L'arrivée d'un nouveau-né apporte joie et bonheur, mais pour de nombreuses femmes, l'accouchement peut également être associé à un défi souvent méconnu : l'incontinence après l'accouchement. Ce phénomène fréquent, bien que temporaire dans la plupart des cas, peut susciter des inquiétudes et des questions chez les jeunes mamans. Il est donc essentiel d'aborder ce sujet de manière ouverte et informative pour aider les femmes à comprendre, gérer et surmonter cette condition.
Qu'est-ce que l'incontinence post-partum ?
L'incontinence post-partum est une perte involontaire d'urine ou de selles qui peut survenir après l'accouchement. Ce phénomène est souvent dû aux changements physiques et hormonaux subis par le corps pendant la grossesse et l'accouchement. Il est tout à fait normal et naturel de rencontrer des difficultés liées au contrôle de la vessie dans les semaines qui suivent l'accouchement. Cette condition, appelée fuite urinaire post partum, résulte souvent de la pression exercée sur la vessie et les muscles du plancher pelvien pendant la grossesse et l'accouchement. Il est donc normal d’avoir des fuites urinaires après un accouchement.
Incontinence urinaire post-partum
L'incontinence urinaire post-partum est la forme la plus courante d'incontinence après l'accouchement. Elle se manifeste par des fuites d'urine lors d'efforts tels que la toux, l'éternuement, le rire ou l'exercice. En France, les fuites urinaires après accouchement touchent 30 à 45% des femmes dans les 3 premiers mois après une grossesse. Elles se caractérisent par des fuites urinaires involontaires, généralement lors d'efforts physiques, de rires ou de toussotements.
Incontinence anale post-partum
L'incontinence anale post-partum est moins fréquente mais peut également survenir après l'accouchement. Elle se caractérise par des pertes involontaires de gaz ou de matières fécales.
Pourquoi l'incontinence survient-elle après l'accouchement ?
Plusieurs facteurs peuvent contribuer à l'apparition de l'incontinence après l'accouchement :
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- Pression sur la vessie : Tout au long de la grossesse, la croissance du fœtus exerce une pression croissante sur la vessie de la future mère.
- Étirement du plancher pelvien : Le plancher pelvien, constitué de muscles soutenant les organes pelviens, dont la vessie, est soumis à des étirements lors de l'accouchement, en particulier lors d'une naissance par voie basse. La probabilité de souffrir d'incontinence urinaire après accouchement par voie naturelle est assez élevée, car l'accouchement par voie naturelle peut étirer et endommager les muscles du plancher pelvien.
- Changements hormonaux : La grossesse induit des changements hormonaux, notamment une augmentation de la relaxine.
- Interventions médicales : Les interventions médicales, telles que l'utilisation de ventouses, de forceps ou des épisiotomies, pendant l'accouchement peuvent entraîner des traumatismes dans la région pelvienne.
- Rétention urinaire : Suite à l'accouchement, certaines femmes peuvent éprouver des difficultés à vider complètement leur vessie, provoquant une rétention urinaire.
Bien que moins fréquente qu’après un accouchement par voie naturelle, l’incontinence peut également survenir après une césarienne.
Quelle est la durée de l'incontinence post-partum ?
La durée de l'incontinence post-partum varie d'une femme à l'autre. Pour certaines, les symptômes peuvent disparaître en quelques mois avec des exercices de renforcement appropriés. Pour d'autres, il peut falloir jusqu'à un an ou plus pour une récupération complète. Pour la majorité des femmes, les fuites post-partum se réduisent dans les 6 à 8 semaines suivant l'accouchement. Il est également possible que l'incontinence urinaire suite à un accouchement puisse ensuite devenir chronique. Dans ce cas, n'hésitez pas à contacter un médecin ou une sage-femme.
Comment guérir l'incontinence post-partum ?
La clé de la guérison réside dans la rééducation des muscles du plancher pelvien. Après l'accouchement, la rééducation du périnée est essentielle pour renforcer les muscles affaiblis et aider à prévenir les fuites urinaires post-partum. Ces exercices post-natals ciblent spécifiquement le périnée et favorisent sa rééducation, contribuant ainsi à la restauration de sa force et de son tonus. La rééducation périnéale, bien que progressive, peut engendrer des résultats significatifs dans la correction des changements du corps post-grossesse et dans l'amélioration du contrôle urinaire.
Exercices de Kegel
Les exercices de Kegel sont un moyen simple et efficace de renforcer les muscles du plancher pelvien. Pour effectuer ces exercices, contractez les muscles comme si vous essayiez d'arrêter le flux d'urine, maintenez la contraction pendant quelques secondes, puis relâchez. Répétez cet exercice plusieurs fois par jour.
Rééducation abdominopérinéale
La rééducation abdominopérinéale regroupe l’ensemble des procédés physiques qui sont en mesure d’assurer un renforcement des capacités fonctionnelles des muscles striés du plancher pelvien, des sphincters de l’anus, de la perception rectale à la distension et de la synergie défécatoire. La rééducation doit être globale et comprendre un abord périnéo-sphinctérien, associé à un abord de la sangle abdominale. Elle regroupe des procédés aussi divers que de l’éducation thérapeutique avec conseils comportementaux, des exercices musculaires supervisés ou en autonomie, de la stimulation électrique, de la rééducation de la perception rectale et la coordination des muscles abdomino-pelviens. Il existe différentes techniques de rééducation (exercices du plancher pelvien, biofeedback, électrostimulation, thérapies manuelles, etc.).
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Biofeedback (BFB)
Dans les années 80 est apparu le biofeedback (BFB) instrumental qui « est une technique utilisant un équipement habituellement électronique pour révéler aux êtres humains certains évènements physiologiques internes normaux ou anormaux sous forme de signaux visuels ou auditifs. Le recueil des données peut être électromyographique ou manométrique. Bien que moins évalué dans la littérature, le BFB manométrique est le seul qui permet d’apporter les informations sur la perception de la réplétion rectale et l’augmentation de la pression rectale en poussée abdominale. Le BFB peut être positif (à visée de renforcement des muscles striés aussi appelé « exercices de renforcement des muscles du plancher pelvien ») ou négatif (à visée de relaxation des muscles pelvipérinéaux). Les moyens utilisés sont des électrodes de contact autocollantes, des sondes anales courtes (type Anuform®) ou longues (type Analys®), des sondes pressions à simple ou double ballonnet. Le BFB peut être réalisé dans différentes positions : semi-assis, en décubitus latéral, debout et en passage assis-debout.
Électrostimulation fonctionnelle (ESF)
Dans certaines indications, la rééducation peut être accompagnée d’une électrostimulation fonctionnelle (ESF) excito-motrice qui consiste en l’application d’un courant électrique sur une zone du corps humain dans le but d’obtenir une tétanisation musculaire réflexe ou contraction involontaire. Les fréquences et les largeurs d’impulsion utilisées varient en fonction des fibres que l’on souhaite stimuler, fibres toniques I ou phasiques II. Les valeurs diffèrent un peu selon les auteurs, de 40 à 100 Hz pour les fibres de type II et de 5 à 40 Hz pour les fibres de type I. Les courants d’ESF sont appliqués au moyen d’une sonde anale (type Anuform®) ou d’électrodes cutanées périnéales et peuvent ainsi stimuler le sphincter anal externe et/ou le muscle releveur de l’anus.
Traitements médicaux
En plus des exercices de renforcement du plancher pelvien, plusieurs options de traitement médical peuvent être envisagées pour traiter l'incontinence urinaire post-partum. Parmi ces options, on retrouve parfois l'utilisation de médicaments visant à renforcer les muscles de la vessie ou à réguler la miction. En cas de problèmes d'incontinence urinaire persistants après l'accouchement, il est fortement recommandé de consulter un professionnel de santé spécialisé. Un médecin ou un kinésithérapeute spécialisé en rééducation périnéale pourra évaluer votre situation de manière approfondie et vous guider vers les solutions les plus adaptées.
Solutions provisoires
Les couches spécialement conçues pour les femmes souffrant d'incontinence offrent une solution pratique pour gérer les fuites urinaires après l'accouchement. Ces produits sont pensés pour assurer une protection optimale tout en restant discrets et confortables. Ils permettent aux femmes de vaquer à leurs activités quotidiennes en toute confiance, offrant une sécurité supplémentaire en cas de fuites urinaires post-accouchement.
Incontinence anale : Rééducation et Prise en Charge
L’incontinence anale (IA) est une pathologie fréquente et invalidante définie par des fuites de matières fécales et/ou de gaz. Elle se distingue de l’incontinence fécale (IF) qui ne concerne que les pertes fécales en excluant l’incontinence isolée aux gaz. Les critères de ROME IV définissent l’IF comme étant caractérisée par des pertes répétées (> ou = à 2) et incontrôlées de matières fécales depuis plus de 3 mois. Elle est pathologique après l’âge de 4 ans (5). La prévalence de l’IF varie en fonction des études épidémiologiques entre 7 et 15 % de la population active. Elle peut atteindre 50 à 70 % chez des patients âgés vivant en institution. Chez les personnes souffrant d’IF persistante malgré une régulation du transit et de la consistance des selles, il est recommandé de recourir à des stratégies rééducatives du périnée.
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Stratégies Rééducatives
- Renforcement musculaire des muscles anopérinéaux : y compris du muscle strié du sphincter externe afin d’améliorer les forces résistives en amplitude et en durée. Ces exercices doivent être réalisés de façon supervisée par un kinésithérapeute et entretenus par des auto-exercices à domicile.
- Rétablissement des fonctions sensitives : a pour vocation de permettre au patient de percevoir le plus tôt possible le besoin et d’y répondre le plus vite possible par une contraction sphinctérienne adaptée et prolongée. Elle se pratique à l’aide d’un ballonnet intra-rectal gonflé initialement jusqu’au volume auquel est ressentie une urgence défécatoire puis progressivement par des ballonnets de plus de plus petits.
- Apprentissage de la résistance aux impériosités : est réalisé par distension progressive d’un ballonnet intra rectal jusqu’au volume auquel est ressentie l’impériosité. Une fois ce seuil atteint, le ballonnet est légèrement dégonflé et le patient est incité à se relaxer par des techniques de respirations profondes pendant que le ballonnet est de nouveau gonflé progressivement.
Biofeedback pour l'Incontinence Fécale
Les données suggérant l’efficacité de la rééducation anorectale dans l’IF sont principalement issues d’études non randomisées. Ces données rapportent une amélioration des symptômes d’incontinence dans 60 à 80 % des cas à court et long termes. Toutes ces études rapportent l’efficacité du biofeedback comme technique de renforcement des muscles du plancher pelvien. Les modalités de rétrocontrôle étaient pour la plupart des études au moyen d’un BFB manométrique (23, 25, 22, 26, 27, 28). Plusieurs études rapportent une efficacité maintenue dans le temps à plus d’un an (29). L’étude de Norton et al. (31) a été le premier essai randomisé à comparer l’efficacité du biofeedback (BFB) à celle d’un traitement médical standard pour l’incontinence fécale (IF) en analysant quatre groupes : éducation seule, éducation + exercices, éducation + BFB en institution et éducation + BFB à domicile. À 6 mois, 54 % des patients ayant reçu uniquement de l’éducation ont montré une amélioration, sans qu’aucun exercice ne démontre un bénéfice significatif.
Études Contrastées sur le Biofeedback
L’étude de Jelovsek et al. (33), également randomisée, n’a révélé aucune différence entre les groupes BFB, lopéramide, éducation et placebo, soulignant l’importance de l’éducation dans le traitement initial de l’IF. En 2018, Ussing et al. Les études menées par Sjodal et al. (34) et Jelovsek et al. (33) n’ont pas trouvé d’efficacité du BFB par rapport au traitement médical standard, que ce soit seul ou en association avec des régulateurs du transit et de l’éducation. De plus, deux essais comparant le BFB à l’injection d’agents de comblement ont donné des résultats contrastés : l’étude de Delhi et al. (35) n’a montré aucune différence entre les groupes, tandis que celle de Netto et al. (36) a révélé une supériorité des agents de comblement, avec une réduction du score de continence (CCIF) de 4,2 points pour le groupe traité par agents de comblement contre 0,8 point pour le groupe BFB avec électrostimulation. L’essai français de Henri Damon et al. (37) a conclu à une amélioration des scores d’incontinence (Wexner) de plus de 3 points plus fréquente dans le groupe BFB + traitement médical en comparaison au traitement médical seul.
Électrostimulation Fonctionnelle (ESF) et Biofeedback
L’ajout d’une électrostimulation fonctionnelle est également recommandé dans la prise en charge rééducative de l’IF. En 2007, Terra et al. (38) dans une large étude de cohorte sur 281 patients a montré une efficacité de l’association BFB+ électrostimulation (50Hz par sessions de 20 min) avec une réduction du score de Vaizey chez 60 % des patients, un score inchangé chez 23 % ou dégradé chez 17 % d’entre eux. Ces données ont été confirmées dans d’autres essais (39, 40). Par la suite, une revue systématique (41) ainsi qu’une revue de la Cochrane (42) étaient en faveur d’un effet bénéfique potentiel de l’électrostimulation lors des séances de renforcements des muscles sur PP par BFB pour IF.
Nombre de Séances Recommandé
Aucune donnée dans la littérature ne permet de définir a priori le nombre de séances de rééducation nécessaire, mais certaines études rapportent une efficacité au bout de 4 à 6 séances. Le nombre minimal de séance de BFB pour incontinence fécale doit être de 6.
Troubles de la Statique Rectale
Les troubles de la statique rectale comprennent le prolapsus total du rectum, le prolapsus rectal interne et la rectocèle. Ils peuvent être associés à d’autres troubles de la statique pelvienne, à un trouble fonctionnel défécatoire de type dyssynergie défécatoire ou à une incontinence. Le traitement du prolapsus rectal extériorisé est chirurgical.
Rééducation et Prolapsus Rectal
Une seule étude rapporte les résultats d’une rééducation à type de renforcement des muscles du plancher pelvien par BFB en péri opératoire d’une cure chirurgicale de prolapsus rectal extériorisé et retrouve une amélioration significativement plus élevée des scores d’incontinence dans le groupe BFB que dans le groupe chirurgie seule.
Rééducation et Rectocèle
Concernant la rectocèle, 2 études ouvertes ont évalué l’efficacité de la rééducation abdomino-périnéale par BFB (49, 50) sur les symptômes de constipation chez des patients ayant une rectocèle. Dans l’étude de Mimura et al. ayant évalué 25 patientes à 10 mois, une amélioration majeure était rapportée chez 14 patientes (56 %) et une amélioration modérée chez 4 (16 %) patientes. Dans l’étude de Hicks et al. ayant évalué 90 patientes à 3 mois (suivi moyen), 64 patientes (71,1 %) étaient améliorées.
Syndrome des Muscles Releveurs de l'Anus
Le syndrome des muscles releveurs de l’anus est défini selon les critères de Rome IV par la présence de tous les critères suivants au cours des trois derniers mois, avec une apparition des symptômes au moins six mois avant le diagnostic : douleur rectale chronique ou récurrente, épisode douloureux de plus de 30 minutes, présence d’une sensibilité lors de la traction du muscles puborectal et l’exclusion d’autres causes de douleur anorectale. Dans cette indication, le BFB à visée de relaxation des muscles releveurs de l’anus a été évalué dans un essai randomisé controlé (51) sur 157 patients et retrouve une amélioration des douleurs après un mois de biofeedback chez 87 % des patients, contre 45 % pour l’électrostimulation et 22 % pour le massage simple sans BFB. Ces résultats ont été maintenus à 12 mois, avec une amélioration clinique après 9 séances de BFB.
Douleurs Névralgiques et Rééducation
Les douleurs de névralgies pudendales sont liées à une compression du nerf pudendal au niveau de son passage dans le canal d’Alcock en position assise et se manifestent par une douleur neuropathique (fourmillements, brûlures, picotements, décharges électriques et engourdissements) dans le territoire du nerf pudendal allant de l’anus jusqu’à la partie distale du pénis ou du clitoris. Le diagnostic est posé par l’interrogatoire et la présence d’une douleur répondant aux critères de Nantes (53) (tableau 6). Le rôle de la rééducation sur les douleurs névralgiques semble reposer plutôt sur le soulagement des syndromes myofasciaux fréquemment associés. Il en est de même pour les douleurs de névralgies clunéales ou les syndromes d’hypersensibilisation centrale ou périphérique. La kinésithérapie est fréquemment utilisée dans la prise en charge pratique de ces syndromes myofasciaux. Les techniques peuvent être diverses : thérapies manuelles par massage des « zones gachettes », BFB à visée de relaxation, électrostimulation galvanique (ESG : il s’agit d’une électrostimulation à courant continu utilisée pour la sédation de points douloureux très localisés, pour des points gâchettes), correction posturale, técarthérapie (autre forme d’électrothérapie par radiofréquence de 300kHz à 1MHz) ou la neurostimulation tibiale postérieure (TENS). Plusieurs essais randomisés contrôlés, études de cohortes ou séries de cas rapportent une réduction des scores de douleur de ces prises en charges multimodales (54, 53, 55).
Proctalgie Chronique et Rééducation
La physiopathologie de la proctalgie chronique peut être partiellement expliquée par une dyssynergie abdomino-périnéale. L’électrostimulation galvanique est moins efficace que le biofeedback. En l’absence d’autres options thérapeutiques, la rééducation anorectale peut être proposée aux patients souffrant de proctalgie fugace invalidante affectant leur qualité de vie.
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