L'article suivant vise à explorer en profondeur la contraction des releveurs et les troubles musculaires constricteurs de la vulve, leurs causes, leurs symptômes et les options de traitement disponibles. Le but est de fournir une compréhension claire et complète de ces conditions, en utilisant des informations médicales et des conseils pratiques pour aider les personnes concernées à mieux gérer leur santé.
Introduction
Le vaginisme est une entité nosographique méconnue, décrite la première fois aux USA par le Dr Sims en 1861. Les douleurs pelvi-périnéales chroniques, souvent associées à des douleurs musculaires, représentent un défi diagnostique et thérapeutique. Parmi ces douleurs, les dysfonctions musculaires des muscles releveurs de l'anus et des muscles constricteurs de la vulve sont particulièrement invalidantes. Cet article se penche sur les causes, les mécanismes et les traitements de ces contractions musculaires, en mettant l'accent sur une approche multidisciplinaire.
Anatomie pertinente
Pour bien comprendre les troubles musculo-squelettiques pelvi-périnéaux, il est essentiel de connaître l'anatomie du plancher pelvien. Le plancher pelvien est constitué d’un ensemble de muscles, de ligaments, et de tissus conjonctifs qui s’étendent du pubis au coccyx, soutenant ainsi les organes pelviens tels que la vessie, l’utérus et les intestins.
Le plan superficiel
- Muscle érecteur du clitoris: Il permet aussi la dilatation de l’orifice vaginal. Inséré sur le ligament suspenseur et la face dorsale du clitoris, il recouvre la face externe du bulbe vestibulaire et des glandes de Bartholin et se termine sur le noyau fibreux ano-vulvaire.
- Muscle bulbo-caverneux: Mince, inconstant, intimement lié à la musculeuse du vagin, il se situe en dedans du muscle bulbo-caverneux et de la glande de Bartholin.
Le plan profond
- Muscle pubo-coccygien: C’est le principal responsable de la contraction du plancher pelvien. Il est tendu longitudinalement entre le bord latéral de la symphyse pubienne et la face antérieure du coccyx, et croise ses fibres avec le muscle controlatéral au niveau du noyau tendineux du périnée.
Douleurs pelvi-périnéales chroniques et douleurs musculaires associées
Le point commun à l’ensemble des douleurs pelvi-périnéales chroniques est la présence de douleurs musculaires associées. Les muscles en cause peuvent appartenir à la paroi abdominale, au périnée, aux régions paravertébrales et fessières. Les douleurs d’origine musculaire sont le plus souvent mixtes, liées à la contracture de tout ou d’une partie du muscle d’une part, et à la compression des nerfs, qui peuvent entrer en conflit avec le muscle spasmé, avec des douleurs projetées dans le territoire de nerfs d’origine thoraco-lombaire et/ou d’origine sacrée, d’autre part. Le diagnostic repose sur la recherche de points d’hypersensibilité à la pression du muscle (douleurs myofasciales), reproductibles à l’examen clinique.
Origines des douleurs musculaires
La douleur peut être d’origine musculaire, avec pour cause une lésion primaire des fibres musculaires due à une élongation, un traumatisme, un étirement chronique ou un raccourcissement chronique ; elle peut également être secondaire à d’autres facteurs comme le stress, une douleur de la région, des dysfonctions viscérale, articulaire ou neurogène engendrant l’apparition d’un cordon musculaire, d’une sensibilité exquise et locale dans la zone trigger. La douleur est alors entretenue dans un cercle vicieux. En effet, toute douleur entraîne des réactions réflexes dans le système somatique, stimulant le réflexe myotatique responsable de la contracture musculaire.
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Dysfonction musculaire et douleurs myofasciales
Ces douleurs myofasciales révèlent une dysfonction musculaire, avec une réaction de spasme musculaire local témoin de l’hyperactivité musculaire avec un étirement du muscle qui n’est plus fonctionnel. Cette réaction locale perturbe l’allongement du muscle, contribue à sa faiblesse, génère des douleurs projetées et perturbe le bon équilibre musculaire de la région. Dans la pathogenèse, l’hypoxie des cellules musculaires semble être au centre de la genèse de ces zones très sensibles, douloureuses, localisées dans un muscle strié ou son fascia.
Syndrome thoracolombaire et douleurs projetées
Des troubles de la posture avec des syndromes de la jonction thoracolombaire et des syndromes myofasciaux pelvi-périnéaux sont très souvent retrouvés dans les algies pelvi-périnéales chroniques. Le syndrome thoracolombaire, ou syndrome de Maigne, est une souffrance d’une ou des branches des racines nerveuses du segment T12 -L1 ou du segment L1 -L2. Il s’agit d’une dysfonction nociceptive bénigne auto-entretenue du segment vertébral d’origine mécanique et réflexe réversible (dérangement intervertébral mineur [DIM]). Ce DIM entraîne une restriction de mobilité de protection d’une vertèbre sur une autre, une réaction locale segmentaire cellulo-téno-myalgique et une activation des nocicepteurs. Le plus souvent, il n’y a pas de douleur spontanée mais des douleurs projetées et des signes cliniques rachidiens à l’examen clinique segmentaire, sans traduction radiologique. Il est source de douleur projetée pouvant s’exprimer dans la région lombo-fessière et/ou inguino-pelvienne et/ou de la face latérale des hanches. Les projections douloureuses sont donc dans le territoire d’innervation de leurs branches postérieures, de leurs branches antérieures et des rameaux perforants latéraux cutanés.
Examen clinique
Le patient est examiné en décubitus ventral strict, à la recherche de cellulalgie entre T10 et L2 ainsi que dans les territoires cutanés d’une ou des branches des nerfs rachidiens correspondants : fosse lombaire et partie haute de la fesse ; région abdominale inférieure et partie supéro-interne de la cuisse ; région trochantérienne. Une tension du muscle psoas peut irriter, en tout ou partie, les racines nerveuses lombaires de L1 à L4 et occasionner un syndrome thoracolombaire. Un point gâchette du psoas est recherché en décubitus dorsal, en enfonçant les doigts perpendiculaires à la peau, en dedans de la crête iliaque et en dehors de la gaine des grands droits, en direction postérieure et médiane.
Muscles pelvi-trochantériens (piriforme et obturateur interne)
Le muscle piriforme et le muscle obturateur interne possèdent un certain nombre de points communs : ils sont pelvitrochantériens, leur origine est endopelvienne, leur terminaison exopelvienne. Ils ont aussi la même physiologie musculaire : rotateur latéral de la hanche (+ abducteur pour le piriforme). Si les fibres exopelviennes du muscle sont contracturées, on observe une douleur de la fesse et de la face postérieure de la cuisse (sciatique tronquée, territoire du nerf cutané postérieur de la cuisse), parfois jusqu’au pied (nerf sciatique), majorées en position assise et à la marche, à la contraction du muscle (rotation latérale de la hanche). S’il y a un spasme de son chef glutéal (exopelvien), une douleur fessière et de la face postérieure de la cuisse (nerf cutané postérieur de la cuisse) est déclenchée ; en cas de tension de son chef endopelvien, on observe une dyspareunie profonde, une douleur paravaginale, une irradiation inguinale et périnéale (nerf pudendal). Les douleurs sont majorées en position assise et à la marche. Dans la région glutéale, une pression franche mais non maintenue déclenche les points d’hypersensibilité du piriforme (au-dessus de la raie des fesses) et du muscle obturateur interne (pleine fesse), s’accompagnant ou non d’une douleur projetée. Il existe une douleur à la pression endo-ischiatique profonde par appui périnéal correspondant à la portion endopelvienne du muscle.
Muscles élévateurs de l'anus
Ils comportent un faisceau statique (muscle ischiococcygien) avec un rôle de soutien des organes pelviens et un faisceau dynamique (muscle pubococcygien) participant aux fonctions de continence et d’exonération. Ce dernier entoure la filière urogénitale (faisceau rétrovaginal) et digestive (faisceau rétrorectal). Les douleurs myofasciales des muscles élévateurs de l’anus sont fréquentes lors des névralgies pudendales, des vulvodynies et des coccygodynies, faisant évoquer surtout un phénomène réactionnel. Elles associent une douleur endovaginale (faisceau rétrovaginal ou pubovaginal, formant les parois latérales vaginales) et/ou endorectale (faisceau rétrorectal), des douleurs périnéales et coccygiennes, plus ou moins accompagnées de constipation distale, de dysurie, de dyspareunie orificielle. L’hypertonie du muscle élévateur de l’anus est rarement isolée, elle s’accompagne généralement d’autres douleurs myofasciales périnéales, notamment celles du muscle transverse profond du périnée qui renforce le plancher pelvien. Ses fibres sont pratiquement perpendiculaires à celles des muscles élévateurs de l’anus ; il envoie des fibres musculaires aux sphincters de l’urètre et de l’anus. Une hypertonie de ce muscle augmente l’effet de l’hypertonie des muscles élévateurs de l’anus. Les douleurs sont périnéales centrales, perçues chez la femme entre la fourchette vulvaire et l’anus, et chez l’homme entre le scrotum et l’anus, fréquemment associées à un syndrome urétral.
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Muscles du périnée superficiel
Sous le plancher pelvien, le périnée superficiel est composé du sphincter anal externe se confondant avec les fibres des muscles élévateurs de l’anus avec des contractures souvent associées, des muscles bulbo-spongieux et ischio-caverneux dont les douleurs sont fréquentes dans la vestibulodynie vulvaire provoquée chez la femme.
Syndrome de douleurs myofasciales pelviennes
Les douleurs myofasciales pelviennes, parfois appelé syndrome de douleurs myofasciales pelviennes, sont un trouble complexe caractérisé par une douleur chronique dans la région pelvienne (du bassin), souvent associé à des points gâchettes myofasciaux dans les muscles du plancher pelvien. Ces points gâchettes, ou « trigger points« , sont des zones hypersensibles dans les muscles qui, lorsqu’elles sont stimulées, provoquent des douleurs ressenties dans d’autres régions du corps.
Pathophysiologie des points gâchettes myofasciaux
La pathophysiologie des points gâchettes myofasciaux est complexe et non entièrement comprise. Ces points se développent souvent à la suite de microtraumatismes répétés, d’une mauvaise posture ou de stress, et se caractérisent par une contraction musculaire localisée. Cela entraîne une réduction de l’apport sanguin dans la zone affectée, créant un environnement hypoxique et acide qui sensibilise davantage les terminaisons nerveuses locales et contribue à la douleur chronique. Pour synthétiser, les points gâchettes (ou trigger point) correspondent à des zones hypersensibles dans un muscle tendu qui, lorsqu’elles sont pressées, provoquent une douleur locale et référée (dans une autre région du corps).
Symptômes
Le syndrome de douleurs myofasciales pelviennes se manifeste par une variété de symptômes, dont la douleur pelvienne chronique est la plus courante. Les patients peuvent ressentir une douleur diffuse dans le bas-ventre, la vulve ou le pénis, le vagin, les hanches, le bas du dos, ainsi que des sensations de brûlure, de lourdeur pelvienne (lourdeur du bassin), des douleurs rectales, et des douleurs lors des rapports sexuels (dyspareunie). Ces symptômes peuvent varier en intensité et peuvent être intermittents ou continus. Dans certains cas, la douleur est aggravée par des activités quotidiennes telles que s’asseoir pendant de longues périodes, uriner ou avoir des relations sexuelles.
Facteurs de risque
Les facteurs de risque du syndrome de douleurs myofasciales pelviennes incluent les antécédents de traumatismes pelviens (comme un accouchement difficile ou une chirurgie), les infections urinaires récurrentes, les déséquilibres hormonaux, ainsi que les troubles émotionnels tels que l’anxiété et la dépression.
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Diagnostic
Le diagnostic des douleurs myofasciales pelviennes est souvent un défi en raison de la nature complexe et multifactorielle de la douleur pelvienne chronique. L’évaluation psychologique est également cruciale, car des études ont montré un lien significatif entre les troubles psychopathologiques et les douleurs myofasciales chez les patients atteints de douleurs pelviennes chroniques.
Le diagnostic du syndrome de douleurs myofasciales pelviennes est un processus complexe qui nécessite une évaluation approfondie, car les symptômes peuvent imiter ceux d’autres affections pelviennes. Plusieurs examens cliniques et techniques sont utilisés pour confirmer la présence de points gâchettes myofasciaux et pour exclure d’autres causes potentielles de la douleur pelvienne.
- Examen clinique et palpation transvaginale ou transrectale: visant réaliser une palpation manuelle des muscles du plancher pelvien pour identifier les zones de tension musculaire et reproduire la douleur ressentie habituellement, ce qui est un signe clé de la présence de points gâchettes.
- Électromyographie (EMG): Elle est utilisée pour évaluer l’activité électrique des muscles du plancher pelvien. Cette technique permet de détecter des anomalies telles que des contractions involontaires ou une activité musculaire anormale, caractéristiques du SDMP.
- Imagerie par résonance magnetique (IRM): Bien que l’IRM ne soit pas spécifiquement utilisée pour diagnostiquer le SDMP, elle peut être employée pour exclure d’autres pathologies organiques, comme l’endométriose ou les masses pelviennes, qui pourraient expliquer la douleur.
Traitements
Cette composante musculaire ne doit pas être négligée car elle a des incidences thérapeutiques, avec des améliorations indéniables par des techniques physiothérapiques, dans une prise en charge pluridisciplinaire de la douleur chronique. La gestion du syndrome de douleurs myofasciales pelviennes nécessite une approche proactive pour soulager les symptômes et prévenir leur récurrence.
Physiothérapie
La physiothérapie est proposée dès la prise en charge initiale à l’aide de techniques manuelles (relâchement musculaire, étirements manuels, massages fonctionnels, libération tissulaire, reprogrammation neuromusculaire). Dans les douleurs pelvi-périnéales, il y a généralement plusieurs muscles à traiter, groupés en chaînes myofasciales, relevant plus d’un traitement manuel que de techniques invasives (dry needling). Des auto-exercices sont à réaliser à la maison. La thérapie manuelle ostéopathique est indiquée pour traiter, par exemple, les dysfonctions thoracolombaires et retrouver un équilibre lombo-pelvi-fémoral. Un bilan en posturologie est proposé lors d’améliorations transitoires, à la recherche de conflits sensorimoteurs (impliquant la vision et la somesthésie, l’intention motrice et l’efficience musculaire) pouvant induire ces douleurs. En pratique, la kinésithérapie a des objectifs ciblés : travail en relâchement musculaire global et périnéal, apprentissage d’auto-étirements et reconditionnement à l’effort, dosé et progressif en vue de poursuivre avec une activité physique adaptée.
Approche multidisciplinaire
Le traitement du syndrome de douleurs myofasciales pelviennes nécessite une approche multidisciplinaire, intégrant des thérapies physiques, médicales et psychologiques. Les thérapies physiques, telles que l’ostéopathie ou la kinésithérapie spécialisée, sont essentielles pour relâcher les points gâchettes et améliorer la fonction musculaire du plancher pelvien. Elles visent la libération myofasciale et peuvent être particulièrement efficaces pour soulager la douleur et restaurer la mobilité musculaire. En outre, les injections de points gâchettes, utilisant des anesthésiques locaux ou des injections de toxine botulique, ont montré une efficacité significative dans les cas réfractaires. La gestion du stress est également cruciale, avec des approches telles que la thérapie cognitivo-comportementale et la relaxation qui ont démontré des effets bénéfiques sur la réduction de la douleur et l’amélioration de la qualité de vie des patients atteints.
Exercices pratiques pour soulager les douleurs myofasciales pelviennes
Ce programme d’exercice est basé sur 3 principes :
- Des mobilisations pour améliorer la mobilité du dos.
- Des étirements pour « assouplir » les muscles du bassin et agir sur les points qui peuvent contribuer au maintien des douleurs myofasciales.
- Des exercices pour détendre les muscles du périnée afin de les détendre pour limiter leur tension sur le bassin.
Avant de débuter, il est conseillé de pratiquer ces exercices quotidiennement sur une durée de 1 à 3 mois selon votre douleur. Pour adapter le protocole ou pour en savoir plus, n’hésitez pas à contacter votre praticien de santé. Écoutez-vous, ne forcez pas et en cas de douleurs stoppez les exercices pour demander conseil à votre ostéopathe. Les exercices ci-dessous sont réalisables par tous, à l’exception des personnes ayant des douleurs pouvant s’aggraver ou de contre-indications médicales.
Étirement des psoas: Adoptez une position de fente avec environ 70 cm d’écart entre vos pieds. Déposez le genou arrière au sol et inclinez légèrement le buste vers l’avant jusqu’à ressentir un étirement au niveau du pli de l’aine. Pour accentuer l’étirement, exercez une légère traction sur le genou avant avec vos mains. Une fois la position d’étirement atteinte, tournez lentement vos épaules et votre bassin du côté de la jambe avant. Maintenez cette posture pendant 5 respirations complètes (inspiration + expiration), en veillant à conserver le dos bien droit. Durée : 5 respirations par côté (inspiration + expiration), relâchement : 20s, répétitions : 3. Cet exercice cible l’étirement du muscle ilio-psoas, souvent impliqué dans les restrictions de mobilité du dos et du bassin. Une contracture de ce muscle peut être associée à des douleurs myofasciales pelviennes. Variante : Vous pouvez réaliser cet exercice en position debout : effectuez une fente avant et appliquez les mêmes instructions.
Flexion du dos: Assis sur les talons, se pencher vers l’avant avec les bras tendus en écartant les genoux au maximum. A l’expiration, chercher à aller plus loin avec les bras pour gagner en flexion. Si cela est possible, poser le front sur le sol et se relâcher complètement. Consignes : 2 répétitions sur 5 cycles respiratoires. Cet exercice favorise la détente de la musculature lombaire et du dos, contribuant ainsi à limiter les douleurs liées au syndrome de douleurs myofasciales pelviennes. Variante : Si votre mobilité le permet, écartez davantage les jambes afin que le bassin descende entre les pieds, maximisant ainsi l’étirement. Pour aller plus loin, imaginez un objet placé à votre droite ou à votre gauche et tentez de l’attraper en étendant vos bras dans cette direction, puis répétez de l’autre côté.
Amélioration de l'extension: Allongez-vous sur le ventre, le front posé au sol (ou sur un lit), en gardant la tête alignée avec la colonne vertébrale. Placez vos mains à plat sur le sol, à hauteur de votre tête. Poussez doucement sur vos mains pour redresser votre buste, en gardant les bras semi-fléchis ou totalement tendus selon votre confort. Sentez l’extension de votre région lombaire, tout en veillant à maintenir votre bassin en contact avec le sol. Revenez lentement à la position initiale et répétez le mouvement. Consignes : Entre 10 et 15 répétitions. Cet exercice favorise la souplesse lombaire et aide à soulager les troubles musculo-squelettiques associés aux douleurs myofasciales pelviennes. Variante : Une fois l’extension maximale atteinte, maintenez la position pendant 30 secondes en respirant profondément : inspirez en gonflant l’abdomen et expirez en le relâchant.
Soulagement du fessier: Allongez-vous sur le dos et pliez un genou en posant le pied au sol. Placez la cheville de l’autre jambe sur le genou de la jambe fléchie. Attrapez votre cuisse avec les deux mains et rapprochez-la doucement vers vous. Gardez la tête au sol et maintenez l’angle droit entre vos deux jambes. Dès que vous ressentez un étirement au niveau de la fesse, maintenez la position. Durée : 5 respirations par côté, relâchement : 20s, répétitions : 2 à 3. Cet exercice aide à détendre les muscles fessiers et stabilisateurs du bassin, limitant ainsi les déséquilibres posturaux et les douleurs myofasciales pelviennes. Variante : Pour accentuer l’étirement, utilisez votre coude pour pousser légèrement le genou de la jambe étirée vers l’extérieur.
Détente du périnée (1/2): Allongez-vous sur le dos et adoptez une position « en grenouille » : Placez vos pieds face à face, en contact l’un avec l’autre. Fléchissez et écartez vos genoux autant que possible. Inspirez profondément par le nez. À l’expiration, retenez votre souffle (apnée respiratoire) et, durant cette pause, tendez progressivement les jambes tout en gardant les pieds joints. Inspirez en revenant lentement à la position initiale. Répétitions : 5 répétitions. Cet exercice favorise le relâchement des muscles du périnée, réduisant ainsi leurs tensions sur le bassin et contribuant à apaiser les douleurs pelviennes chroniques.
Détente du périnée (2/2): Allongez-vous sur le dos en adoptant la même posture que l’exercice précédent (position « en grenouille » : pieds face à face, genoux fléchis et écartés au maximum). Inspirez profondément par le nez. À l’expiration, retenez votre souffle (apnée respiratoire) et, durant cette phase, décollez le bas du dos du sol en creusant la cambrure lombaire au maximum. Maintenez cette position haute pendant 5 secondes. Revenez lentement à la position initiale en inspirant. Répétitions : 5 répétitions Cet exercice aide à relâcher les muscles du périnée, réduisant leurs tensions sur le bassin et contribuant à calmer les douleurs pelviennes chroniques. Il favorise également une meilleure mobilité lombaire et un assouplissement du bassin.
Travail du pubis: Allongez-vous sur le côté, en position stable. Placez un ballon entre vos genoux. Décollez légèrement la jambe du sol pour maintenir le ballon en place. Serrez progressivement le ballon entre vos genoux, en appliquant une pression contrôlée. Maintenez cette tension pendant 30 secondes, puis relâchez doucement. Répétitions : 2 répétitions espacées de 20 secondes de repos. Cet exercice active les muscles adducteurs, permettant de détendre l’articulation pubienne et d’atténuer ses tensions. Un léger craquement peut parfois survenir, signe d’un ajustement naturel de l’articulation.
Relâchement des tensions: Allongez-vous sur le dos, bras écartés avec les mains à plat sur le sol, paumes tournées vers le plafond. Pliez légèrement les genoux, pieds à plat sur le sol. Inspirez profondément en gonflant le ventre. À l’expiration, laissez doucement tomber les jambes d’un côté, en contrôlant le mouvement comme une feuille qui tombe de l’arbre. En même temps, tournez lentement la tête du côté opposé pour amplifier la torsion. Revenez à la position initiale en inspirant et recommencez de l’autre côté. Répétitions : Durée : 5 cycles respiratoires. La mise en position ne doit pas être douloureuse. Favorise la détente musculaire du dos grâce à une respiration contrôlée. Aide à relâcher les contractures lombaires induites par la douleur. Contribue à soulager les tensions musculaires réflexes associées aux douleurs myofasciales pelviennes. Variante : Pour accentuer la torsion, allongez la jambe du dessous. En cas de raideur ou de manque de souplesse, utilisez l’avant-bras ou la main pour guider le mouvement des jambes.
Étirement de l'obturateur interne: Asseyez-vous sur le sol avec la cuisse gauche face à vous et l’autre jambe perpendiculaire sur le côté, les genoux fléchis à 90°. La jambe à étirer est celle placée sur le côté droit. Gardez le dos droit et tendez les bras devant vous. Tournez lentement le dos et les épaules pour les orienter dans l’axe de la cuisse droite, en contrôlant le mouvement. Maintenez cette position pendant 15 secondes, en respirant profondément. Revenez à la position initiale en inspirant, puis répétez de l’autre côté. Répétitions : 5 répétitions. La mise en position ne doit pas être douloureuse. Cet exercice favorise le relâchement du muscle obturateur interne, souvent sujet à des points gâchettes pouvant être à l’origine de douleurs myofasciales pelviennes. Il contribue également à améliorer la mobilité du bassin et à réduire les tensions musculaires profondes.
Contrôle de la respiration: Allongez-vous sur le dos avec un coussin sous la tête pour un meilleur confort. Pliez les genoux, pieds bien à plat sur le sol. Inspirez profondément par le nez, en gonflant le ventre au maximum. Retenez votre respiration pendant 3 secondes. Expirez lentement et complètement par la bouche, en rentrant le ventre pour bien engager la respiration diaphragmatique. Répétez ce cycle de respiration 15 fois, en gardant un rythme fluide et naturel.
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