Tout Savoir sur l'Allergie aux Protéines de Lait de Vache chez le Nourrisson : Symptômes, Causes et Solutions

L’allergie aux protéines de lait de vache (APLV) est une réaction allergique alimentaire courante chez les nourrissons et les enfants. Cet article vise à explorer les symptômes de cette allergie, à établir les différences avec l’intolérance au lactose, à détailler son diagnostic et à examiner sa réversibilité.

Qu’est-ce que l’allergie aux protéines de lait de vache ?

L’allergie aux protéines de lait de vache (APLV) est une réaction immunitaire à la consommation de protéines de lait de vache. Elle affecte environ 3% des nourrissons et des enfants dans les pays développés [1]. L’APLV est liée à une réaction du système immunitaire suite à une production d’anticorps, appelés IgE.

Lorsque votre corps rencontre un organisme étranger, il se sent menacé et met en place un ensemble de mécanismes dans le but de se défendre. L’ensemble de ces mécanismes représente la réaction immunitaire.

Types d'APLV

On identifie 3 types d’APLV :

IgE-médiée
Non IgE-médiée
Mixte

La différence majeure entre ces trois catégories réside dans le moment d’apparition des symptômes. Une APLV IgE-médiée entraînera une apparition immédiate des symptômes après la consommation de protéines de lait de vache. Au contraire, pour une allergie non IgE-médiée, les symptômes se manifestent quelques heures après l’ingestion de protéines allergisantes. Ce délai étendu entre la consommation de lait et l’apparition des symptômes complique la pose du diagnostic.

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Symptômes de l'APLV

Les manifestations de l’APLV peuvent varier d’un enfant à l’autre, mais plusieurs typologies de réactions sont généralement associées à cette allergie :

Symptômes digestifs : vomissements, régurgitations, reflux gastro-œsophagiens (RGO), diarrhée, constipation, sang dans les selles, selles glaireuses, coliques, douleurs abdominales.
Symptômes comportementaux : pleurs excessifs, difficultés à s’endormir, réveils fréquents pendant la nuit.
Symptômes cutanés : urticaire, eczéma, plaques rouges.
Autres symptômes: Dans sa forme aiguë, l'APLV peut se manifester par des vomissements 1 à 4 heures après l’ingestion de lait, souvent accompagnés de pâleur et de léthargie et suivis de diarrhée. Il est aussi possible de rechercher la présence d’anticorps impliqués dans l’allergie immédiate : les IgE spécifiques. Ce test est réalisé au laboratoire à partir d’une simple prise de sang.

APLV IgE-médiée

L’APLV IgE-médiée fait intervenir des anticorps de type IgE. Les symptômes de l’APLV IgE-médiée sont des manifestations dues au conflit entre les anticorps IgE dirigés contre les antigènes des protéines du lait de vache (PLV). Il s’agit d’une réaction rapide, de type immédiat : les symptômes débutent après un intervalle court, de quelques minutes à 2h, après l’ingestion des PLV. Cette réaction dure peu de temps, généralement moins de 6 à 8 h.

APLV non IgE-médiée

Il s’agit d’une forme particulière d’APLV non IgE-médiée. Elle se traduit par une inflammation de l’intestin grêle et du côlon, responsable d’un tableau de gastro-entérite sévère avec vomissements, diarrhée et déshydratation, nécessitant le plus souvent une hospitalisation. Le traitement ne consiste pas en l’injection d’adrénaline, mais en la mise en place d’une hydratation par perfusion. Le début des symptômes est décalé par rapport à la consommation de PLV, mais de quelques heures seulement (4h environ). Du fait de ce caractère inhabituel, le diagnostic est souvent retardé, après plusieurs hospitalisations.

Le diagnostic est parfois difficile (ou non évoqué) car il n’existe pas d’examen de laboratoire pour confirmer l’APLV non IgE-médiée. D’autre part, les signes cliniques sont dominés par des manifestations chroniques, difficiles à rattacher à la consommation de PLV. Le plus souvent, il s’agit de troubles digestifs chroniques et d’eczéma. L’intervalle libre souvent long entre la consommation de PLV et l’apparition des symptômes ne facilite pas l’évocation d’une relation de causalité. Le plus souvent, le seul moyen d’évoquer le diagnostic est de faire un test d’éviction des PLV pendant 4 semaines et de constater la disparition des symptômes.

APLV versus intolérance au lactose

L’allergie aux protéines de lait de vache et l’intolérance au lactose sont souvent confondues en raison de leurs symptômes similaires.

APLV : c’est une réaction immunitaire déclenchant des symptômes cutanés, digestifs, comportementaux et respiratoires suite à la consommation de protéines de lait de vache.
Intolérance au lactose : L’APLV doit être différenciée de l’intolérance au lactose qui n’est pas une allergie, mais un ensemble de réactions secondaires à une insuffisance d’enzyme (la lactase) produite par la muqueuse de l’intestin grêle pour digérer le lactose. Il s’agit d’une insuffisance de digestion du lactose et non d’une allergie. L’intolérance au lactose concerne le grand enfant et l’adulte, on ne l’observe que rarement chez le nourrisson. Elle est liée à la diminution de production d’une enzyme, la lactase, qui permet la transformation du lactose (sucre contenu dans le lait) en glucose et galactose.

Diagnostic de l'APLV

Si une allergie aux protéines de lait de vache est suspectée, votre médecin effectuera des tests afin de confirmer le diagnostic. Il est important de ne pas expérimenter un régime sans protéine de lait de vache pour vous ou votre bébé sans les recommandations et les conseils de votre médecin.

Le diagnostic se fait généralement en 2 ou 3 étapes.

Première étape : Anamnèse et examen clinique

Afin de comprendre pourquoi votre nourrisson a des symptômes, votre pédiatre va vous questionner sur les habitudes de votre bébé (alimentation, sommeil, etc.) et procédera ensuite à l’examen de votre enfant. Le médecin procède ensuite à l’examen clinique.

En pratique de ville, le recours au score CoMiSS (Cow’s Milk Related Symptom Score) peut être utile.

Deuxième étape : Éviction des protéines de lait de vache

En cas de suspicion d’allergie, les protéines de lait doivent être supprimées de l’alimentation de votre bébé pendant 2 à 4 semaines. En cas d’allaitement, votre médecin peut vous conseiller afin d’adapter l’alimentation de la maman et prévenir des carences nutritionnelles. Dans le cas contraire, il peut également proposer une formule hydrolysée spécifique aux bébés APLV. Si votre bébé fait une réaction allergique aux protéines de lait de vache, vous allez vraisemblablement remarquer des améliorations très rapidement après avoir commencé le régime d’éviction ; la plupart des symptômes vont disparaître après 2 à 4 semaines.

La réapparition des symptômes lors de la réintroduction des PLV après 2 à 4 semaines de régime d’exclusion fait poser le diagnostic d’APLV.

Troisième étape : Tests complémentaires

Prick tests : Les Prick tests sont réalisés sur l’avant-bras de l’enfant. Si la peau de l’enfant devient « rouge » et démange dans les minutes suivant la piqûre, cela signifie que l’enfant peut être allergique à la préparation testée. La réaction est alors dite « positive ». Il s’agit d’une petite piqûre de la peau à l’aide d’un vaccinostyle au travers d’une goutte de lait frais (ou du lait habituel du bébé). En cas d’APLV IgE-médiée, la réaction est immédiate, la lecture se faisant au bout de 15 minutes. L’allergologue peut réaliser à son cabinet des tests cutanés ou prick tests. Il s’agit de déposer une goutte de lait de vache sur la peau et de la traverser avec une aiguille qui va ensuite piquer la peau. On mesure ensuite la réaction cutanée pour déterminer si le test est positif ou non.
Patch-test : La préparation à tester, qui contient l’allergène suspecté, est appliquée sous un patch collé sur la peau du dos de l’enfant pendant 24 à 72 heures. La lecture se fait 72 heures après la pose en comparant avec un autre patch dit “témoin” qui ne contient pas de préparation. Le test est positif lorsque la peau apparaît plus rouge et plus gonflée au niveau de la zone où la préparation testée a été posée. Le patch-test peut être utilisé, mais sa fiabilité reste mal précisée. On place une cupule en aluminium de 12 mm contenant du lait au contact de la peau pendant 48 h. La lecture se fait 24 h après le retrait, par comparaison avec un témoin. Il faut avoir arrêté tout traitement à base de stéroïdes et d’antihistaminiques, au moins 3 jours auparavant.
Test sanguin (RAST) : C’est un test sanguin qui mesure la concentration des agents spécifiques de défense de l’organisme contre les protéines de lait de vache (PLV). On les appelle les immunoglobulines E. Il s’agit du dosage sanguin des anticorps IgE spécifiques anti-lait, normalement présents en cas d’APLV IgE-médiée. Plutôt que de doser les IgE spécifiques pour le lait et les protéines du lait (lait, caséine, alpha lactalbumine), inutile en pratique clinique, il est préférable de doser les IgE spécifiques pour le lait de vache entier et pour les allergies volontiers associées, surtout en cas d’eczéma, notamment pour l’œuf et l’arachide.
Test de provocation orale (TPO) : L’identification définitive et incontestable de l’élément responsable des anticorps est possible grâce au test de provocation orale. Ce test consiste en la suppression (= éviction) de l’aliment suspecté - ici le lait - pendant une période donnée dans l’alimentation du nourrisson puis la réintroduction de celui-ci. Si les symptômes s’améliorent, un test de réintroduction contrôlée par un médecin peut être envisagé pour confirmer ou pas le diagnostic de l’APLV. Pour confirmer le diagnostic, un Test de Provocation Orale (TPO) peut être réalisé, mais il doit être effectué en milieu médical car il peut être dangereux (choc anaphylactique). En cas de discordance entre les tests biologiques, les tests cutanés et les symptômes, un test de provocation orale peut être réalisé.

Pour parler d’allergie, la positivité du prick test et des RAST ne suffisent pas : il faut aussi que la consommation de protéines du lait de vache (PLV) entraîne des signes cliniques évocateurs dans des délais courts. La confirmation du diagnostic est obtenue par la disparition des signes cliniques avec le régime d’éviction des PLV.

Diagnostic chez le nourrisson allaité

Chez le nourrisson allaité, l’APLV est rare. En cas de suspicion d’allergie ou même d’APLV confirmée par un test de réintroduction après 2 à 4 semaines d’exclusion, l’allaitement est poursuivi. Le diagnostic peut être étayé par des prick-tests ou des patch-tests réalisés avec le lait de vache et avec le lait maternel. La certitude est donnée par le régime d’éviction strict. L’allaitement est encouragé, mais en évitant les PLV dans l’alimentation de la maman allaitante, de même que la viande bovine dans la période diagnostique. Le recours à une diététicienne est utile pour parvenir à une exclusion totale des sources cachées de protéines du lait de vache. Si la mère souhaite continuer l’allaitement tout en maintenant un régime sans PLV, elle doit recevoir des suppléments de calcium (1 000 mg / j) et de la vitamine D, et des conseils diététiques pour assurer ses besoins nutritionnels.

Importance d'un diagnostic correct

Vous suspectez une allergie aux protéines de lait de vache chez votre enfant ? L’étape la plus importante est de programmer un rendez-vous avec votre médecin pour s’assurer d’un diagnostic correct. Des médecins référents dans l’allergie ont pu démontrer qu’un diagnostic précoce de l’allergie aux protéines de lait de vache (APLV) et une prise en charge adaptée facilitent une évolution simple et rapide des symptômes qui disparaissent progressivement.

Prise en charge de l'APLV

Si le diagnostic de l’APLV est confirmé, la pathologie pourra être contrôlée avec l’aide de votre médecin.

Alternatives au lait de vache

Chez le nourrisson, il faut utiliser, en remplacement du lait maternisé classique, un hydrolysat poussé de protéines de lait de vache ou un hydrolysat de riz. Chez les nourrissons nourris au lait infantile et ayant des symptômes légers à modérés, il est recommandé de prescrire un hydrolysat poussé de PLV ou un hydrolysat de protéines de riz (les deux étant disponibles en pharmacie). En termes de prise en charge, les auteurs recommandent, en premier choix, l’utilisation d’une formule infantile fortement hydrolysée pendant une durée de 6 mois ou jusqu’à l’âge de 12 mois. Les formules partiellement hydrolysées ne sont pas recommandées dans le cadre du traitement de l’APLV et celles à base d’acides aminés sont réservées aux cas les plus sévères.

Attention, il est important de ne pas substituer le lait de vache par des boissons végétales, type lait d’amande ou de châtaignes, qui ne sont en réalité que des jus et ne contiennent pas les mêmes nutriments que le lait spécial 1er âge. Ces « laits » peuvent aussi être responsables d’allergie par réaction croisée avec les protéines de lait de vache.

Il faut exclure le lait de tous les mammifères car leur composition protéique étant proche des PLV, il existe un risque d’allergie croisée. En effet, il existe par exemple 80 % d’homologie (ou ressemblance) entre le lait de chèvre et le lait de vache.

Suivi nutritionnel

Le suivi par un diététicien ou un nutritionniste est recommandé afin de veiller à ce que l’apport en macro et en micronutriments soit adéquat, en particulier en ce qui concerne la vitamine D et le calcium. La croissance d’un enfant souffrant d’APLV doit être aussi surveillée très régulièrement afin d’éviter au maximum le retard de croissance.

Si la mère souhaite continuer l’allaitement tout en maintenant un régime sans PLV, elle doit recevoir des suppléments de calcium (1 000 mg / j) et de la vitamine D, et des conseils diététiques pour assurer ses besoins nutritionnels. Selon l’ESPGHAN, la mère doit prendre 1 g/j de calcium et 600 UI/j de vitamine D.

Diversification alimentaire

La diversification obéit également aux mêmes règles qu’en l’absence d’allergie, mais les parents doivent être bien informés de la nécessité de lire attentivement les étiquettes et de « faire la chasse » aux PLV. Il est parallèlement essentiel de maintenir un apport de substitut de lait suffisant (au moins 500 mL par jour) pour s’adapter aux besoins nutritionnels de l’enfant, l’APLV et le régime d’éviction ayant un impact sur la croissance pondérale.

Réintroduction des protéines de lait de vache

Quand réintroduire les protéines de lait de vache ? En cas d’APLV IgE médiée, le moment de la réintroduction des PLV est guidé par le taux d’IgE et est effectuée en milieu hospitalier. La prudence s’impose particulièrement en cas de manifestation initiale sévère.

Contrairement à la réintroduction très prudente dans l’APLV IgE-médiée, les essais de réintroduction du lait dans l’APLV non IgE-médiée peuvent être réalisés à domicile, à condition de pratiquer au préalable un prick-test et des RAST pour vérifier que ceux-ci sont toujours négatifs.

La guérison de l’APLV passe par une phase au cours de laquelle l’enfant se met à tolérer les formes de lait très cuites dans les gâteaux (à 180°C pendant 20 min), puis les formes de moins en moins cuites. Cette étape est importante car elle facilite considérablement l’alimentation de l’enfant.

Un suivi allergologique est nécessaire pour décider de la réintroduction du lait, analysant notamment la diminution de la papule et celle des IgE spécifiques.

Évolution de l'APLV

Au moment du diagnostic, il n’est pas possible de prévoir la durée de l’allergie aux protéines de lait de vache. Cependant, selon l’ESPGHAN, la Société Européenne de Gastroentérologie, Hépatologie et Nutrition Pédiatrique, environ 50% des enfants voient leur allergie disparaître spontanément avant l’âge d’1 an, 75% avant l’âge de 3 ans, et à 90% avant l’âge de 6 ans.[2] Cependant, il est important de noter que chaque cas est unique et que certains enfants peuvent garder leur allergie plus longtemps. L’évolution est très souvent favorable après ce régime d’exclusion. La guérison (tolérance) est spontanée et survient le plus souvent au cours des premières années.

Allaitement et APLV

Néanmoins, le diagnostic de l’APLV ne doit pas impacter votre allaitement quotidien. Les mères sont encouragées à poursuivre l’allaitement même lorsque leurs bébés souffrent d’APLV.

Les auteurs recommandent l’allaitement maternel pour ses multiples bénéfices, cependant son rôle dans la prévention de l’APLV n’est pas scientifiquement documenté de façon solide.

Prévention de l'APLV

Peut-on prévenir l’APLV ? Par ailleurs, aucune restriction alimentaire préventive n’est recommandée chez la mère, pendant la grossesse et l’allaitement, autre que celles liées au fait d’être enceinte.

Conclusion

L’allergie aux protéines de lait de vache est une réaction allergique courante chez les nourrissons et les enfants. Les symptômes peuvent être variés et inclure des manifestations cutanées, digestives, comportementales et respiratoires. Il est essentiel de différencier l’APLV de l’intolérance au lactose, car les traitements et les régimes alimentaires diffèrent. Le diagnostic de cette allergie repose sur une évaluation clinique approfondie, une éviction des protéines du lait de vache et des éventuels examens complémentaires. Dans la plupart des cas, l’APLV est réversible et disparaît spontanément au cours de l’enfance.

AVIS IMPORTANT : Le lait maternel est l'aliment idéal du nourrisson. Il est conseillé de poursuivre l'allaitement même lorsque le bébé souffre d'une allergie aux protéines de lait de vache. Si votre médecin décide d'utiliser une formule destinée aux nourrissons, il est important de suivre les instructions mentionnées sur l'étiquette du produit. L'eau non-bouillie, un biberon non-stérilisé, une dilution incorrecte du produit peuvent rendre les nourrissons et enfants en bas âge malades.

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Comprendre l'allergie aux protéines de lait de vache (APLV) chez le nourrisson