Le diagnostic d'un cancer est une épreuve bouleversante, surtout pour les jeunes patients et leurs familles. Parmi les nombreuses préoccupations qui émergent, la question de la fertilité future est cruciale. Les traitements anticancéreux, bien que nécessaires pour combattre la maladie, peuvent avoir des effets délétères sur les organes reproducteurs et compromettre la capacité à avoir des enfants plus tard. Heureusement, la médecine a fait des progrès considérables dans le domaine de la préservation de la fertilité, offrant ainsi un espoir aux jeunes patients atteints de cancer.
Impact des Traitements Anticancéreux sur la Fertilité
Les traitements du cancer, tels que la chimiothérapie, la radiothérapie et certaines chirurgies, peuvent altérer la capacité à fabriquer des gamètes (ovules et spermatozoïdes) après la fin des traitements, dans certains cas de manière irréversible.
Chimiothérapie : La chimiothérapie utilise des médicaments puissants pour détruire les cellules cancéreuses. Cependant, ces médicaments peuvent également affecter les cellules saines, y compris celles des ovaires et des testicules. Chez les femmes, cela peut entraîner une diminution de la réserve ovarienne, une ménopause précoce ou une stérilité. Chez les hommes, la chimiothérapie peut réduire la production de spermatozoïdes ou causer une azoospermie (absence de spermatozoïdes dans le sperme). Le degré de stérilité dépend de plusieurs facteurs, dont l’âge du patient, le type et la dose de chimiothérapie, et la durée du traitement. Par exemple, elle détruit une partie plus ou moins importante des cellules souches qui produisent des spermatozoïdes et peut réduire le stock d’ovocytes chez la femme.
Radiothérapie : La radiothérapie, en particulier lorsqu’elle est ciblée sur la région pelvienne ou abdominale, peut endommager les ovaires, l’utérus ou les testicules, les laissant stériles. Elle peut aussi altérer la fabrication des spermatozoïdes si les testicules sont situés dans la zone d’irradiation ou détruire des ovocytes.
Chirurgie : Certaines interventions chirurgicales nécessaires pour traiter le cancer peuvent impliquer l’ablation d’organes reproducteurs, comme les ovaires, l’utérus ou les testicules, rendant la procréation naturelle impossible. Les traitements locaux, tels que la chirurgie oncologique et la radiothérapie, agissent sur la zone où se situe la tumeur cancéreuse.
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Il est donc essentiel que les patients et leurs familles soient informés de ces risques et des options de préservation de la fertilité disponibles avant le début du traitement. C'est inscrit dans la loi de bioéthique et le Plan cancer 3 : « Avant tout traitement anticancéreux, les femmes de moins de 40 ans doivent pouvoir bénéficier d’une consultation d’oncofertilité ».
Options de Préservation de la Fertilité
Les avancées médicales ont rendu possibles diverses méthodes pour préserver la fertilité avant que les traitements anticancéreux ne compromettent les chances de grossesse. La solution la plus adaptée sera proposée par le médecin référent aidé de spécialistes de la biologie de la reproduction. Les solutions pour préserver la fertilité sont mises en œuvre avant l'initiation des traitements du cancer et reposent principalement sur le recueil et la conservation par congélation de cellules reproductrices (gamètes ou tissus germinaux, c'est-à-dire tissu testiculaire ou ovarien) dans des centres d’étude et de conservation des œufs et du sperme humains (CECOS).
Pour les Femmes
Congélation d’ovocytes (Vitrification) : La congélation d’ovocytes, également connue sous le nom de vitrification, est une méthode courante de préservation de la fertilité. Elle consiste à prélever des ovules matures après une stimulation ovarienne et à les congeler pour une utilisation future. Comment ça se passe : la femme reçoit pendant 10 à 15 jours des injections quotidiennes d’hormones afin que ses ovaires produisent plusieurs ovocytes matures. Ils sont ensuite soit directement congelés. Dans ce cas, ils seront fécondés in vitro lorsque la femme aura un projet de grossesse. Pour qui : elle est proposée aux femmes en âge de procréer et âgées de moins de 40 ans. En décembre 2015 naissait Élise, premier bébé conçu après vitrification des ovocytes de sa mère quand elle était malade. Chez la femme pubère, mais célibataire et/ou inéligible à la FIV, la préservation d’ovocytes est la méthode de préservation de la fertilité privilégiée.
- Les limites : Les oncologues peuvent également être réticents à la prescrire à des femmes dont le cancer est hormonodépendant et dont la tumeur n’a pas été retirée. Les hormones utilisées pour la stimulation ovarienne peuvent en effet alimenter sa croissance. « Cependant, il n’est pas démontré que ce traitement, sur une courte durée, soit réellement délétère d’un point de vue oncologique, complète le Pr Grynberg. Les décisions se prennent donc au cas par cas et de façon collégiale.
Congélation d’embryons : La congélation d’embryons est une autre option pour les femmes qui sont en couple. Il s’agit de la méthode la plus efficace en termes de taux de grossesses obtenues, mais n’est pas systématiquement envisageable. Cette solution est en effet réservée aux femmes pubères (dont les ovaires ont déjà produit des ovocytes) et en couple. Par ailleurs, la FIV est un processus relativement long qui implique de pouvoir retarder la prise en charge de la maladie. Les embryons obtenus par FIV sont congelés et conservés. Vitrifiez les embryons du couple et les transférer une fois la maladie guérie.
Congélation de tissu ovarien : Cette méthode implique le prélèvement chirurgical d’une partie du tissu ovarien avant le traitement du cancer. À la fin des traitements, ces fragments pourront être greffés. L’ovaire retrouvera sa fonction endocrine (c’est-à-dire la production d’hormones sexuelles) au bout de quelques mois et la femme aura à nouveau des cycles menstruels. Pour qui : c’est la seule option proposée aux patientes prépubères. Dans quel cas : avant des traitements très toxiques pour les ovaires et susceptibles d’entraîner une ménopause. Autre bémol : « cette technique, qui nécessite une chirurgie, est aussi plus invasive qu’une ponction vaginale, précise le Pr Grynberg. Chez l'enfant prépubère, il va falloir retirer du tissu ovarien ou testiculaire. Chez la fille, le plus souvent, on va retirer l'ovaire entier, et chez le garçon un morceau de tissu testiculaire, comme un quartier d'orange, par chirurgie", explique-t-elle. Elle précise : "Ces tissus et ovaires vont être préparés pour être congelés, et on les réimplantera à l'enfant devenu grand, quand il décidera de procréer. L'hypothèse qu'on fait c'est que ces tissus immatures, une fois réimplantés, vont reprendre le cours de leur évolution et être capable de fournir ce qu'il faut. Chez les femmes, des ovocytes matures".
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Maturation in vitro (MIV) : Comment ça se passe : sous anesthésie générale, on ponctionne des ovules partiellement immatures dans des follicules dits antraux (lire encadré). Ces ovocytes sont cultivés in vitro et amenés à maturité en 24-48 heures (maturation in vitro). Elle ne nécessite pas de stimulation hormonale et peut être réalisée très rapidement après le début d’un traitement gonadotoxique.
- Les limites : Les chances d’être enceinte grâce aux ovocytes issus d’une MIV sont inférieures à celles que l’on a avec des ovules vitrifiés après stimulation ovarienne. Par ailleurs, tous les ovocytes prélevés ne parviendront pas à une maturité suffisante pour permettre leur congélation.
Transposition ovarienne : Cette intervention chirurgicale consiste à déplacer les ovaires dans l’organisme pour les éloigner de la zone d’irradiation. Opérez l’ovaire et « le déplacer» pour qu’il ne reçoive pas de radiothérapie.
Suppression de la fonction ovarienne : L’administration d’agonistes de la LH-RH peut temporairement « endormir » les ovaires pendant la chimiothérapie, réduisant ainsi les dommages sur les ovocytes. Traitement hormonal médical pour « endormir» l’ovaire
Pour les Hommes
- Congélation de sperme : La congélation de sperme est la méthode la plus couramment utilisée pour préserver la fertilité masculine. Dans le cas des hommes, c’est plus simple, puisqu’une fois la maladie détectée, on peut congeler des échantillons séminaux, plus il y en a, mieux c’est, avant que l’homme ne reçoive une chimio-radiothérapie ou une chirurgie. Pour les garçons, après la puberté, il est proposé de façon quasi systématique de procéder à une congélation du sperme recueilli avant le début du traitement.
- Biopsie testiculaire et congélation de spermatozoïdes testiculaires ou de tissu testiculaire : Dans les cas où les hommes ne peuvent pas fournir un échantillon de sperme, un prélèvement chirurgical testiculaire peut être effectuée pour récupérer des spermatozoïdes directement dans les testicules. Chez l'enfant prépubère, il va falloir retirer du tissu ovarien ou testiculaire. Chez le garçon un morceau de tissu testiculaire, comme un quartier d'orange, par chirurgie", explique-t-elle.
Facteurs à Considérer
Plusieurs facteurs doivent être pris en compte lors du choix d’une méthode de préservation de la fertilité :
- Temps disponible : L’une des principales considérations est le temps disponible avant le début du traitement. Certaines méthodes de préservation de fertilité, comme la congélation d’ovocytes ou d’embryons, nécessitent une stimulation ovarienne qui peut retarder le traitement anticancéreux.
- Âge et réserve ovarienne : Chez les femmes, l’âge et la réserve ovarienne sont des facteurs cruciaux. La qualité et la quantité des ovocytes diminuent avec l’âge, ce qui peut influencer le succès des méthodes de préservation de la fertilité. Grâce à une échographie pelvienne couplée à des dosages hormonaux, la consultation permet d’estimer le stock d’ovules (ovocytes) présents au sein des ovaires, autrement dit « l’âge ovarien ».
- Type de cancer et traitements prévus : Le type de cancer et les traitements prévus peuvent également influencer les choix de la technique de préservation de la fertilité. Par exemple, une stimulation ovarienne peut-être contre-indiquée chez les femmes atteintes de cancers hormonodépendants.
- Considérations émotionnelles : La décision de préserver sa fertilité peut être émotionnellement difficile, surtout dans le contexte du diagnostic de cancer. Les patients doivent envisager les implications à long terme, y compris la possibilité de ne pas utiliser les ovocytes, les embryons ou les spermatozoïdes préservés.
Le Processus de Préservation de la Fertilité
Le processus commence généralement par une consultation avec un spécialiste de la fertilité, qui évalue la situation du patient et les options de préservation possibles en fonction du type de cancer et des traitements à venir. En fonction du résultat, du type de cancer et du protocole de traitement, on propose le procédé de préservation de la fertilité le mieux adapté à la situation de la patiente.
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Une fois l’évaluation terminée, un plan est établi en fonction des besoins individuels du patient. Pour les femmes, cela peut inclure la stimulation ovarienne et la ponction d’ovocytes ou la planification d’une chirurgie pour prélever du tissu ovarien. Pour les garçons, après la puberté, il est proposé de façon quasi systématique de procéder à une congélation du sperme recueilli avant le début du traitement.
Après congélation, les ovocytes, embryons, spermatozoïdes, ou tissu ovarien/testiculaire sont stockés dans des laboratoires autorisés pour cette activité.
Importance de l'Information et de la Prise en Charge Précoce
Il est essentiel que les jeunes patients atteints de cancer et leurs familles soient informés des risques potentiels pour la fertilité et des options de préservation disponibles. La consultation, lorsqu’elle a lieu, se fait généralement trop tard dans le processus de soin. Or il faut que les patients et leurs familles puissent être tenus au courant au plus tôt, qu’ils aient le temps de « digérer » l’information . L’information auprès des parents est essentielle pour aborder le sujet avec leur enfant, ce qui n’est pas toujours évident dans ce contexte de traitement lourd et de manque de possibilité de se projeter sur une guérison future. Parler de fertilité à son équipe médicale est primordial, et il est important que les adolescents et jeunes adultes puissent aborder seuls ces questions avec leur médecin ou un autre membre de l'équipe, en particulier le psychologue ou le pédopsychiatre. Ceci est d'autant plus important que l'intérêt de la préservation de la fertilité peut ne pas paraître évident à un adolescent.
Permettre à chaque patient l'accès à une stratégie de préservation de la fertilité est l'un des critères d'agrément des centres spécialisés en cancérologie pédiatrique. N'hésitez pas à interroger le médecin sur ces questions, avant le démarrage des traitements spécifiques du cancer.
Recherche et Avenir de la Préservation de la Fertilité
La recherche continue d’améliorer les techniques de préservation de la fertilité. Les traitements émergents, tels que l’immunothérapie, pourraient avoir des effets moins dommageables sur la fertilité que les traitements traditionnels. De plus, les techniques de conservation du sperme sont disponibles depuis 1973 pour les garçons pubères. Pour les jeunes femmes menstruées, leurs ovocytes peuvent être conservés efficacement par vitrification, une technique disponible depuis 2011. Avant cela, les spécialistes reposaient sur une congélation plus lente et d’une efficacité relativement médiocre pour les ovocytes. Les femmes qui n’ont pas encore de cycles et les garçons prépubères peuvent, eux, bénéficier d’une congélation du tissu ovarien ou testiculaire.
Ces procédures sont encore expérimentales, et récentes, par conséquent il n'y a pas encore eu de réimplantations et de grossesses. Bref, c'est prometteur mais on ne sait pas encore dans quelle mesure ce sera efficace.
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