Introduction
Le placenta, organe fascinant et temporaire, joue un rôle crucial pendant la grossesse. Il assure le lien vital entre la mère et le fœtus, permettant les échanges nécessaires à son développement. Comprendre le rôle du placenta, ses potentielles anomalies et les implications médicales associées est essentiel pour le suivi de la grossesse et la santé de la mère et de l'enfant. Cet article explore en profondeur le rôle du placenta, son importance dans diverses conditions médicales, et notamment son implication dans les tumeurs trophoblastiques gestationnelles.
Formation et Structure du Placenta
Le placenta se forme dès l'implantation de l'embryon dans la muqueuse utérine, un processus appelé nidation. Plus précisément, vers le 9ème jour de grossesse, le trophoblaste, la couche de cellules la plus externe de l'œuf, se divise en deux couches. Des vacuoles apparaissent dans l'une de ces couches, grossissent et se rejoignent pour former des lacunes. Vers la 9ème semaine de grossesse, la surface d'échanges entre le sang maternel et le sang fœtal augmente grâce au développement des villosités placentaires. Ces villosités sont de petits "arbres" très ramifiés composés de veines et d'artères. Le placenta est définitivement constitué vers la 21ème semaine de grossesse, composé notamment de compartiments appelés cotylédons.
Sur le plan structurel, le placenta est un organe discoïde, mesurant entre 15 et 25 centimètres de diamètre et environ 3 centimètres d'épaisseur à terme. Son poids varie, mais se situe généralement entre 500 et 700 grammes à l'approche de l'accouchement, représentant environ 1/6 du poids du fœtus. Il présente une texture lisse et brillante, bien que certaines zones puissent apparaître plus pâles ou tachetées. Les vaisseaux sanguins sont répartis sur toute sa surface, témoignant de son rôle essentiel dans les échanges materno-fœtaux.
Rôle Essentiel du Placenta
Le placenta assure plusieurs fonctions vitales pour le développement du fœtus :
- Nutrition : Il permet la nutrition du fœtus en assurant le transfert des nutriments essentiels provenant de l'alimentation maternelle.
- Oxygénation : Il permet l'oxygénation du fœtus en assurant les échanges gazeux entre le sang maternel et le sang fœtal.
- Sécrétion Hormonale : C'est le placenta qui sécrète dès son apparition l'HCG, l'hormone spécifique des femmes enceintes. Le placenta est responsable aussi de la sécrétion d'œstrogènes et de progestérone, hormones essentielles au maintien de la grossesse. Il est la source de nombreuses hormones stéroïdes au cours de la grossesse. Plusieurs d'entre elles, dont l'hormone de croissance placentaire et l'hormone lactogénique placentaire, préparent l'organisme maternel à la lactation et aux montées de lait. C'est également une hormone placentaire qui stoppe les cycles menstruels chez la femme enceinte : l'hormone chorionique gonadotrope. Enfin, la grande quantité de progestérone produite par le placenta évite également que la naissance ne se déroule trop tôt.
- Protection et Filtre : Le placenta a un rôle de protection contre les infections. Il régule aussi le passage de certains médicaments. Il agit comme une barrière, empêchant de nombreux produits toxiques, bactéries, virus et molécules médicamenteuses d'atteindre le bébé. Cependant, sa fonction de filtre n'est pas absolue. Certains agents infectieux et diverses substances toxiques (alcool, drogues, tabac, certains médicaments) peuvent le franchir.
- Élimination des Déchets : Il permet l'élimination du dioxyde de carbone et des autres déchets produits par le fœtus, qui sont transférés vers le sang maternel pour être éliminés par les organes de la mère.
Anomalies Placentaires : Types et Implications
Diverses anomalies peuvent affecter le placenta, avec des conséquences variables pour la santé de la mère et de l'enfant.
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- Placenta Praevia : On parle de placenta praevia lorsque le placenta est trop près du col de l'utérus. Il peut être assez courant d'avoir un placenta praevia en début de grossesse et le placenta peut remonter tout seul. Le problème du placenta praevia réside dans le fait qu'il ne faut pas que le placenta (organe nourricier du bébé) sorte avant le bébé. C'est pourquoi lorsque la future mère présente, au terme de sa grossesse, un placenta praevia, une césarienne est systématiquement programmée.
- Placenta Accreta : Un placenta accreta est un placenta qui s'est inséré trop en profondeur dans la couche musculaire de l'utérus que l'on appelle myomètre. Le principal facteur de risque est l'hypertension artérielle gravidique avec ou sans pré-éclampsie. Un placenta accreta désigne un placenta anormalement trop bien attaché au muscle utérin. Cette spécificité fait que des parties du placenta peuvent rester dans l'utérus après la délivrance, source de complications. L'incidence du placenta accreta est de 1 cas sur 2 500 grossesses.
- Décollement du Placenta : Dans environ 1 % des grossesses, on peut observer un décollement du placenta. Or, lorsque le placenta se décolle trop tôt de la paroi de l'utérus, le fœtus peut ne pas se développer suffisamment ; il peut même y avoir un décès in utero. Le décollement placentaire est confirmé à l'aide d'une échographie d'examen du placenta et à la pratique d'un examen clinique (observation d'une perte de sang…). En cas de danger pour la mère ou pour l'enfant à naître, l'accouchement est programmé dès que possible.
D'autres anomalies placentaires peuvent être détectées lors des échographies de suivi, telles que le placenta fundique, le placenta calcifié ou le placenta épaissi. Bien que ces termes puissent susciter des inquiétudes, ils ne sont pas systématiquement synonymes de problèmes graves. Il est important de discuter de ces observations avec un professionnel de santé pour évaluer les risques potentiels et mettre en place une surveillance adaptée.
Tumeurs Trophoblastiques Gestationnelles (TTG)
Les tumeurs trophoblastiques gestationnelles (TTG) sont un groupe de cancers rares qui se développent à partir des cellules trophoblastiques, les cellules qui forment le placenta au début de la grossesse. Ces tumeurs font toujours suite à une grossesse. Elles incluent les môles invasives, les choriocarcinomes, les tumeurs trophoblastiques du site d'implantation (TSI) et les tumeurs trophoblastiques épithélioïdes (TTE).
Môle Hydatiforme
La môle hydatiforme est une anomalie de la grossesse caractérisée par un développement anormal du trophoblaste. En France, on estime la fréquence des môles hydatiformes à environ 1 pour 1000 grossesses. Il existe deux types de môles hydatiformes :
- Môle Hydatiforme Complète (MHC) : Il s’agit d’une môle "complète" dans laquelle il n’y a jamais d’embryon identifiable. Dans ce cas, il n’y a jamais d’embryon ou de fœtus identifiable. Le placenta forme des kystes multiples et prend un aspect en grappe de raisin. La mère donne uniquement le cytoplasme de son ovocyte et l’ADN mitochondrial, alors que le père apporte la totalité du noyau sous forme d’un spermatozoïde 23X qui se duplique (46XX) ou par un spermatozoïde diploïde ou encore par deux spermatozoïdes X et Y.
- Môle Hydatiforme Partielle (MHP) : Il s’agit d’une môle partielle dans laquelle un embryon anormal se développe transitoirement sans pouvoir survivre. Un embryon peut généralement commencer à se développer sans pouvoir survivre et le placenta évolue de façon anormale. Le jeu supplémentaire de chromosomes est d’origine paternelle dans 85% des cas (fécondation de l’ovocyte par deux spermatozoïdes ou par un seul mais diploïde). La triploïdie d’origine maternelle (15% des cas) est le résultat de la fécondation d’un ovocyte diploïde.
La grossesse môlaire (môle) est évacuée par aspiration ou curetage. Une surveillance biologique des môles est justifiée par leur potentiel évolutif vers une tumeur trophoblastique gestationnelle (TTG) qui concernera 10 à 20 % des môles hydatiformes complètes (MHC) et 0,5% des môles hydatiformes partielles (MHP).
Diagnostic et Traitement des TTG
Les signes révélateurs des tumeurs trophoblastiques gestationnelles sont principalement l’absence de normalisation ou la réascension des taux d’hCG après évacuation d’une môle, des métrorragies persistantes inexpliquées à distance d’un avortement spontané ou après une IVG ; le diagnostic est alors fondé sur l’échographie pelvienne et un dosage d’hCG. Très occasionnellement, le diagnostic est suspecté devant des métrorragies inexpliquées dans les semaines ou dans les mois suivant un accouchement normal ou une grossesse ectopique.
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Tout diagnostic de tumeur trophoblastique gestationnelle déclenche un bilan d’imagerie complet (Scanner TAP + IRM pelvienne et cérébrale) afin de déterminer l’extension de la maladie. Les môles invasives et les choriocarcinomes sont traités par mono ou polychimiothérapie selon le score FIGO obtenu. Un score ≤ 6 est une indication de traitement par monochimiothérapie alors qu’un score ≥ 7 est une indication de polychimiothérapie. Les tumeurs trophoblastiques du site d’implantation (TSI) et les tumeurs trophoblastiques épithélioïdes (TTE) sont très rares et peu chimiosensibles. La chirurgie seule ou associée à une chimiothérapie en présence de métastases en est le traitement de référence même à un âge très jeune.
Le choriocarcinome gestationnel est la forme la plus fréquente (95 % des cas). L'évacuation initiale complète d'une môle s'accompagne d'une normalisation des taux du marqueur tumoral, hGC. Chez une patiente ayant présenté une môle hydatiforme, le délai moyen de survenue d’une tumeur trophoblastique est de 6 mois bien que certaines tumeurs peuvent se développer tardivement, même dans les suites d’une nouvelle grossesse normale.
Le type de traitement choisi dépend de l'étendue du cancer, de votre âge et de votre état de santé général. Il fait appel à la chirurgie et à la chimiothérapie. La chirurgie n’a qu’une place limitée dans le traitement et ne concerne que les femmes de plus de 40 ans sans désir de grossesse. On peut alors vous proposer une hystérectomie ce qui ne dispense, en aucun cas, de la surveillance des hCG. Le méthotrexate en monothérapie c'est l'option habituelle à la dose de 1 mg/kg à J1, J3, J5, J7 en IM. Il est associé à l'acide folinique 10 mg par voie orale à J2, J4, J6, J8. Dans ce schéma, le J1 revient tous les 14 jours. Ce traitement n'est pas associé à une alopécie mais la mucite fréquente et est prévenue par l’acide folinique. L'actinomycine D représente une option en cas d’échec du méthotrexate, si les taux d'hCG sont faibles (< 500 UI/l). La contraception est obligatoire pour toutes les patientes jusqu’à 12 mois après normalisation des hCG, afin de ne pas confondre une nouvelle grossesse avec une récidive. L'immunothérapie pourrait constituer une nouvelle arme thérapeutique.
Le Placenta Après l'Accouchement
Après l'accouchement (par voie basse ou par césarienne), le placenta n'a plus de raison d'exister : il est donc naturellement expulsé (par des contractions spontanées) environ 30 minutes après la naissance du bébé - on parle de "délivrance". Il est indispensable d'examiner le placenta une fois sorti. La première raison est de vérifier s'il est complet. En effet, il est possible qu'un bout de placenta soit resté à l'intérieur du corps de la mère. Ce morceau va donc continuer à saigner car il reliait la mère au bébé donc il relie la mère et plus particulièrement le sang de la mère à plus rien… C'est comme un tuyau mais qui n'est pas bouché. Il y a donc un gros risque d'hémorragie. Dans le cas où un bout devait rester, il faut aller le chercher. la révision utérine : pour cette technique, le gynécologue ou la sage femme va placer sa main et son avant-bras dans la patiente et se balader partout dans l'utérus pour enlever le moindre petit morceau de placenta. L'examen du placenta permet aussi d'expliquer certaines pathologies de grossesse, d'accouchement, d'infections ou encore certaines malformations.
Lorsque le placenta est expulsé, il est généralement traité comme un déchet opératoire et il est détruit (par incinération) via une procédure particulière.
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Placentophagie : Une Pratique Controversée
Manger son placenta, est une pratique qui se répand de plus en plus, notamment aux Etats-Unis. Ses nutriments seraient bénéfiques pour la maman à plusieurs niveaux, puisqu'ils l'aideraient à se remettre plus vite de l'accouchement, et auraient des vertus pour l'allaitement. Néanmoins, la placentophagie divise énormément, et les lois divergent selon les pays. En France, le ministère de la Santé a rappelé en 2012 qu'il "est ainsi strictement interdit aux différents professionnels de santé de remettre le placenta à la patiente qui en ferait la demande à des fins personnelles." Cette pratique reste donc très limitée dans l'Hexagone.
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