La prééclampsie est une complication de la grossesse qui peut mettre en danger la vie de la mère et du fœtus. Autrefois appelée « toxémie gravidique », elle est caractérisée par une hypertension artérielle et, dans sa définition clinique traditionnelle, par la présence de protéines dans les urines après la 20e semaine d'aménorrhée. Bien que la prééclampsie cesse généralement avec la naissance de l’enfant et l’expulsion du placenta, elle nécessite une prise en charge rapide et adaptée pour minimiser les risques pour la mère et le bébé.
Définition et Caractéristiques
La prééclampsie se manifeste généralement pendant la seconde moitié de la grossesse, à partir de 20 semaines d’aménorrhée. Elle se définit par :
- Une hypertension artérielle gravidique, c'est-à-dire une tension artérielle supérieure à 14/9 (140/90 mmHg) qui survient après 20 semaines d'aménorrhée chez une femme n'ayant jamais eu d'hypertension artérielle auparavant. Cette hypertension doit être mesurée à deux reprises pour confirmer le diagnostic.
- Une protéinurie, c'est-à-dire une perte de protéines dans les urines, avec une concentration supérieure à 0,3 g/24h.
Selon une définition plus récente, la prééclampsie peut également être diagnostiquée en présence d'une hypertension artérielle associée à une dysfonction d'un organe maternel (foie, rein, etc.) ou à un œdème pulmonaire, même en l'absence de protéinurie significative.
Prévalence et Gravité
La prééclampsie touche environ 3 à 5 % des grossesses. Dans la majorité des cas, un suivi médical approprié permet d'éviter les complications graves et d'assurer un accouchement dans de bonnes conditions pour la mère et l'enfant. Cependant, dans environ 1 cas sur 10, la prééclampsie prend une forme sévère et peut entraîner des complications potentiellement mortelles.
Causes et Facteurs de Risque
L'élément déclencheur de la prééclampsie est un dysfonctionnement du placenta. En cas de prééclampsie, le développement du placenta s’est anormalement effectué et il fonctionne mal, en raison notamment d’une mauvaise vascularisation. Autrement dit, l’ensemble des vaisseaux sanguins permettant d’irriguer le placenta ne jouent pas pleinement leur rôle. Le placenta paraît se former et fonctionner normalement pendant le premier trimestre de grossesse. Mais après la 20e semaine, des défauts apparaissent dans le gigantesque réseau vasculaire formé entre le placenta et la paroi de l’utérus, en particulier en relation avec l’invasion des artères spiralées utérines maternelles par des cellules d’origine placentaire (trophoblastes). Or à partir de cette période de la grossesse, la croissance fœtale - en particulier celle du cerveau du futur bébé - nécessite un flux sanguin considérable.
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Plusieurs facteurs de risque ont été identifiés comme favorisant la survenue de la prééclampsie :
- Nulliparité : La prééclampsie survient le plus souvent lors de la première grossesse (entre 70 et 75 % des cas).
- Antécédents personnels ou familiaux : Un antécédent de prééclampsie multiplie le risque par 7. Des antécédents familiaux de prééclampsie (chez la mère, une grand-mère…) augmentent également le risque.
- Conditions médicales préexistantes : L'hypertension chronique, une pathologie rénale, le diabète, un syndrome des ovaires polykystiques ou une maladie auto-immune sont des facteurs de risque.
- Obésité : Un indice de masse corporelle (IMC) supérieur à 30 augmente le risque.
- Grossesse multiple : Les grossesses gémellaires ou multiples sont plus à risque.
- Âge : Être âgée de plus de 40 ans ou de moins de 18 ans augmente le risque.
- Changement de partenaire sexuel ou insuffisance à l’exposition du sperme de son partenaire : Une première grossesse avec un nouveau partenaire peut augmenter le risque.
Symptômes et Diagnostic
Le premier symptôme de la prééclampsie est l’hypertension artérielle, en particulier si elle est supérieure à 140 mmHg et/ou 90 mmHg après la 20e semaine d’aménorrhée. Elle doit être mesurée deux fois.
D'autres symptômes peuvent également être présents :
- Protéinurie : Présence de protéines dans les urines.
- Œdèmes : Gonflement important des mains, des pieds et du visage. Une prise de poids brutale (plusieurs kilos en quelques jours) peut également être observée.
- Céphalées : Maux de tête violents et persistants.
- Troubles visuels : Hypersensibilité à la lumière, vision de "mouches", de taches ou de brillances devant les yeux.
- Acouphènes : Sifflements ou bourdonnements dans les oreilles.
- Douleurs abdominales : Douleurs dans la partie supérieure de l'abdomen, sous les côtes droites.
- Vomissements : Nausées et vomissements persistants.
- Diminution de la quantité d'urine : Oligurie.
Le diagnostic de la prééclampsie repose sur la mesure de la tension artérielle et la recherche de protéines dans les urines lors des consultations de suivi de grossesse. En cas de suspicion de prééclampsie, des examens complémentaires peuvent être réalisés, tels que des analyses de sang pour évaluer la fonction hépatique et rénale, ainsi qu'une échographie pour surveiller la croissance et le bien-être du fœtus. Chez les femmes considérées comme à risque, un examen biologique peut être réalisé à partir de la 20e semaine de grossesse. Il s’agit du dosage de deux biomarqueurs : SFLT1, un récepteur soluble du facteur de croissance vasculaire VEGF, et PGF (Placenta Growth Factor), un facteur de croissance placentaire.
Complications Possibles
Si elle n'est pas traitée rapidement, la prééclampsie peut entraîner des complications graves pour la mère et le fœtus :
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- Éclampsie : Crises convulsives qui touchent le cerveau maternel. Ce phénomène apparaît en fin de grossesse et/ou après l’accouchement. L'éclampsie est une urgence médicale qui peut mettre la vie de la mère et du fœtus en danger.
- Syndrome HELLP : (Hémolyse, Elevated Liver enzymes, Low Platelet count) qui associe une destruction des globules rouges dans le foie, l’augmentation des enzymes hépatiques et la baisse des plaquettes sanguines, entraînant une augmentation du risque d’hémorragie. Ce syndrome peut provoquer un hématome autour du foie, faisant alors ressentir des douleurs à l’abdomen, sous les côtes droites.
- Hématome rétroplacentaire : Un hématome situé au niveau de la zone de fixation du placenta et de la paroi interne de l’utérus. Cette situation peut provoquer le décollement du placenta, supprimant ainsi (plus ou moins, en fonction du degré de décollement) les échanges nécessaires entre la mère et son bébé.
- Retard de croissance intra-utérin : Un retard de croissance intra-utérin présent dans 7 à 20% des grossesses subissant une HTA, d’après l’Assurance maladie. Ce retard concerne généralement le périmètre de l’abdomen du bébé et peut être révélé par contrôle échographique à effectuer tous les 15 jours.
- Prématurité : Elle est généralement la conséquence d’un accouchement provoqué plus tôt que prévu, en cas d’apparition d’une complication.
- Complications maternelles à long terme : La pré-éclampsie peut avoir des conséquences à plus long terme sur la santé cardiovasculaire et rénale de la mère, et probablement celle de l’enfant. Sept ans après une grossesse compliquée par une pré-éclampsie, 20 % des femmes présentent une hypertension artérielle et une altération de la fonction rénale, soit 10 fois plus que dans la population générale. Leur risque de développer une pathologie cardiovasculaire chronique est également majoré.
- Hémorragie cérébrale : qui est la cause principale de décès des mères
- Insuffisance rénale : chez la mère
Prise en Charge et Traitement
La prise en charge de la prééclampsie dépend de la gravité de la condition et de l'âge gestationnel. L’hospitalisation est systématique lors de la découverte d’une prééclampsie. L’objectif de cette prise en charge est de prolonger la grossesse le plus longtemps possible, afin que le fœtus puisse continuer à se développer in utero, sans conséquences sur sa santé ni celle de sa mère.
Le suivi médical comprend :
- Surveillance étroite de la tension artérielle et de la protéinurie.
- Surveillance du bien-être fœtal : Évaluation des mouvements actifs du fœtus, de son activité cardiaque et de la hauteur utérine.
- Évaluation de la gravité de la prééclampsie pour la mère : Contrôle de la tension artérielle, recherche de signes fonctionnels de la maladie et évaluation des fonctions vitales.
Le traitement peut inclure :
- Antihypertenseurs : Plusieurs médicaments doivent être administrés, dont un incontournable : un traitement antihypertenseur par voie intra-veineuse, puis par voie orale si possible.
- Corticostéroïdes : Des corticoïdes sont administrés au fœtus pour accélérer la maturation pulmonaire.
- Sulfat de magnésium : Pour prévenir les convulsions en cas de prééclampsie sévère.
- Déclenchement de l'accouchement ou césarienne : Dans les cas de prééclampsie sévère ou lorsque la grossesse est à terme, la seule façon de protéger la mère est d'extraire le fœtus et le placenta. Les médecins vont également régulièrement évaluer les mesures à mettre en œuvre s’il devient nécessaire d’extraire le fœtus et son placenta en urgence, par césarienne ou en déclenchant le travail (selon l’âge gestationnel, la présentation fœtale…).
Cas particulier : un traitement préventif par aspirine à faible dose peut être prescrit aux patientes avec un antécédent de prééclampsie. Il doit être commencé avant la 16e semaine d’aménorrhée.
La prééclampsie peut toujours survenir après la naissance du bébé : immédiatement ou jusqu’à 6 semaines après. La contraception prescrite est décidée en fonction de l’état de santé de la mère : une contraception non hormonale est proposée en première intention. En effet, la contraception hormonale oestroprogestative est déconseillée jusqu’à 6 semaines après l’accouchement, en raison des effets secondaires qu’elle peut provoquer dans ce contexte. Voici pourquoi le suivi médical mis en place consiste à surveiller régulièrement la tension artérielle et la présence de protéines dans les urines, mais aussi à adapter le traitement antihypertenseur lorsque nécessaire et surveiller les facteurs de risque cardio-vasculaire.
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Recherche et Prévention
Les recherches en cours visent à mieux comprendre les mécanismes de la prééclampsie afin de développer des outils de diagnostic précoce et des stratégies de prévention plus efficaces.
La détection précoce de la maladie est un enjeu fondamental pour pouvoir utiliser un traitement préventif par l’aspirine : il est en effet inenvisageable d’administrer systématiquement ce médicament à toutes les femmes enceintes. Actuellement, les médecins disposent de marqueurs détectables à partir de 20 semaines de grossesse, c’est-à-dire avant l’apparition des symptômes, mais trop tardivement pour une administration précoce d’aspirine. Une piste intéressante se dessine néanmoins avec les cellules immunitaires « T régulatrices ». Ces cellules sont en effet présentes en plus faible quantité dans le sang maternel en cas de pré-éclampsie : leur taux pourrait éventuellement servir d’indicateur de risque.
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