La fin d’un accouchement se traduit généralement par l’expulsion du placenta hors du corps de la femme. Cependant, il arrive que ce phénomène ne se déroule pas naturellement ou correctement. Face à cette rétention placentaire, une intervention médicale est nécessaire pour éviter les complications. Cet article explore en profondeur les risques associés à la rétention placentaire, les complications potentielles et les méthodes de prise en charge.
Qu'est-ce que la Rétention Placentaire ?
Après la naissance du bébé, l'accouchement n'est pas tout à fait terminé. Une étape cruciale reste : l'expulsion du placenta. « Dans les différentes phases de l’accouchement, la troisième consiste en une expulsion du placenta, dans la demi-heure qui suit la sortie de bébé, ce qu’on appelle la délivrance », explique le Pr Michel Dreyfus, chef de service de gynécologie-obstétrique du CHU de Caen.
Dans la majorité des cas (accouchement par voie basse), le placenta est évacué de manière spontanée et naturelle, grâce aux contractions de l’utérus. On parle alors de délivrance normale. Toutefois, « dans environ 3 % des accouchements, il arrive qu’une partie ou la totalité du placenta ne soit pas expulsée et reste dans la cavité utérine », prévient l’obstétricien.
Les Différents Types de Rétention Placentaire
Il existe deux principaux types de rétention placentaire :
- Rétention placentaire partielle : Dans ce cas, le placenta se décolle et sort spontanément dans les 30 minutes après l’accouchement. Cependant, une petite partie manque et ne s’est sans doute pas décollée de l’utérus. La sage-femme ou le médecin doit contrôler le « délivre » en déposant et en étalant le placenta sur un plan pour vérifier s’il est entier, si les membranes sont complètes, et si chaque partie du placenta et tous les cotylédons sont bien présents.
- Rétention placentaire complète : Ici, le placenta n’est pas du tout évacué dans les trente minutes qui suivent l’accouchement.
Il est important de noter que la rétention placentaire ne concerne généralement pas les accouchements par césarienne, car le décollement du placenta fait partie des gestes effectués par l’obstétricien lors de la césarienne.
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Causes et Facteurs de Risque
Il est difficile de prévoir quelle femme connaîtra une rétention placentaire, car cela peut arriver de façon aléatoire. Cependant, certaines situations spécifiques peuvent augmenter le risque de cette complication.
Placenta Accreta
« La seule cause que l’on connaît en avance est celle d’un placenta accreta, qui envahit le muscle de l’utérus. C’est ce qui peut arriver quand le placenta se fixe sur d’anciennes cicatrices de césariennes, notamment quand il y en a eu trois ou plus, ou si la femme a connu plusieurs aspirations endo-utérines (lors de fausses couches par exemple) ».
Il n’est pas non plus possible de visualiser une potentielle rétention placentaire chez une femme qui n’a jamais accouché. « Les seuls cas où l’on peut avoir des doutes en avance sur la délivrance, ce sont des femmes chez qui on craint ce fameux placenta accreta, et dont le placenta recouvre une cicatrice de césarienne au 3e trimestre.
Hématome Rétroplacentaire
« L’hématome rétroplacentaire est un gros caillot de sang qui se forme brutalement entre le placenta et l'utérus, suite à l’éclatement d’un petit vaisseau du placenta. Le placenta va alors se décoller sur une surface plus ou moins étendue », explique le Dr Eve Mousty. Cette complication de la grossesse, heureusement assez rare (moins de 1% des grossesses), apparaît le plus souvent au 3ème trimestre de grossesse.
Autres Facteurs
D'autres facteurs peuvent également contribuer à la rétention placentaire, tels que :
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- Une insertion basse du placenta vers le col de l’utérus.
- Une adhérence anormale du placenta à l'utérus.
- Une distension excessive de l'utérus.
- Des antécédents d'hémorragie de la délivrance lors de grossesses précédentes.
- La présence de fibromes.
Complications de la Rétention Placentaire
Le risque majeur de la rétention placentaire est une hémorragie du post-partum, qui reste une cause importante de décès maternel si aucun geste ne vient corriger cela.
Hémorragie du Post-Partum
« Normalement, après un accouchement, le placenta se décolle et l’utérus, qui est un muscle, va continuer à se contracter. Or, en se contractant, il va obstruer les vaisseaux qui étaient sous le placenta et empêcher les saignements. C’est ce qu’on appelle une “ligature vivante”, l’utérus va collaber spontanément les vaisseaux. » En revanche, quand l’utérus n’est pas vide, on évoque une atonie utérine : l’utérus est mou, il ne parvient pas à se contracter et donc, à empêcher les saignements.
Inversion Utérine
Bien que rare, l'inversion utérine (lorsque l'utérus se retourne sur lui-même) peut survenir lors de tentatives de retrait du placenta.
Infections
La rétention de fragments placentaires peut entraîner une infection de l'utérus (métrite).
Synéchies
Dans le cas où de petites rétentions n’ont pas été diagnostiquées en l’absence d’hémorragie, il existe un risque de « synéchies », c’est-à-dire un accolement entre les parois de l’utérus qui peut aboutir à des problèmes de fertilité.
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Diagnostic et Prise en Charge
Face à une rétention placentaire, un geste médical s’impose. Si le médecin ou la sage-femme découvre une rétention placentaire, partielle comme complète, la prise en charge implique une révision rapide de la cavité utérine sous anesthésie. « L’idée, c’est de retrouver un utérus vide rapidement pour lui permettre de se contracter », détaille le Pr Dreyfus.
Révision Utérine Manuelle
La révision utérine n’est pas forcément un geste des plus agréables mais il s’avère rapide : de 1 à 3 minutes (sans compter la mise en place de l’anesthésie). Lors d’une rétention complète, le geste est le même, à la différence que le médecin suit le cordon ombilical qui le mène au placenta et procède au décollement du placenta avec le tranchant de la main, c’est-à-dire qu’il le clive, puis le fait sortir. Il s’agit d’une délivrance artificielle.
Traitement Médicamenteux
Dans certains cas, des médicaments peuvent être utilisés pour aider l'utérus à se contracter et à expulser les fragments placentaires restants.
Embolisation Utérine
L’embolisation utérine est un traitement moderne et efficace des saignements anormaux après l’accouchement, notamment en cas de rétention placentaire. C’est un geste très précis, réalisé par un radiologue interventionnel. Une fois les vaisseaux ciblés atteints, le médecin injecte de minuscules billes ou un gel spécial qui bloque l’arrivée de sang vers la zone en cause. L’embolisation est très efficace dans plus de 90 % des cas.
Curetage
Le curetage est une intervention chirurgicale qui consiste à retirer les fragments placentaires restants de l'utérus.
Prévention
La rétention placentaire fait partie de ces phénomènes que l’on ne peut prévenir et qu’il ne sert à rien d’anticiper. « Même en cas de fibrome, il n’y a rien à faire pour empêcher une éventuelle rétention, confirme l’obstétricien, d’autant que le placenta dans une grossesse se place où il veut dans l’utérus, de façon totalement aléatoire et n’aura sa place définitive qu’au troisième trimestre de grossesse.
Cependant, une vigilance accrue est recommandée chez les femmes présentant des facteurs de risque, tels que des antécédents de césariennes ou de placenta accreta.
Délivrance Dirigée
Pour prévenir toute complication, le ou la gynécologue ou le ou la sage-femme effectue une « délivrance dirigée ». Il s’agit d’injecter de l’ocytocine (substance qui contracte l’utérus) en intraveineux, très précisément au moment où l’épaule antérieure du bébé se dégage.
Erreurs Médicales et Indemnisation
Les erreurs ou fautes commises par les praticiens pendant la grossesse ou lors d’un accouchement peuvent engendrer des conséquences d’une extrême gravité, parfois lourdes pour l’enfant. Si vous êtes victime d’une erreur ou d’une faute médicale lors d’un accouchement par voie basse ou césarienne, vous avez droit à la réparation intégrale des préjudices de votre enfant nouveau-né.
Une faute peut être constatée lorsque l’accouchement est déclenché prématurément, si un gynécologue-obstétricien a donné des consignes de monitorage discontinu obsolètes, ou s’il a sous-estimé une situation obstétricale à haut risque malgré des indications cliniques évidentes. C’est aussi le cas si une césarienne est effectuée trop tardivement ou si une erreur de diagnostic de la sage-femme pendant le travail a conduit à un accouchement par voie basse alors qu’une césarienne était nécessaire.
Toute victime d’une faute médicale par un obstétricien dans une clinique, une polyclinique ou un hôpital public peut saisir le Tribunal Judiciaire ou la CCI. Il est important d’être bien informé et d’obtenir une juste réparation des préjudices suite à la naissance due à des soins fautifs.
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