L'accouchement est un processus physiologique complexe et variable. Le col de l'utérus, long et fermé durant la grossesse, joue un rôle crucial en assurant le verrouillage de l'utérus et la protection du bébé pendant neuf mois. Le jour de l’accouchement, sous l’effet des contractions, le col va subir différentes modifications : il va « se centrer » (il se met dans l’axe du vagin), « s’effacer » (il se raccourcit pour ne faire plus que quelques millimètres) puis se « dilater », c’est-à-dire s’ouvrir. La dilatation complète, soit 10 centimètres, est nécessaire à la naissance du bébé par voie basse. Cependant, il arrive que ce processus de dilatation du col de l'utérus n'avance plus, conduisant à une stagnation. Cette situation est une cause fréquente de césarienne, bien qu'elle n'implique pas systématiquement un recours direct à cette intervention.
Diagnostic de la Stagnation de la Dilatation
Durant le travail, la sage-femme vérifie toutes les heures l’évolution de la dilatation à l’aide d’un toucher vaginal. La stagnation de la dilatation est diagnostiquée lorsque celle-ci n’a pas évolué depuis deux heures en phase active ou six heures en phase de latence. « Au bout de 3 touchers vaginaux successifs identiques, donc 2 heures de temps, on parle de stagnation de la dilatation », explique Anna Roy. Il y a alors « dystocie cervicale ». Il est important de noter que cette notion est variable selon le contexte maternel et fœtal, et l’avancée du travail. Par exemple, s’il s’agit d’un utérus cicatriciel ou d’un utérus sain, si le travail est spontané ou s’il a été déclenché. Le recours à la césarienne n’est pas systématique, il dépend du contexte materno- fœtal et de l’avancée du travail. En phase active, sur un utérus cicatriciel, en cas de macrosomie ou de souffrance du bébé, il ne faut pas attendre plus de deux heures.
Causes Possibles de la Stagnation de la Dilatation
Plusieurs facteurs peuvent contribuer à la stagnation de la dilatation, et il n'est pas toujours possible d'en identifier l'origine précise. On ne retrouve pas toujours l’origine de ce problème, mais plusieurs facteurs peuvent jouer :
- Présentation Anormale du Bébé: « Si le bébé n’est pas bien positionné, avec une tête mal fléchie ou en siège par exemple, sa tête ne va pas appuyer suffisamment sur le col », explique la pro.
- Grande Multiparité: Plus la maman a eu de grossesse, plus le muscle utérin est distendu et plus il peut avoir du mal à se contracter efficacement. Une grossesse multiple, un hydramnios (excès de liquide amniotique), une macrosomie (bébé de poids important), peuvent eux aussi entraîner une distension de l’utérus.
- Malformation Utérine: « Il arrive en effet que les malformations utérines ne soient pas visibles à l’échographie, et donc inconnues avant l’accouchement. C’est cependant très rare », rassure la spécialiste.
- Dystocie Iatrogène: « Ce point est controversé : en France, on estime qu’une péridurale posée trop tôt ou trop dosée n’a pas d’incidence sur la dilatation, en Angleterre, si », souligne la sage-femme. Contrairement à une idée reçue très répandue, la péridurale ne ralentit pas le travail, sauf si elle est mise en place avant la phase active du travail.
- Anomalies Structurelles du Col: Il arrive également que le col présente une malformation de structure qui bloque sa bonne dilatation : un col épais et rigide, un col anormalement long, une agglutination du col (le col a un anneau cervical rigide). « Cela demeure rare, et chaque sage-femme a sa petite recette - des massages, des produits médicamenteux - pour faire lâcher ce type de col », assure cependant la sage-femme.
- Contractions Inefficaces: Les contractions peuvent être soient trop espacées, soit pas assez fortes, et au final inefficaces sur le col.
Alternatives à la Césarienne en Cas de Stagnation
La stagnation de la dilatation du col est une cause très fréquente de césarienne, mais elle ne signifie pas le recours direct à la césarienne, rassurez-vous. Si le bébé ne souffre pas, la sage-femme recourra à divers gestes pour tenter de débloquer la situation. Si le bébé ne souffre pas, la sage-femme recourra à divers gestes pour tenter de débloquer la situation.
- Vider la Vessie: « Tout d’abord, on va vider la vessie avec une sonde, car une vessie pleine peut créer une obstacle et empêcher l’appui de la tête du bébé sur le col.
- Rupture Artificielle des Membranes: De même si ce n’est pas fait, on va percer la poche des eaux. Quand les membranes sont intactes, la sage-femme ou l’obstétricien peut les rompre, ce qui va libérer tout un tas de protéines et d’enzymes qui vont relancer le travail. En général, la tête du fœtus va beaucoup mieux appuyer sur le col.
- Changement de Position: On va également positionner différemment la maman ou l’encourager à bouger si elle le peut, pour mobiliser le bassin et favoriser l’engagement du bébé », explique la professionnelle. Outre les techniques non médicamenteuses telles que modifier la posture de la future maman, faire de l’acupuncture, marcher, il n'existe pas de grandes méthodes pour relancer le travail.
- Stimulation des Contractions: Si les contractions sont trop faibles, l’ajout d’ocytocine dans la perfusion permettra de les renforcer. « Souvent, ces méthodes sont efficaces. Cependant si le monitoring montre une souffrance fœtale, il faudra recourir à la césarienne d’urgence. », précise Anna Roy.
- Maturation Cervicale Artificielle: sur conditions défavorables (col non mûr), on peut utiliser un ballonnet gonflable (sonde de Foley) ou de prostaglandines qu'on place dans le vagin. Le déclenchement aux prostaglandines a un risque d'échec plus important, puisque la maturation peut échouer.
Indications de la Césarienne d'Urgence
Il arrive que l’accouchement par césarienne soit réalisé en urgence pour sauver la maman ou le bébé. Si le col ne s’ouvre pas après un long moment (stagnation de la dilatation), si le cordon passe devant la tête de l’enfant (procidence du cordon), si le col est bien ouvert mais que le bébé ne s’engage pas dans le bassin ou qu’il ne supporte pas les contractions. La raison la plus fréquente de cette césarienne est la souffrance fœtale. Le corps médical a son propre langage pour déterminer le degré d’urgence d’intervention. On parlera de code rouge en cas de menace immédiate du pronostic vital de la mère ou du bébé. La naissance par césarienne doit se faire dès que possible, dans les 15 minutes qui suivent. De manière assez rare, la maman en devenir peut faire ce que l’on appelle une embolie amniotique. Cela arrive lorsqu’elle rompt la poche des eaux et qu’une partie du liquide amniotique pénètre dans les veines de l’utérus et rejoint la circulation sanguine. Le vasa prævia est également une des raisons qui nécessite une naissance par césarienne rapide au bloc opératoire. Dans ce cas précis, les membranes qui contiennent les vaisseaux sanguins reliant le cordon ombilical et le placenta sont placés en travers ou à proximité de l’ouverture du col de l’utérus. On parlera de code orange lorsque la naissance doit intervenir dans les 30 minutes. Enfin, le terme de code vert est employé lorsque la naissance doit se faire sous une heure maximum.
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Outre la stagnation de la dilatation, d'autres complications peuvent nécessiter une césarienne d'urgence :
- Souffrance Fœtale: Une césarienne d’urgence peut s’imposer si le monitoring (appareil qui enregistre le rythme cardiaque de bébé) témoigne d’une souffrance fœtale. Son rythme cardiaque ralentit ce qui signifie qu’il est mal oxygéné et qu’il souffre. La souffrance fœtale n'est pas comme son nom le laisse croire une douleur du fœtus mais un manque d'oxygénation (ou hypoxie). La mesure du PH au scalp : on prélève une goutte de sang sur la tête du fœtus, et on mesure son acidité.
- Procidence du Cordon: si la poche des eaux a été rompue, il se peut, si la maman se tient debout, que le cordon ombilical tombe dans le vagin. obstétricale, car lorsque la tête du bébé appuiera sur le cordon, il ne pourra plus laisser passer le sang et l'oxygène.
- Décollement Prématuré du Placenta (DPNI): Egalement appelé DPNI, Décollement du Placenta Normalement Inséré. En fin de grossesse, ou en cours de travail, le placenta se décolle de la paroi de l'utérus et le fœtus ne peut plus être oxygéné normalement. d'une hémorrragie massive. Dans la majorité des cas, l'hématome rétro placentaire survient de manière imprévisible. Il existe différents degrés de gravité, du décollement partiel au décollement total. qui nécéssite de faire naître l'enfant immédiatement, le plus souvent par césarienne.
- Rupture Utérine: Si la rupture est importante, ou si votre bébé n'est pas juste sur le point de naître, la rupture utérine est une indication de césarienne en urgence.
Déroulement d'une Césarienne
L’accouchement par césarienne « est une opération chirurgicale qui consiste à faire naître le bébé autrement que par voie basse. L’accouchement par césarienne est une opération chirurgicale assez rapide. « L’intervention dure en moyenne entre 20 et 30 minutes en fonction des complications. La césarienne est le plus souvent réalisée pour des raisons médicales. Cette étape est suivie de la mise en place des champs opératoires stériles (tissu jetable ayant pour but d'isoler le champ opératoire). L'incision est habituellement horizontale, à environ deux épaisseurs de doigt au dessus de l'os pubien. Cette incision est suffisamment large pour "laisser passer" votre enfant, en général 10-15 centimètres.
Suites de Couches et Risques Associés à la Césarienne
Les suites d’une césarienne et la durée d’hospitalisation sont un peu plus longues que celles d’un accouchement par les voies naturelles. La durée habituelle du séjour à la maternité est de 4 nuits. La douleur abdominale est habituelle, surtout les deux premiers jours. Un traitement antalgique compatible avec l’allaitement est systématiquement prescrit pour limiter ces douleurs post-opératoires. Il comporte des comprimés à avaler et des ampoules à boire. Il ne faut pas attendre la douleur pour les prendre. Le premier lever est autorisé au premier jour qui suit la césarienne (J1). Un traitement anticoagulant est habituellement prescrit par des piqûres sous-cutanées.
Pour la sage-femme « on ne parlera pas de risques mais plutôt de choses auxquelles il faut être attentives. Comme il s’agit d’une intervention au bas du ventre et qu’ils ont écarté les abdominaux, il va y avoir une douleur juste après en se levant, en se mettant debout. Par ailleurs, il y a toujours un risque d’hémorragie les deux premiers jours après la naissance par césarienne et un risque d’infection. « Concernant la cicatrice, pas d’inquiétude, les points ne peuvent pas lâcher ! La césarienne est une intervention courante dont le déroulement est simple dans la majorité des cas. Cependant, le risque d’hémorragie est augmenté en cas de césarienne par rapport à un accouchement par les voies naturelles. Dans les rares cas d’hémorragie sévère, une transfusion sanguine ou de produits dérivés du sang peut être nécessaire. Les lésions d’organes de voisinage de l’utérus (blessure intestinale, des voies urinaires ou des vaisseaux sanguins) demeurent très rares, et nécessitent une prise en charge chirurgicale spécifique. Parfois, un hématome ou une infection (abcès) de la cicatrice peuvent survenir, nécessitant le plus souvent de simples soins locaux. Comme toute chirurgie, la césarienne peut comporter très exceptionnellement un risque vital ou de graves séquelles. Certains risques peuvent être favorisés par votre état, vos antécédents ou par un traitement pris avant l’opération.
Accouchement Vaginal Après Césarienne (AVAC)
« Pas du tout, nous assure la sage-femme. Souvent, une femme qui a eu une césarienne pour stagnation de la dilatation pourra avoir un accouchement par voie basse par la suite, si le bébé se présente bien. Pour cela, il faut aussi agir en amont, avec une bonne mobilisation ». en fonction de la structure où la maman accouche et des facteurs de risque qu'elle présente au moment de l'accouchement).
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La présence d’une cicatrice sur votre utérus ne constitue pas à elle seule une indication de césarienne (sauf cas particulier de cicatrice fragile). L’accouchement par les voies naturelles est possible, si certaines conditions sont réunies. Le choix du mode d’accouchement sera déterminé conjointement par vous, le médecin ou l’équipe qui vous prend en charge en fonction de différents éléments. Pendant la grossesse, vous devrez ainsi nous apporter toutes les copies de vos comptes-rendus opératoires. Ces informations sont primordiales pour décider de la voie d’accouchement (type de cicatrice sur votre utérus, complications éventuelles dans les suites opératoires). Nous nous assurerons également qu’il n’y a pas d’anomalie de la localisation placentaire (placenta recouvrant, placenta accreta). En fin de grossesse, nous vérifierons les mensurations de votre bassin par scanno-pelvimétrie (36-37 SA) et estimerons le poids de votre bébé par échographie fœtale, afin de juger des possibilités d’accouchement par voies naturelles. Si toutes les conditions sont remplies, nous vous autoriserons à accoucher par les voies naturelles. Plus de 3 fois sur 4, la tentative d’accouchement par voie basse après césarienne est couronnée de succès. Cela évite la constitution d’une seconde cicatrice, source de problèmes ultérieurs. Les suites de l’accouchement sont plus simples, la durée du séjour plus courte. Le travail sera surveillé attentivement. Une analgésie péridurale est tout à fait possible, et même recommandée. La dilatation du col devra être régulière et harmonieuse. Le déclenchement d’une patiente ayant un utérus cicatriciel est tout à fait possible. Néanmoins, on ne déclenche une patiente avec un utérus cicatriciel que sur indication médicale (dépassement de terme par exemple) et si les conditions cervicales sont favorables, c’est-à-dire un col suffisamment mature. En cas de deux cicatrices sur l’utérus suite à 2 césariennes (utérus bi-cicatriciel) une tentative d’accouchement par voie basse peut être réalisée sous certaines conditions. L’accord dépend entre autres de l’indication des deux premières césariennes. Il vous sera donc demandé, comme précédemment cité, vos comptes-rendus opératoires.
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