La grossesse extra-utérine (GEU), ou grossesse ectopique, est une complication potentiellement grave de la grossesse qui survient lorsque l'œuf fécondé s'implante et se développe en dehors de la cavité utérine. Bien que le terme "grossesse extra-utérine" soit couramment utilisé, "grossesse ectopique" est plus précis car certaines grossesses ectopiques se situent au niveau du col utérin, d'une cicatrice de césarienne ou de la portion interstitielle de la trompe, qui sont des grossesses ectopiques intra-utérines mais extra-cavitaires. La détection précoce et la prise en charge rapide sont essentielles pour préserver la santé et la fertilité de la femme.
Incidence et facteurs de risque
L'incidence des grossesses ectopiques est en constante augmentation et est estimée à 2 % des grossesses en France. Elle reste la principale cause de décès maternel au premier trimestre de grossesse.
Plusieurs facteurs de risque ont été identifiés, notamment :
- Infections génitales hautes (IGH) : Les salpingites, les endométrites et leurs complications sont des infections sexuellement transmissibles qui augmentent le risque de GEU. Le risque relatif est de 6 en cas d'antécédent d'IGH, Chlamydia trachomatis étant le germe le plus fréquemment en cause.
- Tabagisme : Une relation causale dose-effet est établie entre le tabagisme et la GEU.
- Antécédents de chirurgie tubaire ou abdomino-pelvienne : Ces interventions peuvent entraîner des adhérences qui perturbent la migration de l'œuf fécondé.
- Autres causes d'altération de la paroi tubaire : Endométriose, tuberculose, bilharziose, malformation utérine ou tubaire.
- Âge maternel élevé : Notamment après 35 ans.
- Certains types de contraception : Microprogestatif, dispositif intra-utérin (risque relatif = 3).
- Fécondation in vitro (FIV) : Des grossesses ectopiques surviennent dans 4,5 % des cas.
Diagnostic
La GEU est une urgence diagnostique et thérapeutique. Elle doit être suspectée chez toute femme en âge de procréer consultant pour des douleurs pelviennes associées à des métrorragies. La réalisation systématique de bêta-HCG urinaires est donc justifiée chez toute femme en âge de procréer consultant pour des douleurs pelviennes.
Anamnèse
L'interrogatoire doit rechercher des facteurs de risque de GEU et préciser la parité, la date des dernières règles, l'utilisation d'une éventuelle contraception, la notion de rapports sexuels récents, la localisation de la douleur, son intensité et l'existence d'épisodes de malaise. Une douleur projetée au niveau des épaules est en faveur d'un hémopéritoine.
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Examen clinique
La symptomatologie peut être extrêmement variable. Des métrorragies brunâtres (ou sépia) de faible abondance sont souvent présentes. Le premier temps essentiel de l'examen clinique est la prise des constantes afin d'éliminer une instabilité hémodynamique. La présence de signes d'insuffisance circulatoire aiguë oriente vers le diagnostic de GEU compliquée d'une rupture tubaire, qui est une urgence vitale.
L'examen comprend également :
- Réalisation d'une bandelette urinaire ainsi que de bêta-HCG urinaires.
- Palpation abdominale à la recherche d'une douleur pelvienne latéralisée ou d'une défense.
- Examen sous spéculum pour visualiser un col sain avec des métrorragies peu abondantes de sang marron issues de l'endocol.
- Toucher vaginal pour objectiver une douleur à la palpation du cul-de-sac de Douglas latéralisée du côté de la GEU.
Examens complémentaires
- Échographie pelvienne : Elle doit être réalisée par voie abdominale, puis par voie endovaginale à vessie vide. L'espace de Morrison doit être systématiquement examiné par voie abdominale. L'échographie visualise des signes indirects (endomètre épaissi, vacuité utérine, épanchement péritonéal) ou directs (masse latéro-utérine).
- Dosage quantitatif d'HCG plasmatique : Indispensable. À la valeur seuil de 1 500 UI/mL, la non-visualisation d'un sac intra-utérin est fortement évocatrice du diagnostic de GEU.
- Bilan sanguin : Hémocue en cas d'instabilité hémodynamique, bilan préopératoire (NFS, TP, TCA), bilan pré-méthotrexate (bilan hépatique, ionogramme sanguin, urée, créatininémie), groupe sanguin, rhésus, RAI.
Diagnostic différentiel
Chez une patiente présentant des douleurs et/ou des métrorragies, d'autres diagnostics peuvent être évoqués, mais la GEU doit être éliminée en priorité :
- En cas de bêta-HCG positifs : grossesse de localisation indéterminée, grossesse intra-utérine évolutive ou non, fausse couche spontanée, môle hydatiforme.
- En cas de bêta-HCG négatifs : kyste ovarien et ses complications, autres causes de métrorragies, autres causes de douleurs pelviennes.
Grossesse de localisation indéterminée
Une grossesse de localisation indéterminée correspond à une grossesse pour laquelle le taux de bêta-HCG est inférieur à 1 500 UI/L sans visualisation de sac gestationnel intra-utérin ni de masse latéro-utérine à l'échographie pelvienne. Il faut répéter le dosage de bêta-HCG sanguin ainsi que l'échographie pelvienne toutes les 48 heures jusqu'à aboutir à un diagnostic formel.
Traitement
Le traitement de la GEU dépend de plusieurs facteurs, notamment la stabilité hémodynamique de la patiente, le taux de bêta-HCG, la taille de la GEU et la présence ou l'absence de rupture tubaire.
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Traitement médical
Le traitement médical par méthotrexate est une option pour les patientes stables hémodynamiquement, avec un taux de bêta-HCG inférieur à un certain seuil (généralement 5 000 UI/L) et sans signe de rupture tubaire. Le méthotrexate est un inhibiteur de l'acide folique qui bloque la réplication des cellules placentaires, entraînant l'arrêt de la grossesse.
Le traitement consiste en une injection intramusculaire de méthotrexate à la dose de 1 mg/kg avec surveillance de 2 heures au décours. La patiente doit être informée des effets secondaires possibles du méthotrexate et du risque de rupture tubaire. Une surveillance étroite des taux de bêta-HCG est nécessaire après le traitement.
Traitement chirurgical
La cœlioscopie est la voie d'abord privilégiée. Elle comporte deux temps : l'exploration de la cavité péritonéale et le traitement. En fonction de l'aspect de la trompe, deux traitements sont possibles : la salpingotomie ou la salpingectomie. La salpingotomie consiste en une incision sur la trompe en regard de l'hématosalpinx, suivie d'une aspiration du contenu tubaire. La salpingectomie consiste en l'exérèse de la trompe.
Abstention thérapeutique
Dans certains cas, une abstention thérapeutique peut être envisagée lorsque le taux des bêta-HCG est inférieur à 1000 mUI/ml chez des patientes présentant une stabilité hémodynamique et de l'hématocrite, et dont l'échographie montre une absence d'hémopéritoine et de sac ovulaire.
Suivi
Après un traitement médical par salpingotomie, il faut suivre de manière hebdomadaire le taux des bêta-HCG de la patiente jusqu'à négativation. Une contraception efficace est nécessaire pendant toute la durée de la surveillance.
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Fertilité après une GEU
Le traitement conservateur (méthotrexate ou salpingotomie) doit toujours être privilégié pour préserver la fertilité. Le risque de récidive est d'environ 20 % et ne varie pas selon le type de traitement.
Taux de hCG et GEU
Le dosage de la bêta-HCG plasmatique est essentiel dans le diagnostic et le suivi des GEU. Un taux de bêta-HCG qui n'augmente pas normalement (moins de 66% en 48 heures) peut suggérer une GEU. Cependant, la cinétique des bêta-HCG peut également mimer la cinétique d'une grossesse intra-utérine (doublement du taux toutes les 48 heures). La confrontation entre la cinétique des bêta-HCG et de l'échographie est donc primordiale.
En cas de GEU, le taux de bêta-HCG peut stagner ou augmenter lentement. Dans certains cas, le taux peut même baisser, ce qui peut faire croire à une fausse couche. Cependant, il est important de noter que la diminution du taux de bêta-HCG peut être trompeuse et ne doit pas retarder le diagnostic et le traitement de la GEU.
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