Les grossesses gémellaires, bien que constituant un phénomène remarquable, sont associées à des risques spécifiques tant pour la mère que pour les fœtus. Cet article explore les différents aspects des grossesses gémellaires, en mettant l'accent sur les risques associés au rang de naissance gémellaire, l'interruption sélective de grossesse et les facteurs qui influencent la fréquence des grossesses multiples.
Interruption sélective de grossesse dans les grossesses multiples
L'interruption volontaire partielle de grossesse, également appelée interruption sélective de grossesse ou fœticide sélectif, est une procédure qui consiste à arrêter le développement d'un ou plusieurs fœtus au sein d'une grossesse multiple. En France, cette pratique est encadrée par la loi de bioéthique du 2 août 2021.
Types d'interventions
Deux types d'interventions peuvent être envisagés :
La réduction embryonnaire : Elle consiste à diminuer le nombre d'embryons dans les grossesses multiples de haut rang (plus de trois embryons) afin de réduire le risque de prématurité ou de retard de croissance. Cette intervention est de moins en moins fréquente grâce à l'encadrement accru de la procréation médicalement assistée (PMA). La réduction embryonnaire est proposée systématiquement à partir du moment où il y a quatre embryons parce que l'on considère que le risque de complications est trop important pour la mère. Cela est discuté en cas de grossesse triple, si la mère a une pathologie ou si elle a déjà accouché prématurément. En revanche, il n'y a pas d'indication de réduction embryonnaire dans les grossesses de jumeaux, sauf dans de très rares cas de pathologie maternelle ou de malformation utérine.
Le fœticide sélectif : Il est réalisé plus tard dans la grossesse lorsqu'une anomalie morphologique ou chromosomique grave est diagnostiquée chez l'un des fœtus. Cette intervention ne peut avoir lieu qu'à deux conditions : si l'un des deux fœtus est atteint d'une maladie incurable ou d'une malformation sévère, d'une anomalie chromosomique grave. On va interrompre la grossesse sur un des deux jumeaux.
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Procédure et conditions légales
La réduction embryonnaire s'effectue par une injection intra-thoracique de chlorure de potassium en passant par l'abdomen (voie transabdominale), ce qui arrête le cœur du fœtus. La technique concernant le fœticide sélectif va dépendre de la chorionicité, c'est-à-dire de s'il y a un ou deux placentas. S'il n'y a qu'un seul placenta, on ne peut pas injecter un produit à l'un car cela passerait à l'autre. Lorsqu'il y a deux placentas (grossesse bichoriale), le médecin fait une injection intracardiaque de lidocaïne, le but étant d'arrêter le cœur. Quand il s'agit d'une grossesse monochoriale, le médecin va coaguler le cordon ombilical. C'est surtout dans ce cas de figure que le risque de perte fœtale, c'est-à-dire de perdre la totalité de la grossesse, est le plus important.
Selon la loi de bioéthique du 2 août 2021, la réduction embryonnaire ne peut être réalisée qu'au cours du premier trimestre de grossesse, "si deux médecins, membres d'une équipe pluridisciplinaire chargée d'examiner la demande de la femme, attestent, après que cette équipe a rendu son avis consultatif, que les conditions médicales, notamment obstétricales et psychologiques, sont réunies". En général, elle est pratiquée autour de 12SA car cela va permettre d'effectuer l'échographie du premier trimestre et de détecter une éventuelle anomalie chez l'un des fœtus, pour arrêter le développement de celui qui présente une malformation.
L'équipe pluridisciplinaire chargée d'examiner la demande de la femme doit comprendre "au moins un médecin qualifié en gynécologie-obstétrique membre d'un centre pluridisciplinaire de diagnostic prénatal, un praticien spécialiste de l'affection dont la femme est atteinte, un médecin ou une sage-femme choisi par la femme et une personne qualifiée tenue au secret professionnel, qui peut être un assistant social ou un psychologue".
Risques et accompagnement psychologique
Lors des réductions embryonnaires, le risque de fausse couche après le geste se situe entre 5 et 10% car on va transpercer la peau, passer dans l'utérus, dans un sac gestationnel jusqu'au fœtus. Un encadrement psychologique pour le couple doit être mis en place parce qu'il persiste toujours un sentiment de culpabilité car il ne s'agit pas d'un fœtus qui a une pathologie, juste un problème de nombre. On insiste sur le fait que c'est pour préserver la vie des fœtus restants et avoir plus de chances de mettre au monde des enfants viables et en bonne santé.
Autres risques de complication, celui de rupture prématurée des membranes à cause de l'aiguille que l'on passe à travers la poche des eaux ce qui peut entraîner des complications sur le fœtus qui est sain et déclencher l'accouchement de manière prématurée.
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Grossesses multiples de haut rang
Les grossesses de triplés ou plus sont plus rares et souvent liées à l'assistance médicale à la procréation (AMP). Lors d'une FIV, deux embryons seulement, au maximum trois, sont réimplantés dans l'utérus de la femme. Mais quand le transfert se fait tardivement - au quatrième jour et plus d'existence des embryons - la probabilité qu'ils se scindent en deux est plus élevée. Voilà pourquoi 4 embryons peuvent se développer alors qu'il n'y avait que 2 oeufs au départ. L'obstétricien propose une réduction embryonnaire que les parents acceptent souvent pour des raisons sociales - parce qu'ils n'auront pas les moyens d'éduquer ces enfants.
Plus les embryons sont nombreux, plus les grossesses sont à risque. Les grossesses de triplés/quadruplés se déroulent toujours sous haute surveillance. Et ce, d'autant plus que les embryons partagent le même placenta. Ce sont des grossesses appelées monochoriales (chorion signifie placenta).
Risques spécifiques aux grossesses monochoriales
Les fœtus sont alors exposés au syndrome transfuseur-transfusé. C'est une complication grave. Il s'agit d'un déséquilibre des circulations sanguines entre les bébés. L'un reçoit trop de sang, l'autre pas assez au risque d'une anémie et d'un retard de croissance. La prise en charge repose sur une chirurgie intra-utérine placentaire qui consiste à séparer le placenta en deux. Si nécessaire, cette opération se déroule entre 18 et 22 SA (entre 16 et 18 semaines de grossesse).
Autres complications possibles
Outre le risque de syndrome transfuseur-transfusé lorsque les grossesses sont monochoriales, le risque majeur des grossesses multiples de haut rang, c'est la prématurité. L'utérus se distend plus rapidement, le poids des bébés "pèse" sur le col qui a tendance à s'ouvrir plus tôt et la fatigue est plus importante. 50 % des naissances ont lieu avant la 33e SA (31e semaine de grossesse).
Diverses complications peuvent également survenir : diabète gestationnel, hypertension, pré éclampsie, retard de croissance du fœtus.
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Suivi médical renforcé
Avec un suivi médical accru, les grossesses de triplés/quadriplés ont toutes les chances de bien se dérouler. En plus des rendez-vous habituels d'une grossesse "classique", une future maman enceinte de triplés/quadriplés se voit proposer une consultation prénatale toutes les deux semaines (une par mois pour une grossesse "classique"). Au cours de celle-ci, une échographie sera faite pour vérifier l'état du col de l'utérus et son raccourcissement éventuel. Tous les mois, une échographie et un doppler permettent également de surveiller la croissance du fœtus afin de repérer un éventuel retard de croissance intra-utérin (RCIU).
Le mot d'ordre dans les grossesses de multiples de haut rang, c'est le repos - et pas forcément en position allongée. Il est nécessaire de mettre la pédale (très) douce sur toutes les activités quotidiennes… Les futures mamans en ont bien besoin d'autant plus si elles ont déjà un (des) aîné(s) à la maison ! Elles sont davantage fatiguées, plus vite essoufflées, avec une surcharge pondérale plus importante. Le congé maternité des grossesses de multiples de haut rang est allongé à 46 semaines dont 24 semaines avant la date présumée de l'accouchement et 22 semaines après. Plus que nécessaire !
Si la rupture de la poche des eaux n'a pas eu lieu prématurément - le travail de l'accouchement se met souvent spontanément en route à "6 kilos de bébés" ! … - une césarienne est programmée vers la 36e SA (34e semaine de grossesse). Pourquoi une césarienne ? Parce que l'utérus est très détendu par le poids des fœtus et ne se contracte pas très bien. Et quand l'un des bébés est sorti, il faut faire vite et aller chercher les autres et ce n'est pas facile. Et puis, une naissance multiple nécessite une équipe médicale très conséquente : pédiatres, sages-femmes, obstétriciens, puéricultrices… Il faut être certain de la présence de chacun. Accoucher par voie basse quand on attend des triplés (et a fortiori des quadruplés) est rarissime.
Les risques d'hémorragie pendant l'accouchement et tout de suite après sont plus importants que lors d'une grossesse "classique".
Facteurs influençant la fréquence des grossesses gémellaires
La fréquence des naissances gémellaires a connu des fluctuations au fil du temps. Après une baisse au cours des décennies 1940-1970, elle a fortement augmenté depuis 1992, dépassant 1,2 %. Cette augmentation est en partie liée à la généralisation des traitements contre l'infécondité.
Types de jumeaux
Il existe deux types de jumeaux :
- Les faux jumeaux (hétérozygotes) : Ils sont issus de deux œufs différents fécondés par deux spermatozoïdes distincts. Ils partagent les mêmes similitudes que n'importe quels frères et sœurs.
- Les vrais jumeaux (homozygotes) : Ils sont issus d'un seul œuf fécondé qui se divise en deux embryons distincts. Ils partagent le même patrimoine génétique.
Facteurs de risque
Plusieurs facteurs peuvent influencer la probabilité d'une grossesse gémellaire hétérozygote :
- L'âge de la mère : Le taux de naissances gémellaires augmente avec l'âge de la mère, atteignant un pic entre 35 et 39 ans.
- L'hérédité : Les femmes ayant des antécédents familiaux de jumeaux ont plus de chances d'en concevoir.
- L'alimentation : Certaines études suggèrent qu'une consommation élevée de patates douces pourrait augmenter la probabilité de grossesses gémellaires.
- L'assistance médicale à la procréation (AMP) : Les techniques de PMA, telles que la stimulation ovarienne et la fécondation in vitro, augmentent considérablement le risque de grossesses multiples.
Évolution des taux de gémellité
La fréquence des naissances gémellaires a beaucoup augmenté dans les pays développés, elle a été multipliée par deux depuis les années 1970. Ce boom des jumeaux pose un problème de santé publique car ces enfants sont plus fragiles que les singletons au moins au début de la vie, en raison de leur petit poids de naissance, leur tendance à être prématurés, et les complications de l'accouchement, qui ont potentiellement des conséquences à long terme sur la santé. Il est important de mieux comprendre les raisons de cette hausse et des variations selon les pays.
Deux facteurs sont apparus depuis les années 1960 : la généralisation de la limitation volontaire des naissances et la procréation médicalement assistée (PMA). Quand la limitation des naissances se répand dans une population elle tend à diminuer le taux de gémellité par un effet de sélection par la fécondabilité : les femmes génétiquement prédisposés à avoir des jumeaux sont de moins en moins représentées aux rangs de naissance supérieurs à un, et cet effet augmente au fur et à mesure que les naissances sont mieux contrôlées. Dans l’autre sens, la PMA est associée à une augmentation très importante du risque de naissance multiple.
Aux alentours des années 2000, les politiques et les pratiques en matière d'assistance médicale à la procréation ont évolué. Notamment, le nombre d'embryons implantés lors des fécondations in vitro (FIV) est plus faible qu'auparavant. Dans un quart des pays, le taux de naissances de jumeaux a atteint un plateau puis diminué après les années 2000. Les chercheurs ont par exemple pu observer ce phénomène aux Pays-Bas, au Danemark, en Norvège, en Finlande, en République Tchèque. La bonne pratique consiste à implanter un seul embryon, à en garder un second congelé que l’on implante éventuellement peu de temps après si la première implantation n’a pas réussi. Avec un seul embryon, l'objectif est d'aboutir à des grossesses simples.
En France, comme au Royaume-Uni ou aux Etats-Unis, la diminution de grossesses gémellaires n'a pas encore été observée. Il faut encore attendre quelques années pour en être sûr. Dans notre pays, le nombre d'embryons implantés diminue mais parallèlement, de plus en plus de femmes demandent à être médicalement assistées, donc le taux ne baisse pas.
Risques associés aux grossesses gémellaires
Les grossesses gémellaires sont associées à un risque accru de complications par rapport aux grossesses uniques.
Prématurité
La prématurité est le risque le plus important de la grossesse gémellaire. Les femmes enceintes de jumeaux accouchent en moyenne un mois plus tôt. C'est pour cette raison que l'on considère que l'accouchement a lieu "avant terme", s'il se produit avant 35 semaines d'aménorrhée, contre 37 pour un enfant unique.
La prématurité est d’autant plus fréquente et importante que le clivage de l’ovocyte a été tardif. Les prématurités les plus fréquentes et les plus importantes intéressent donc les jumeaux dont l’ensemble du placenta est commun (placenta monochorial monoamniotique).
Retard de croissance intra-utérin
Le retard de croissance intra-utérin ou hypotrophie : les jumeaux ont souvent mais pas systématiquement un poids inférieur à celui d'un enfant unique au même terme. On parle de retard de croissance quand le poids est inférieur au poids normal pour le terme. Lorsqu'une grossesse est monochoriale, les jumeaux partagent le même placenta.
Syndrome transfuseur-transfusé
Il existe chez les jumeaux un risque d’anomalie de la circulation placentaire que l’on désigne sous le nom de syndrome transfuseur-transfusé. Cette anomalie permet un appel sanguin de l’un des jumeaux (transfuseur) vers l’autre (transfusé). Les apports nutritifs sont alors très différents. L’un des jumeaux naîtra pléthorique et rouge, l’autre anémié et de poids nettement inférieur.
Mortalité périnatale
Les difficultés de la grossesse inhérentes à la présence de deux ou plusieurs jumeaux fait que la mortalité in utero est plus importante que lors de grossesses uniques. Ce qui, d’ailleurs, fait que le nombre de naissances gemellaires est nettement moins important que celui des fécondations doubles ou des clivages de l’ovocyte qui, théoriquement, devraient donner des jumeaux.
La mortalité périnatale des jumeaux a diminué. La statistique de 1990 en France indique une mortinatalité de 0,59 % sur l’ensemble des naissances et de 1,89 % chez les jumeaux.
Conséquences à long terme
Les jumeaux sont plus fragiles à la naissance que les enfants nés d’une grossesse simple, ce qui entraîne une surmortalité au début de la vie.
Développement psychologique
Toutes les études faites sur les jumeaux indiquent un retard de acquisitions dans la prime enfance. Ce retard ne se comble, en général, que vers l’âge de trois ans et il a souvent disparu au début de la vie scolaire. Il est en partie explicable par la prématurité.
En étudiant les jumeaux monozygotes (élevés dans le même milieu, possèdent le même patrimoine génétique et subissent les mêmes influences extérieures) et hétérozygotes (élevés ensemble, ont un patrimoine génétique différent mais sont soumis aux mêmes influences), on pouvait espérer départager l’influence du milieu et celle de l’hérédité dans la genèse du caractère et de la personnalité.
Le rôle de l’hérédité semble bien déterminant dans la formation de la personnalité et du caractère (émotivité, persévérance, extra ou introversion, etc…) mais de nombreux hiatus apparaissent quand on étudie les sphères supérieures de l’ émotion. Des faits minimes inhérents au milieu ou à l’expérience personnelle de chacun des jumeaux, peuvent infléchir la formation de la personnalité.
Le phénomène de dominance peut apporter de larges modifications à ces relations et celles-ci ne sont pas sans conséquences sur le comportement des jumeaux. La dominance de l’un des membres du couple appelle de la part de l’autre une aspiration à l’indépendance qui le pousse à construire sa personnalité en opposition à celle de son jumeau dominant. Ceci est si vrai que le comportement de jumeaux homozygotes élevés loin l’un de l’autre est bien plus semblable que celui de ceux élevés ensemble.
Physiologie et pathologie
Sur le plan physiologique, l’apparition des premières dents est pratiquement simultanée chez les monozygotes alors qu’elle peut être très décalée chez les hétérozygotes. L’âge des premières règles chez les filles accuse un coefficient de corrélation de 0,92 chez les vraies jumelles alors qu’il ne dépasse pas 0,66 chez les fausses.
Sur le plan pathologique, toute anomalie génétique est présente de la même façon chez les jumeaux vrais. C’est le cas, par exemple, du daltonisme, de l’hémophilie, de l’albinisme, de la maladie de Parkingson, par exemple. Même au regard de pathologies microbiennes, on constate une similitude bien plus importante qu’entre de faux jumeaux.
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