L'infertilité est un problème de santé publique croissant, touchant environ 3,3 millions de personnes en France, soit un couple sur quatre. Cette difficulté à concevoir un enfant a des conséquences personnelles et sociétales importantes. Comprendre les causes des anomalies de fécondation des ovocytes est crucial pour améliorer les stratégies de prise en charge et augmenter les chances de succès des techniques de procréation médicalement assistée (PMA).
Prévalence et Facteurs d'Infertilité
L'infertilité est en augmentation constante depuis 20 ans dans les pays industrialisés. On parle d'infertilité pour un couple hétérosexuel après 12 à 24 mois de rapports sexuels réguliers sans contraception. Dans environ ¾ des cas, l'infertilité est d'origine féminine, masculine ou les deux à la fois.
Le recul de l'âge de la maternité est un facteur majeur. En France, l'âge moyen au premier bébé était de 31 ans en 2022, contre 29 ans en 2019. La fertilité féminine diminue naturellement à partir de 30 ans, et la fertilité masculine à partir de 40 ans. Les chances de grossesse sont estimées à 25 % par cycle entre 25 et 30 ans, mais seulement à 12 % à 35 ans et 6 % au-delà de 40 ans.
L'Horloge Biologique Féminine
Chaque femme possède une réserve d'ovocytes personnelle, déterminée à la naissance. Ce stock diminue notablement à partir de 38 ans et s'épuise à la ménopause, autour de 50-55 ans. Bien que l'appareil reproducteur masculin produise des spermatozoïdes tout au long de la vie, l'âge a également des effets sur la fertilité masculine.
Impact de l'Environnement et du Mode de Vie
L'environnement, ou "exposome", joue un rôle néfaste sur l'infertilité masculine et féminine. Les pollutions (air, métaux lourds, solvants, polluants organiques persistants, pesticides), les perturbateurs endocriniens, une mauvaise alimentation, le surpoids ou une maigreur excessive, la consommation de tabac ou de drogues sont autant de facteurs qui influencent la fertilité.
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Déséquilibres Hormonaux et Cancers
Certains déséquilibres hormonaux, dus à un mauvais fonctionnement de l'hypothalamus et de l'hypophyse, peuvent expliquer des cas d'infertilité. Les troubles de la testostérone entraînent un déficit de production de spermatozoïdes chez l'homme, et l'excès de prolactine peut provoquer une absence d'ovulation chez la femme. Enfin, l'infertilité peut être causée par certains cancers et traitements anti-cancéreux, comme la chimiothérapie.
Causes d'Infertilité Masculine et Féminine
Infertilité Masculine
L'infertilité masculine est majoritairement liée à une altération de la production des spermatozoïdes (spermatogenèse). Les spermatozoïdes peuvent être trop peu nombreux, de mauvaise qualité ou totalement absents du sperme (azoospermie). Les causes peuvent être génétiques, consécutives à une maladie ou à un accident avec traumatisme des testicules. Dans certains cas, les spermatozoïdes ne peuvent être acheminés normalement dans les voies génitales à cause d'une obstruction. Des troubles de l'érection et de l'éjaculation peuvent également être en cause.
Infertilité Féminine
Les causes d'infertilité féminine sont nombreuses. On distingue les troubles du cycle et les causes mécaniques.
- Syndrome des ovaires polykystiques (SOPK) : C'est la première cause d'infertilité féminine, touchant 5 à 10 % des femmes en France. Un taux de testostérone élevé perturbe le cycle, empêche le développement des follicules et l'ovulation.
- Insuffisance ovarienne prématurée : Elle est la première cause d'infertilité féminine après 35 ans.
- Pathologies tubaires : Elles se traduisent par une obstruction des trompes qui relient les ovaires à l'utérus.
- Endométriose : Cette maladie chronique touche près de 10% des femmes. Elle se caractérise par un développement de tissu semblable à la muqueuse utérine en dehors de l'utérus, notamment sur les ovaires et le péritoine.
- Anomalies utérines : Elles peuvent être responsables d'une infertilité, comme l'absence d'utérus, des malformations ou des polypes de l'endomètre.
- Anomalies de la glaire cervicale : La glaire cervicale peut être imperméable aux spermatozoïdes.
Diagnostic et Bilan de Fertilité
La première étape consiste en un entretien approfondi avec le médecin traitant, le gynécologue ou la sage-femme. Cet entretien vise à identifier d'éventuelles causes simples d'infertilité. Le médecin pourra ensuite proposer une première série d'explorations pour l'homme et la femme.
Examens pour la Femme
- Analyse de la durée et de la régularité des cycles menstruels : Pour évaluer la qualité de l'ovulation.
- Prise de sang : Pour mesurer les taux hormonaux.
- Échographie pelvienne : Pour visualiser les organes reproducteurs.
- Analyse des trompes : Pour vérifier leur perméabilité.
Examens pour l'Homme
- Spermogramme : Analyse biologique du sperme évaluant le volume, le nombre, la mobilité, la viabilité et l'aspect morphologique des spermatozoïdes. Il est généralement prescrit dès le début du bilan.
- Spermoculture : Pour rechercher une éventuelle infection du sperme.
- Test de migration et de survie des spermatozoïdes : Complète systématiquement le spermogramme avant l'AMP.
Le bilan de fertilité est essentiel et sera analysé par une équipe pluridisciplinaire. Il peut arriver que le bilan ne révèle aucune cause évidente d'infertilité, on parle alors d'infertilité inexpliquée.
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Fécondation In Vitro (FIV) et Anomalies de Fécondation
La fécondation in vitro (FIV) est une technique de procréation médicalement assistée qui consiste à féconder un ovocyte avec un spermatozoïde en laboratoire, puis à transférer l'embryon résultant dans l'utérus de la femme. Les chances de succès de la FIV ne sont que de 20 à 25% par tentative. Plusieurs facteurs peuvent expliquer l'échec de la FIV, notamment :
- Anomalies chromosomiques : 25 à 30% des ovocytes et environ 10% des spermatozoïdes sont porteurs d'anomalies chromosomiques.
- Maturité des ovocytes : Une ponction contient un lot hétérogène d'ovocytes, certains étant parfaitement matures, d'autres incomplètement matures, et d'autres totalement immatures.
- Pouvoir fécondant du sperme : La diminution du nombre et de la mobilité des spermatozoïdes sont les signes d'une baisse de fécondance.
- Anomalies de fécondation : Environ 60% seulement des ovocytes sont fécondés. Les ovocytes immatures ou "surmatures" sont moins fécondables. En FIV classique, le taux de fécondation diminue avec la qualité du sperme.
Anomalies de Fécondation Spécifiques
- Polyspermie : En FIV classique, il existe un peu moins de 10% des œufs qui sont polyspermiques, conséquence de la fusion de plusieurs spermatozoïdes avec un ovocyte. Ceci est le plus souvent dû à un défaut de maturité ovocytaire.
- Fausses fécondations (parthénogénèse) : En ICSI, il peut y avoir formation d'un œuf sans intervention d'un spermatozoïde (parthénogénèse) due à la piqûre elle-même.
Ces fécondations anormales peuvent éventuellement être dépistées par le comptage des pronucléi (différent de 2).
Facteurs Affectant le Développement Embryonnaire
- Qualité des ovocytes : Les premiers stades de développement embryonnaire nécessitent la présence de substances élaborées par l'ovocyte pendant sa phase de maturation. Si la maturité est imparfaite, ces substances font défaut et le développement sera compromis.
- Qualité de l'utérus : L'analyse échographique (épaisseur et aspect de l'endomètre, vascularisation au doppler) ne permet qu'une approche approximative. L'aptitude à la nidation dépend de différents facteurs, notamment l'âge de la femme, la cause de l'infertilité, la durée de l'infertilité, la présence de grossesses antérieures et le rang de la tentative.
Solutions et Traitements
Selon la cause et la gravité du problème, il existe différentes solutions pour aider les couples à concevoir.
- Amélioration de l'hygiène de vie : Avoir une bonne hygiène alimentaire (éradiquer l'alcool et la cigarette, éviter les aliments interdits en période de grossesse), entretenir sa condition physique, dormir suffisamment et éviter le stress.
- Traitements médicamenteux et chirurgicaux : Traitement hormonal pour lutter contre les troubles de l'ovulation, chirurgie pour débloquer les trompes de Fallope, résoudre l'endométriose ou lutter contre les malformations et les tumeurs bénignes.
- Insémination artificielle : Introduction de spermatozoïdes dans l'utérus avec un cathéter.
- Fécondation in vitro (FIV) : Mise en contact d'un ovocyte et d'un spermatozoïde in vitro, en laboratoire, avant d'être transplanté dans l'utérus.
Activation Ovocytaire Assistée
Dans les cas de défauts de fécondation après ICSI, une altération dans le processus d'activation de l'ovocyte peut être en cause. Les techniques d'activation ovocytaire assistée (stimulations électriques ou chimiques) peuvent "donner un coup de pouce" pour que démarre le processus de fécondation.
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