La grossesse est une période de changements physiologiques importants pour la femme. Si la plupart des grossesses se déroulent sans complications, certaines pathologies peuvent survenir, nécessitant une surveillance médicale accrue. Parmi ces complications, la pré-éclampsie et le syndrome HELLP sont des affections graves qui peuvent engager le pronostic vital de la mère et de l'enfant. Cet article vise à fournir une vue d'ensemble du syndrome HELLP, en abordant ses causes, ses symptômes, son diagnostic et son traitement, tout en le situant dans le contexte de la pré-éclampsie.
Pré-éclampsie : Un Contexte Essentiel
La pré-éclampsie est une complication fréquente de la grossesse, touchant environ 2 % des grossesses. Elle se caractérise par l'apparition d'une hypertension artérielle et d'une protéinurie (présence de protéines dans les urines) après 20 semaines d'aménorrhée. La pré-éclampsie est due à un dysfonctionnement du placenta, organe essentiel aux échanges entre la mère et le fœtus.
Diagnostic et Suivi de la Pré-éclampsie
La pression artérielle et le taux de protéines dans les urines sont testés à chaque rendez-vous de suivi habituel de grossesse. Un traitement préventif avec de l'aspirine peut être prescrit aux femmes enceintes ayant déjà connu une pré-éclampsie lors d'une précédente grossesse. Pour les cas de pré-éclampsie sans symptôme sévère, la femme enceinte peut rester à domicile en évitant le travail, le stress et en privilégiant la position assise. Un arrêt de travail est proposé. Mais la plupart du temps, une hospitalisation de la femme enceinte est nécessaire pour évaluer la gravité de la maladie et suivre les effets de son évolution sur l'organisme de la patiente et de l'enfant qu'elle porte.
Complications de la Pré-éclampsie
Si elle n'est pas suivie, la pré-éclampsie peut déboucher sur une éclampsie, qui se traduit par des crises convulsives en fin de grossesse ou en post-partum. Le syndrome HELLP est une autre complication rare et grave de la pré-éclampsie. Heureusement, en France, les décès maternels liés à une pré-éclampsie sont aujourd'hui rares, grâce à la prise en charge. 7 à 20 % des grossesses avec une hypertension artérielle donnent lieu à des retards de croissance du fœtus in utero.
Syndrome HELLP : Une Complication Grave de la Pré-éclampsie
Le syndrome HELLP (pour Hemolysis, Elevated Liver enzymes, Low Platelet count) est une complication rare et grave de la pré-éclampsie, engageant le pronostic maternel et fœtal. Il est défini par l’association d’une hémolyse (destruction des globules rouges), d’une cytolyse hépatique (élévation des enzymes du foie) et d’une thrombopénie (diminution du nombre de plaquettes sanguines).
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Fréquence et Période d'Apparition
Le syndrome HELLP touche environ 15 % des femmes atteintes de pré-éclampsie. Il peut apparaître dans le post-partum (30 % des cas) ou en l’absence de tout signe de pré-éclampsie (10 à 20 % des cas). Dans la plupart des cas, cette atteinte au foie apparaît lors du troisième trimestre de grossesse ou après l’accouchement.
Diagnostic Difficile et Symptômes Évocateurs
Le diagnostic clinique du syndrome HELLP est difficile car aucun symptôme n’est pathognomonique (spécifique). Les symptômes peuvent être confondus avec une gastro-entérite, une grippe, une hépatite aiguë, une maladie de la vésicule biliaire ou d’autres conditions.
Plusieurs symptômes peuvent alerter les femmes enceintes et les médecins sur le syndrome HELLP :
- Des maux de tête, sourds ou violents, souvent décrits comme des migraines qui ne disparaissent pas.
- Des troubles de la digestion (nausées, vomissements, diarrhées) qui apparaissent soudainement et dans le troisième trimestre de la grossesse.
- Une douleur au ventre, ressentie typiquement comme une « barre » sous les côtes du côté droit. Cette douleur peut être confondue avec des brûlures d’estomac, des problèmes de vésicule biliaire, ou une indigestion.
- Une douleur à l’épaule, souvent appelée « douleur référée » parce qu’elle irradie du foie sous les côtes droites.
- Une douleur dans le bas du dos, surtout si elle s’accompagne d’autres symptômes de la pré-éclampsie.
- L’apparition d’oedèmes sur le visage, les mains, les doigts ou les pieds.
- Une prise de poids conséquente.
- Une jaunisse.
D'autres signes, moins fréquents, peuvent également être évocateurs du Hellp syndrome : Une hyponatrémie sévère, autrement dit une baisse du taux de sodium dans le sang, un décollement rétinien, une hémorragie digestive, des hématomes, une embolie pulmonaire, une éclampsie, un hématome rétroplacentaire.
Critères Biologiques de Diagnostic
Le diagnostic du syndrome HELLP repose sur des critères biologiques stricts, évalués à l’aide d’une prise de sang :
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- Hémolyse : présence de schizocytes (fragments de globules rouges), une bilirubine totale supérieure à 12mg/l ou de LDH supérieur à 600UI/l. L'hémolyse est une augmentation de la destruction des globules rouges dans le foie.
- Cytolyse hépatique : transaminases (enzymes du foie) supérieures à deux à trois fois la normale. La cytolyse hépatique est une élévation des enzymes hépatiques liée à une inflammation du foie.
- Thrombopénie : taux de plaquettes inférieur à 100 000 par millimètre cube. La thrombopénie est une diminution du nombre de plaquettes sanguines qui entraîne des risques accrus d’hémorragies.
L’évolution de ces paramètres est un facteur pronostique majeur.
Complications Maternelles Graves
Les risques de complications maternelles sont nettement majorés par rapport à la prééclampsie sévère sans HELLP syndrome :
- Éclampsie (crises convulsives)
- Hématome rétroplacentaire (décollement du placenta)
- Coagulation intravasculaire disséminée (CIVD), une anomalie de la coagulation du sang qui va entraîner aussi bien des thromboses (obstructions des vaisseaux) que des hémorragies
- Insuffisance rénale aiguë
- Œdème pulmonaire
- Hématome sous-capsulaire du foie, voire une rupture du foie avec une hémorragie interne.
Très rarement, ce syndrome peut aboutir à des complications graves mettant en jeu la vie de la mère (et du fœtus) comme une rupture du foie (0,001-0,002 % des cas) ou un accident vasculaire cérébral (œdème cérébral ou hémorragie cérébrale).
Conséquences sur le Fœtus
Cette complication de grossesse peut avoir de graves conséquences sur la santé de la mère et du foetus. Pour réduire les risques de décès, les médecins et les parents font parfois le choix d’interrompre la grossesse quand la maturité pulmonaire foetale est acquise. Mais ce choix médical expose aussi à des risques de mortalité liés à la prématuré du nourrisson.
Avant d’envisager d’interrompre ou de continuer la grossesse, plusieurs critères sont évalués afin d’estimer les bénéfices et les risques pour la mère et l’enfant. Les équipes médicales analysent notamment : l’âge gestationnel, l’état du foetus et la sévérité du Hellp syndrome.
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Prise en Charge et Traitement
La prise en charge d’un HELLP syndrome ne peut s’envisager que dans une structure médicale permettant à la fois une réanimation de l’enfant (risque de grande prématurité) et de la mère. Dès que le Hellp syndrome est suspecté ou que le diagnostic a été posé, la patiente doit être prise en charge dans une maternité de niveau 3, qui dispose d’un service de réanimation aussi bien maternel que fœtal.
Le traitement du HELLP syndrome est l’interruption rapide de la grossesse, par césarienne ou par voie vaginale selon les cas, dès que la maturité fœtale est acquise ou en présence de complications maternelles. Le seul traitement de la pré-éclampsie étant l’accouchement, souvent prématuré, il est préférable de faire naître l’enfant dans une maternité où il y a un service de réanimation plutôt que de le transférer après sa naissance. De plus, il n’est pas rare que les mamans finissent en réanimation. Le plus souvent, la césarienne va avoir lieu rapidement si la patiente présente des critères de gravité ou si elle est à plus de 34 semaines d’aménorrhée.
En cas de grande prématurité (inférieure à 32 semaines d’aménorrhée), une attitude plus attentiste peut se justifier afin d’assurer une meilleure maturité pulmonaire fœtale, sous couvert d’une surveillance maternofœtale stricte. Une progression rapide au troisième trimestre de grossesse Après l’apparition des premiers symptômes, la pré-éclampsie peut évoluer rapidement et nécessite une prise en charge immédiate.
Des corticoïdes sont administrés au fœtus pour accélérer la maturation pulmonaire. La corticothérapie à visée maternelle permet de corriger les paramètres biologiques, mais il n’existe aucune preuve de ses bénéfices sur le pronostic maternofœtal.
Évolution Post-partum
L’évolution dans le post-partum se fait, en général, vers la guérison complète en quelques jours. En général, après l'interruption de la grossesse, les symptômes commencent à disparaître, mais une surveillance est maintenue pendant plusieurs jours. Le syndrome HELLP disparaît de lui-même sans séquelle dans les jours suivant l’accouchement. Même une fois que le bébé naît, il va bien.
Le risque de récidive est faible lors d’une grossesse ultérieure.
Prévention
Malheureusement, il n’y a actuellement aucun moyen de prévenir cette maladie. Chez les patientes qui ont un antécédent de pré-éclampsie, un traitement préventif par aspirine à faible dose peut être prescrit. Il doit être commencé avant la 16e semaine d’aménorrhée.
Autres Complications de la Pré-éclampsie
Outre le syndrome HELLP et l'éclampsie, d'autres complications peuvent survenir dans le contexte de la pré-éclampsie :
Hématome Rétroplacentaire (HRP)
L’hématome Rétro-Placentaire (HRP) est une complication très grave de la grossesse qui survient généralement au cours des derniers mois ou en début de travail. Il est considéré comme une forme de complication de la pré éclampsie. l’HRP survient dans 0,4% à 1% des grossesses. Il doit être pris en charge en urgence car il y a un risque de décès du bébé et de la maman.
L’hématome rétro placentaire est un décollement prématuré du placenta provoquant un hématome (une poche de sang) entre le placenta et l’utérus. Ce décollement, douloureux, gêne, voire interrompt, les échanges sanguins entre la mère et le fœtus.
Œdème Aigu du Poumon (OAP)
L’Œdème Aigu du Poumon (OAP) est une accumulation brutale de liquide dans les poumons, pouvant compliquée la grossesse. Son traitement doit être urgent car il met en jeu le pronostic vital de la mère.
L’OAP est un passage de liquide normalement situé dans les vaisseaux vers le tissu pulmonaire. En résulte une altération des échanges gazeux permettant une bonne oxygénation. Il peut être dû à une altération de la qualité des tissus pulmonaires, ou à un dysfonctionnement du cœur (insuffisance cardiaque), ou à une surcharge de liquide dans le corps. Dans le cas de la prééclampsie, une fuite très importante de protéine via les urines peut créer une fuite de liquide des vaisseaux. Ce liquide constitue les œdèmes des membres inférieurs et parfois un OAP.
Dans le cadre d’un OAP, les symptômes suivants sont ressentis : Difficulté à respirer, Augmentation du rythme de la respiration, Sensation d’angoisse, sueurs, Palpitation avec augmentation du rythme cardiaque, Impossibilité de respirer en étant allongé. Le traitement est en premier lieu médical avec l’administration d’oxygène.
Atteinte Rénale
L’atteinte rénale dans le cadre de la prééclampsie est systématique selon la définition française de la prééclampsie, puisque la définition de la prééclampsie est l’association d’une augmentation de la pression artérielle associée à une fuite de protéine par les urines (protéinuries). Elle peut être modérée à sévère.
La protéinurie est une fuite des protéines par les urines. Elle est indolore et incolore et est dépistée par la bandelette urinaire faite chaque mois en consultation ou lors d’un passage aux urgences obstétricales. Elle est dite significative et donc pathologique quand sa valeur dépasse 0.3g par 24 heures. Elle peut être isolée (sans autre signe) et parfois précurseur des autres symptômes de prééclampsie. Elle est parfois le signe d’autres pathologies, non en lien avec la prééclampsie, comme une infection urinaire. La quantité de protéine dans les urines est un critère de gravité. Protéinurie modérée : de 0.3 g à 3 g /24 heures, Protéinurie sévère : au-delà de 3 g /24 heures, souvent accompagnée d’œdème (rétention d’eau). Dans les cas de prééclampsie sévère, l’atteinte rénale peut aller jusqu’à l’insuffisance rénale aigue ; cela correspond à un dysfonctionnement du rein marqué par une diminution de la quantité des urines (appelé oligurie), voire une absence d’urine (appelé anurie).
Troubles de la Coagulation
Les troubles de la coagulation désignent les anomalies du sang entrainant une diminution ou une augmentation de la coagulation ; et donc une défaillance à la formation de caillots sanguins de façon trop importante ou au contraire pas assez.
Une des complications les plus fréquentes de la prééclampsie est la chute du nombre de plaquettes, appelé thrombopénie. Elle peut entrer dans le cadre d’un syndrome : le HELLP syndrome, pour Hemolysis (hémolyse) Elevated Liver enzymes (augmentation des enzymes hépatiques) Low Platelet count (numération plaquettaire faible), survenant dans 10 à 20% des prééclampsies. Les plaquettes sont nécessaires à la formation du clou plaquettaire permettant une bonne coagulation. Un seuil trop bas de plaquette peut entrainer des saignements. Peut survenir également et plus particulièrement dans le cadre d’un hématome retro placentaire, une Coagulation Intra Vasculaire Disséminés (CIVD). Il s’agit d’une urgence. La CIVD correspond à une activation anormale des facteurs de la coagulation, qui vont former des caillots sanguins en grand nombre et ainsi obturer des vaisseaux. Cette activation anormale va également consommer les facteurs de la coagulation, qui diminuant en quantité, vont être responsable de saignements. Plus rarement ; l’atteinte du foie peut entrainer des troubles de la coagulation. Certains facteurs de la coagulation sont synthétisés par le foie. En cas d’atteinte de la fonction hépatique, leur nombre va diminuer et cela va être responsable de saignements.
En cas de thrombopénie, une surveillance de la cinétique de diminution du nombre des plaquettes doit être mis en place. En cas de diminution rapide et en dessous d’un certain seuil, une naissance doit être envisagée. La CIVD est une urgence vitale et la naissance doit être réalisée dans les plus brefs délais. L’atteinte hépatique sévère responsable d’une diminution des facteurs de la coagulation est considérée comme une urgence de naissance également.
Éclampsie
L’éclampsie est une complication de la prééclampsie, caractérisée par une crise de convulsions généralisée, c’est-à-dire responsable de mouvements de l’ensemble du corps avec perte de connaissance. Le diagnostic d’éclampsie se fait après élimination des autres causes de crise convulsive et mise en évidence du contexte de prééclampsie. Il convient donc de mesurer la pression artérielle, réaliser une recherche de protéine dans les urines et d’autres complications de la prééclampsie (recherche des lésions des organes cibles : insuffisance rénale, dysfonction hépatique, trouble de la coagulation, baisse de l’hémoglobine et des plaquettes, œdème aigu du poumon…).
L’éclampsie peut survenir dans un contexte de prééclampsie déjà identifié ou être inaugurale. Elle survient majoritairement après 34SA. Elle peut également survenir en post partum, précocement le plus souvent mais parfois jusque 6 semaines après l’accouchement. La crise convulsive en cas d’éclampsie est majoritairement spontanément résolutive. Un traitement par sulfate de magnésium par voie intraveineuse doit être instauré afin de prévenir la récidive de la crise. Des formes réfractaires existent, que l’on nomme état de mal, et sont traités par des antiépileptiques. L’accouchement est préconisé.
Recherche et Perspectives Futures
La recherche sur la pré-éclampsie et le syndrome HELLP est active, visant à mieux comprendre les mécanismes de ces maladies et à identifier des marqueurs précoces pour améliorer le dépistage et la prévention.
Modèles Précliniques
Mis au point à l’Inserm, un modèle de souris transgéniques qui surexpriment le gène STOX1 dans leur placenta a permis de progresser dans la connaissance de la maladie et de tester des voies thérapeutiques. Pour rappel, le gène STOX1 est impliqué dans des formes familiales de pré-éclampsie. Les souris qui le surexpriment au niveau placentaire développent exactement les mêmes symptômes que les patientes atteintes du syndrome. L’utilisation de ces animaux facilite ainsi l’étude des mécanismes pathologiques et l’exploration de nouvelles pistes thérapeutiques. Ce modèle a par exemple été utilisé pour tester et comprendre l’effet bénéfique de l’aspirine, de la tétrahydrobiptérine, de l’alpha1-microglobuline et, récemment, d’inhibiteurs du récepteur 2 de la prokinéticine. Il permet également d’étudier les conséquences de la maladie à long terme sur l’organisme.
Un deuxième modèle vient d’être créé et caractérisé : ces animaux surexpriment une version courte de STOX1, STOX1B (227 acides aminés vs 989 acides aminés). Chez les souris porteuses d’un placenta qui surexprime cette isoforme, on note un phénotype pré-éclamptique moins accentué que dans le cas des souris qui surexpriment l’isoforme STOX1A, en dépit d’altérations plus importantes de la structure de leur placenta. En outre, l’étude de l’expression des gènes placentaires révèle une activation massive de ceux impliqués dans la coagulation et des gènes du complément, normalement régulés négativement quand la pré-éclampsie est traitée par l’aspirine. La dynamique de la coagulation sanguine est donc activée chez ces souris. L’équipe de Daniel Vaiman (Unité Inserm 1016, Institut Cochin) a montré que ce phénomène passe par l’activation du facteur transcriptionnel HNF4a (résultats non publiés).
Détection Précoce
Les cliniciens n’ont pas encore de moyen univoque pour détecter précocement le risque de pré-éclampsie au cours d’une grossesse. Or, la découverte de marqueurs précoces est un enjeu fondamental pour pouvoir utiliser un traitement préventif par l’aspirine : il est en effet inenvisageable d’administrer systématiquement ce médicament à toutes les femmes enceintes. Actuellement, les médecins disposent de marqueurs détectables à partir de 20 semaines de grossesse, c’est-à-dire avant l’apparition des symptômes, mais trop tardivement pour une administration précoce d’aspirine. Une piste intéressante se dessine néanmoins avec les cellules immunitaires « T régulatrices ». Ces cellules sont en effet présentes en plus faible quantité dans le sang maternel en cas de pré-éclampsie : leur taux pourrait éventuellement servir d’indicateur de risque.
Par ailleurs, une étude de grande envergure a été menée pour rechercher les facteurs de risque génétiques de la pré-éclampsie en population générale. Les auteurs ont analysé les variants génétiques dans le génome de 4 380 femmes touchées et dans celui de plus de 310 000 femmes témoins, sans grossesse pathologique. Un seul variant génétique a été retrouvé associé au risque de pré-éclampsie, dans le gène FLT1. Ce gène code pour un récepteur au facteur de croissance vasculaire VEGF, impliqué dans la formation des vaisseaux sanguins. La forme variante de FLT1 génère une protéine plus courte et soluble, nommée sFLT1. Cette dernière capture le VEGF et l’empêche de se fixer sur les récepteurs placentaires permettant le développement vasculaire. Il en résulte une mauvaise vascularisation du placenta et son mauvais fonctionnement. Mais dans cette étude génétique exhaustive, aucun autre marqueur génétique qui permettrait un dépistage génétique précoce des femmes à risque n’a pu être identifié. Aussi, une nouvelle analyse a été conduite, focalisée sur les gènes potentiellement impliqués dans une des étapes de la formation du placenta, la fusion trophoblastique. Parmi les 436 gènes étudiés, les chercheurs en ont identifié trois qui peuvent augmenter le risque de pré-éclampsie en modulant le processus de formation de la partie du placenta en direct contact avec le sang maternel (le syncytiotrophoblaste). Ces travaux se poursuivent, afin de caractériser les mécanismes.
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