Introduction
Le diabète gestationnel (DG) est défini par l'Organisation Mondiale de la Santé (OMS) comme un trouble de la tolérance glucidique conduisant à une hyperglycémie de sévérité variable, débutant ou diagnostiqué pour la première fois pendant la grossesse. En France, la proportion de femmes enceintes touchées par cette affection est en augmentation, atteignant 8% en 2014 selon l'InVS. Cet article explore le protocole de prise en charge du diabète gestationnel, en mettant l'accent sur l'approche pluriprofessionnelle, la télésurveillance médicale et les enjeux liés à cette condition.
Dépistage et Diagnostic du Diabète Gestationnel
Le dépistage du diabète gestationnel est nécessaire chez les femmes ayant un risque accru de présenter cette affection. Il est aussi possible de découvrir, à l’occasion des dépistages effectués chez la femme enceinte, un diabète méconnu qui préexistait à la grossesse.
Au premier trimestre de la grossesse, le dépistage se fait par la mesure d’une glycémie veineuse chez une femme à jeun depuis au moins 8 heures. Au deuxième trimestre, le dépistage se fait par la réalisation, entre 24 et 28 semaines d’aménorrhée, d’une HGPO (hyperglycémie provoquée par voie orale). Une prise de sang est réalisée à jeun, puis une et deux heures après l’absorption de 75 g de sucre. Le diabète gestationnel est défini par l’OMS (Organisation mondiale de la Santé) comme un trouble de la tolérance glucidique conduisant à une hyperglycémie (excès de sucre) de sévérité variable, apparaissant ou étant diagnostiqué pour la première fois pendant la grossesse.
Le diagnostic du diabète gestationnel repose sur un test HGPO (hyperglycémie provoquée par voie orale) effectué au laboratoire après être resté à jeun pendant 10 à 12h.
Prise en Charge Thérapeutique et Suivi
Approche Pluriprofessionnelle
L'approche de la prise en charge du diabète gestationnel est souvent pluriprofessionnelle, centralisée par le médecin traitant. Elle implique une collaboration entre différents professionnels de santé, notamment des diabétologues, des obstétriciens, des diététiciens et des infirmières spécialisées.
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Education Thérapeutique
L'éducation thérapeutique du patient (ETP) est un pilier de la prise en charge du diabète gestationnel. Les professionnels de santé pourront librement compléter l'ETP avec les points qui leur semblent nécessaires à aborder pour atteindre les objectifs cités ci-dessus. Les professionnels de santé pourront organiser l'ETP selon les modalités pratiques les mieux adaptées à leur établissement, leur organisation et leurs patients.
L'ETP vise à permettre aux patientes d'acquérir et de maintenir des compétences d'autosoins, notamment des compétences de sécurité pour sauvegarder leur vie et des compétences d'adaptation.
Mesures Hygiéno-Diététiques
Votre médecin va vous demander de contrôler votre alimentation (sucre et gras) et de pratiquer une surveillance de vos glycémies. En premier lieu, il vous orientera vers une diététicienne qui vous aidera à manger plus équilibré. La première règle est le respect des recommandations hygiéno-diététiques (qui sont d’ailleurs valables pour toute la famille) afin d’obtenir de bons résultats glycémiques : glycémie inférieure ou égale à 0,95 g/L à jeun et inférieure ou égale à 1,20 g/L deux heures après le repas.
Surveillance Glycémique
Le taux de sucre dans le sang (glycémie) se mesure à l’aide d’un lecteur de glycémie qui est un appareil individuel de petite taille, facilement transportable. Vous pouvez mesurer vous-même votre taux de sucre au moyen de cet appareil. Vous devez vous piquer le bout du doigt avec un stylo autopiqueur pour recueillir une goutte de sang que vous allez déposer sur une petite bandelette qui est introduite dans l’appareil. Il existe également des dispositifs de mesure du glucose en continu (CGM), de plus en plus utilisés. Ces capteurs placés sous la peau permettent un suivi en continu du taux de glucose.
Insulinothérapie
Si malgré un bon suivi de ces règles hygiéno-diététiques, les glycémies restent au-dessus des objectifs, l’indication de l’insuline peut être posée par votre médecin. L’insuline s’administre par injections sous-cutanées, réalisées par vous-même après que l’on vous a montré comment faire.
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Télésurveillance Médicale
L'objet de cette expérimentation est d'inclure la télésurveillance médicale dans la prise en charge spécialisée du diabète gestationnel et de proposer une rémunération forfaitaire par patiente et par grossesse comprenant l'ensemble des actes et outils nécessaires au suivi du diabète gestationnel, dans le but d'améliorer la qualité des soins tout en testant un nouveau modèle de financement.
En termes d'amélioration du service rendu pour les usagers ? Les impacts attendus pour les patientes suivies sont d'une part une amélioration générale de la qualité de vie grâce à l'inclusion de la télésurveillance dans la prise en charge (réduction des déplacements, des contacts plus réguliers et de meilleure qualité avec l'équipe médicale, des ajustements du traitement plus réactifs). Nous attendons également une homogénéisation des pratiques médicales sur le territoire grâce à la mise en place de la télésurveillance. Cette harmonisation contribuera à une réduction des inégalités d'accès aux soins dues aux zones géographiques ou aux types d'établissements ou de cabinets dans lesquelles sont prises en charge les patientes. Nous attendons également une réduction des inégalités d'accès aux soins dans les zones rurales ou dans les déserts médicaux grâce à la télésurveillance.
La télésurveillance médicale dans le cadre de la prise en charge forfaitaire du diabète gestationnel comprend le suivi des alertes de façon au minimum hebdomadaire ainsi que le traitement de ces alertes (contact éventuel avec le patient le cas échéant, ajustement du traitement, convocation du patient…).
Prise en Charge Forfaitaire et Prestations Incluses
La prise en charge forfaitaire d'une patiente dans le cadre du présent cahier des charges comprend obligatoirement les prestations suivantes, pour la durée du diabète gestationnel (i.e. depuis le diagnostic du diabète gestationnel jusqu'à la fin de grossesse) : une primo consultation de diabétologie, un entretien individuel avec le médecin effectuant la télésurveillance, une éducation thérapeutique du patient (ETP) hors programme ETP agrée ARS (, seulement pour les établissements de santé ne bénéficiant pas d'un programme d'ETP financé par leur ARS), la fourniture d'une solution technique de télésurveillance, la télésurveillance médicale, ainsi que les consultations médicales et paramédicales nécessaires au suivi spécialisé.
Entretien Individuel et Consentement
L'entretien individuel diffère de la primo consultation ou d'une consultation en ce sens qu'il n'a pas le même objet ; en effet, il a vocation à informer la patiente sur l'acte et le dispositif de télémédecine conformément aux dispositions des articles L. 1111-2, L. 1111-4 et R. 6316-2 du code de la santé publique. Précisément, cet entretien a vocation à expliquer à la patiente en quoi consiste l'acte de télésurveillance, la différence avec une prise en charge classique, les risques spécifiques inhérents à ce type d'acte et les garanties en matière de protection des informations médicales comme détaillé dans l'annexe 1 (Conditions générales à respecter pour la mise en œuvre de la télésurveillance).
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Cet entretien peut être concomitant à une consultation médicale classique (notamment la primo consultation), à condition que l'information dispensée par le médecin sur l'acte de télémédecine à la patiente soit claire, explicite et transparente et préalable à l'acte de télémédecine afin que la patiente y consente de manière libre et éclairée.
Forfait Additionnel de Risque
Un forfait additionnel de risque est prévu pour les patientes nécessitant un traitement par insuline. Ce forfait additionnel couvrira la consultation de mise sous insuline, la formation de la patiente à la pratique de l'injection d'insuline, à la prévention des complications évitables et à la gestion des effets indésirables, la télésurveillance médicale renforcée, ainsi que les consultations médicales et/ou paramédicales nécessaires éventuelles.
Accouchement
Dans la majorité des cas et si le diabète est bien équilibré, l’accouchement se passera normalement. Si le diabète est mal équilibré, l’accouchement pourra être provoqué avant le terme.
Complications Potentielles et Prévention
Risques pour la Mère et l'Enfant
Le diabète gestationnel est asymptomatique dans la très grande majorité des cas. Le risque le plus fréquent est la macrosomie fœtale (15 %) : il s’agit d’un bébé avec un poids de naissance supérieur à 4 kg (ou d’un bébé dont le poids de naissance est supérieur au 90e percentile pour l’âge gestationnel)1. Le nouveau-né peut aussi, mais beaucoup plus rarement, avoir des hypoglycémies dans les quelques heures qui suivent la naissance. Cette complication survient surtout lorsque le diabète était déséquilibré en fin de grossesse et en cas de macrosomie fœtale.
Diabète de Type 2 Post-Grossesse
Les femmes ayant fait un diabète gestationnel ont un risque plus élevé de faire par la suite un diabète de type II. (Les patientes ayant eu un diabète gestationnel ont un risque multiplié par 20 de déclarer un diabète de type 2 dans les années suivantes [6]). Sur le long terme, l'optimisation du parcours de soins grâce à la télésurveillance et les outils numériques pourrait permettre de mieux suivre en post partum les patientes ayant été prises en charge pour le diabète gestationnel et donc d'améliorer la prévention et le dépistage du diabète de type 2 après l'accouchement.
Dépistage du Diabète Préexistant
Lorsque les glycémies sont élevées sur le test de dépistage (>1,26 g/L à jeun)3, ou lors de la surveillance malgré un régime bien conduit, votre médecin peut suspecter un diabète préexistant. Il pourra demander dans ce cas un dosage de l’hémoglobine glyquée (Hba1c, qui correspond à la moyenne de vos glycémies sur les 3 derniers mois)3.
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