Les papillomavirus humains (HPV) sont des virus très communs qui peuvent infecter la peau et les muqueuses. Cet article aborde les risques associés à l'infection par le papillomavirus humain (HPV) pendant la grossesse, en mettant l'accent sur les implications potentielles pour le bébé.
Qu'est-ce que le Papillomavirus Humain (HPV) ?
Il existe plus de 150 types de papillomavirus, dont environ 40 peuvent infecter les organes génitaux des hommes et des femmes. La plupart des infections par les papillomavirus ne provoquent aucune lésion : dans 90 % des cas, l’infection est transitoire et s’élimine naturellement en une à deux années après la contamination sexuelle. Cependant, dans 10 % des cas, l’infection persiste et peut entraîner des anomalies (lésions) au niveau de la muqueuse du col. Les HPV les plus fréquemment en cause sont le HPV 16 et le HPV 18. Ces HPV dits « oncogènes » peuvent également toucher d’autres muqueuses, et notamment provoquer des cancers anaux ou oro-pharyngés.
Prévalence de l'Infection HPV pendant la Grossesse
La fréquence réelle de l’infection HPV pendant la grossesse est inconnue. Les chiffres de la littérature varient selon les caractéristiques des populations étudiées et la sensibilité de la méthode de détection virale utilisée. La prévalence des infections HPV pendant la grossesse varie selon les études de 5,5 à 65 %. Elle est nettement corrélée à l’âge des femmes et diminue significativement après 30 ans. Parmi les facteurs de risque associés à l’infection HPV durant la grossesse, on note principalement le nombre élevé de partenaires sexuels, surtout avant l’âge de 20 ans et les antécédents de maladies sexuellement transmissibles.
La prévalence des infections HPV pendant la grossesse est supérieure à celle observée dans la population en dehors de la grossesse, probablement en raison de la diminution de la clairance de l’infection HPV observée dans les deux premiers trimestres de la grossesse. Parallèlement, la réplication virale est plus importante au début de la grossesse, où le nombre de copies virales est près de 10 fois plus élevé que chez les femmes non enceintes, probablement favorisée par l’immuno-dépression gravidique et l’augmentation des hormones stéroïdes (progestérone et glucocorticoïde). Une diminution de la prévalence de l’infection HPV est observée au troisième trimestre de la grossesse. Les co-infections sont fréquentes durant la grossesse, mais l’HPV de type 16 constitue l’infection la plus fréquente.
Risques Associés à l'Infection HPV pendant la Grossesse
Risque d'Accouchement Prématuré
Une nouvelle étude dirigée par des chercheurs de l’Université de Montréal révèle qu’une infection persistante par les types HPV 16 ou 18 chez les femmes enceintes pourrait augmenter les risques d’accouchement prématuré. L'étude montre qu’une infection persistante par le HPV de type 16 ou 18 jusqu’au troisième trimestre de grossesse est associée à un risque d’accouchement prématuré. Sachant que les naissances avant terme demeurent une cause majeure de mortalité périnatale et de morbidité, ces résultats sont préoccupants.
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Transmission Verticale du HPV
Dans une revue de la littérature basée sur 9 études prospectives incluant 2 111 femmes enceintes, le risque moyen d’infection HPV, basé sur la détection du génome viral chez le nouveau-né, est de 6,5% (5,0 % - 8,0 %) variant selon les études de 1,5 % à 46,6 %. Une méta-analyse publiée en 2018 et basée sur 9 études, a rapporté un taux global de transmission intra-utérine d’HPV de 4,9 % (IC 95% 1,6-9,8). Inversement, le risque de contamination de l’enfant, estimé à partir de la prévalence de l’infection maternelle, du nombre de naissances et de l’incidence des infections condylomateuses de l’enfant, est compris entre 1/80 et 1/1500.
Trois modes de transmission sont incriminés :
- Transmission in utero par voie transplacentaire : Les arguments en faveur de la transmission in utero sont la présence de condylomes acuminés congénitaux, l’existence de papillomatose respiratoire chez des enfants nés par césarienne et l’isolement d’ADN HPV dans le liquide amniotique de 15 à 65 % des gestantes présentant des lésions cervicales associées au papillomavirus.
- Transmission intrapartum par contact direct : La contamination se fait par la transmission de virions ou de cellules épithéliales infectées par le contact direct du fœtus avec la filière génitale maternelle infectée. Le taux de transmission est corrélé à la charge virale maternelle. Les arguments en faveur de ce mode de transmission sont la similitude des aspects histologiques et des types d’HPV dans les condylomes des mères et les papillomes des enfants, la présence fréquente d’ADN HPV dans l’aspiration naso-pharyngée ou dans les frottis buccaux ou génitaux réalisés dans les premiers jours de vie chez les nouveau-nés de mères infectées et la fréquence plus élevée d’infection HPV néonatale en cas d’accouchement par les voies naturelles par rapport à la césarienne (18,3 % versus 8 % ; RR = 1,8 ( 1,3 - 2,4).
- Transmission postnatale : Une contamination du nourrisson ou du jeune enfant par la mère ou par une autre personne infectée a été largement documentée. La discordance des types d’HPV détectés chez les enfants et leur mère qui est notée dans 31 % à 47 % des cas évoque d’autres sources de contamination. Elle se fait soit par un contact direct, soit par le linge ou des objets souillés voire au cours de l’allaitement. En effet, de l’ADN HPV a été détecté dans 4,5 à 19,7 % des échantillons de lait obtenus 3 jours à 2 mois après l’accouchement.
Manifestations Cliniques de l'Infection HPV pendant la Grossesse
Pendant la grossesse, les manifestations de l’infection HPV sont identiques à celles observées chez la femme non enceinte. Les condylomes acuminés ne représentent que 6 % des infections HPV de la femme enceinte. Ces lésions sont fréquemment multifocales, elles concernent le col, le vagin, la vulve et l’anus. Les atteintes du revêtement cutané ano-génital et du revêtement muqueux de la vulve, du vagin et du col, se caractérisent par une tendance à l’extension et la prolifération au cours de la grossesse. Ces lésions exophytiques sont associées aux HPV de type 6, 11, 42, 43, 44. Elles sont généralement faciles à reconnaître, uniques ou multiples, isolées ou groupées, et de taille variable, allant du petit condylome acuminé, à des masses coalescentes importantes.
Quelle que soit leur localisation, les lésions cliniques peuvent s’associer à une infection infraclinique voire latente. Ces lésions infracliniques associées sont fréquentes et doivent faire l’objet d’une évaluation cyto-colposcopique complète de toute la filière génitale basse. Elles se manifestent essentiellement dans la zone de transformation du col sous la forme d’une infection HPV pure (condylome plan) ou d’une néoplasie associée à l’HPV (CIN).
Diagnostic et Surveillance pendant la Grossesse
Frottis Cervical et Colposcopie
Le frottis cervical ne permet pas d’établir un diagnostic lésionnel précis. Les indications de la colposcopie sont les mêmes chez la femme enceinte et chez la femme non enceinte. Les manipulations risquent plus facilement de faire saigner les tissus hyperhémiés et congestifs. Les modifications physiologiques de la grossesse rendent l’interprétation colposcopique plus difficile. L’intensité de l’acidophilie et l’accentuation des anomalies vasculaires peuvent donner une impression de lésion plus sévère ou, à l’inverse, masquer certaines lésions.
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La grossesse ne constitue pas une contre-indication à la biopsie dirigée. Il est préférable d’utiliser des pinces plus petites, et parfaitement coupantes, pour ne pas provoquer de saignement abondant. Malgré l’importance des modifications gravidiques du col, la colposcopie reste un examen fiable chez la femme enceinte. La proportion de colposcopie satisfaisante est plus importante et augmente avec l’âge gestationnel. Grâce à la biopsie dirigée, la concordance du diagnostic au cours de la grossesse avec le diagnostic final du post-partum atteint 85 % pour les CIN de bas grade et 90 % pour les CIN de haut grade. Cette fiabilité autorise la surveillance des CIN au cours de la grossesse et leur traitement approprié après l’accouchement. Elle évite le plus souvent le recours à une conisation diagnostique qui comporte davantage de complications chez la femme enceinte et est incomplète dans près de 50 % des cas.
Dépistage du HPV
En France, il est recommandé de se faire dépister par le test HPV-HR, considéré comme « plus efficace que le dépistage par examen cytologique », à partir de 30 ans. L’OMS le recommande aussi comme méthode de dépistage de premier choix. Les tests basés sur l’ADN du papillomavirus humain sont plus efficaces car ils sont moins sujets à des problèmes de qualité et permettent un diagnostic qui ne laisse aucune place à l’interprétation des résultats.
Traitement de l'Infection HPV pendant la Grossesse
En l’absence de traitement spécifique de l’infection à papillomavirus, le traitement vise d’une part à réduire le volume des lésions pour diminuer les complications maternelles et le risque de contamination intrapartum, et d’autre part à éviter l’évolution d’une CIN vers le cancer invasif.
Parmi les médicaments cytotoxiques, la Podophiline, le 5-Flurouracil, la Bléomycine et l’Interféron sont contre-indiqués pendant la grossesse. Pour les petites lésions isolées, l’abstention thérapeutique est possible. Pour des condylomes acuminés plus importants, l’application d’acide trichloracétique peut être proposée. La vaporisation au laser CO2 peut être proposée pour les lésions condylomateuses extensives et résistantes.
Pour les éventuelles CIN associées, il n’existe à l’heure actuelle aucun argument en faveur d’une évolution plus rapide au cours de la grossesse. Par conséquent, le faible potentiel évolutif des CIN pendant la grossesse et la fiabilité de la colposcopie et de la biopsie dirigée, permettent dans la grande majorité des cas de surveiller les CIN pendant la grossesse et de différer le traitement 6 semaines à 6 mois après l’accouchement pour le réaliser dans de meilleures conditions en fonction des résultats d’une nouvelle réévaluation cyto-colpo-histologique.
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Prévention de l'Infection HPV
La vaccination contre l’infection HPV-HR est la meilleure prévention. Le calendrier vaccinal recommande la vaccination contre les HPV pour toutes les filles et tous les garçons de 11 à 14 ans, afin de leur assurer une protection avant le début de leur vie sexuelle. Un rattrapage est conseillé aux femmes âgées de 15 à 19 ans. La vaccination demeure le meilleur moyen de protection contre les infections par le HPV et ses complications et devrait idéalement avoir lieu avant les premières relations sexuelles.
La prévention du cancer du col de l’utérus passe par la prévention des infections sexuellement transmissibles (préservatifs, examens pour le partenaire) et surtout par le frottis cervical de routine chez la femme.
Impact des Traitements sur la Fertilité et la Grossesse
Les traitements chirurgicaux des états pré-cancéreux du col de l’utérus, notamment la conisation, peuvent avoir des conséquences, rares, sur l’accouchement : augmentation très modérée du risque d’accouchement prématuré et du risque de césarienne. La conisation est une opération très fréquente, pratiquée souvent chez des femmes qui auront ensuite une ou plusieurs grossesses.
L’ablation de cellules cervicales peut parfois affecter la production de mucus cervical. Un mucus sain et normal aide les spermatozoïdes à remonter dans l’appareil reproducteur. En fonction de la quantité de tissu retirée, le traitement peut également affaiblir le col de l’utérus, entraînant un état connu sous le nom d’insuffisance cervicale. Si vous essayez de concevoir, le fait de minimiser la quantité de tissu enlevé réduira tout effet sur une future grossesse, mais il est vital pour votre médecin d’enlever toutes les cellules anormales.
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