chromosomes sur toute cellule du corps humain en division spontanée, ou après induction de celle-ci.
Prise en Charge et Suivi Médical
La personne porteuse de trisomie 21 a besoin d’une surveillance médicale personnalisée dès son plus jeune âge. La plupart des problèmes et troubles de santé peuvent être dépistés et pris en charge précocement. Un suivi médical régulier par des professionnels de santé qualifiés est donc recommandé tout au long de la vie.
Suivi Pédiatrique
Dès les premiers jours de la vie, les pédiatres aident les enfants atteints de trisomie 21 en détectant d’éventuelles pathologies associées. Ils suivent ces enfants et leur famille avec un suivi régulier. Ils peuvent accompagner les parents dans le suivi cardiaque si un geste chirurgical est nécessaire. Ils peuvent être amenés à prescrire des options thérapeutiques pour contrôler des anomalies hormonales ou des infections, ou prescrire des séances paramédicales (kinésithérapie, orthophonie). Ils proposent également de détecter des apnées du sommeil préjudiciables à l’apprentissage.
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Suivi chez l'Adulte
À l’âge adulte, les personnes atteintes de trisomie 21 doivent continuer ce suivi pour permettre une détection précoce de potentielles autres pathologies. Certains médecins, appelés gériatres, sont spécialisés dans le suivi de la personne vieillissante.
Prise en Charge Paramédicale
Une prise en charge adaptée est nécessaire dès la naissance pour offrir la meilleure qualité de vie possible à toute personne porteuse d’une trisomie 21. Un projet personnalisé avec, dans la mesure du possible, une intégration scolaire en milieu ordinaire, est souhaitable pour favoriser la socialisation. La prise en charge paramédicale repose sur une complémentarité d’approches thérapeutiques : kinésithérapie, psychomotricité, orthophonie, psychologie.
Bien-Être et Accompagnement
Le bien-être des personnes atteintes de trisomie 21 représente un élément essentiel de l’accompagnement au quotidien. Il est important de proposer des outils adaptés à leurs capacités pour exprimer leur douleur ou leurs besoins. Les paramètres biologiques doivent également être surveillés, avec des risques accrus de diabète, d’hyper ou d’hypothyroïdie.
Aspects Génétiques et Origines de la Trisomie 21
La trisomie 21 peut avoir de nombreuses origines. Dans sa forme la plus courante, elle se caractérise par la présence de trois chromosomes 21. En général, l’origine de cette trisomie est une fécondation entre un gamète possédant un chromosome 21 et un gamète possédant deux chromosomes 21. Dans la très grande majorité des cas, l’anomalie est portée par l’ovocyte.
Trisomie Libre et Homogène
La trisomie 21 est dite libre et homogène lorsque les trois chromosomes 21 sont séparés les uns des autres et que la trisomie concerne la totalité du chromosome 21. L’ensemble des cellules du zygote porte alors la trisomie.
Trisomie Mosaïque
Dans certains cas, la trisomie 21 est mosaïque, c'est-à-dire que seule une partie des cellules de l’individu sont trisomiques. Le phénotype des trisomiques 21 s’explique par la présence en triple exemplaire de certains gènes portés par le bras long du chromosome 21.
Translocations
D’autres anomalies chromosomiques peuvent conduire au phénotype de la trisomie 21, notamment en cas de translocation d’un chromosome 21 sur un autre chromosome. On observe alors une trisomie 21 non libre, avec une formule à 46 chromosomes.
Translocation Réciproque
Une translocation réciproque correspond à un échange de matériel entre deux chromosomes. En cas de translocation réciproque 7;21, un fragment terminal de chromosome 7 est échangé contre un fragment terminal de chromosome 21. L’individu porteur de cette translocation réciproque porte 46 chromosomes et est en bonne santé, car tout le matériel chromosomique est présent en quantité normale. En revanche, en cas de grossesse, il y a un risque important de transmission d’une anomalie chromosomique déséquilibrée.
Translocation Robertsonienne
Une translocation robertsonienne correspond à la fusion de deux chromosomes acrocentriques. Seuls les chromosomes acrocentriques (13, 14, 15, 21 et 22) peuvent donner lieu à des translocations robertsoniennes. Un parent porteur d’une translocation du chromosome 21 sur lui-même est assuré d’avoir un enfant atteint de trisomie 21.
Perspectives Thérapeutiques
Si la médecine sait soigner les complications et si les rééducations sont une grande aide, on n’a pas encore trouvé le moyen d’atténuer la déficience intellectuelle des personnes atteintes de trisomie 21. C’est le handicap le plus important qui l’empêche d’être totalement libre et autonome. Cependant, il est aujourd’hui scientifiquement envisageable de la corriger. Plusieurs approches sont à l’étude, notamment l’inhibition de certains gènes spécifiques du chromosome 21 et l’intervention sur la transmission défectueuse des neurones entre eux.
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