Introduction
La question de l'Interruption Volontaire de Grossesse (IVG) est un enjeu de société complexe, oscillant entre droits individuels, santé publique et considérations éthiques. Si la loi Veil a marqué une avancée majeure en France, l'IVG demeure un problème préoccupant de santé publique, particulièrement dans les Départements et Territoires d'Outre-Mer (DOM-TOM). Cet article se propose d'examiner les raisons de l'augmentation des IVG dans ces régions, en analysant les facteurs socio-économiques, les spécificités culturelles, les politiques de contraception et d'accès à l'IVG, ainsi que les perspectives d'amélioration.
I - Allongement du délai légal de l'IVG : Une adaptation nécessaire
A. L'IVG, un enjeu de santé publique persistant
Vingt-cinq ans après le vote de la loi Veil, l'IVG reste un problème préoccupant de santé publique. En France, le nombre d'IVG reste élevé, soulignant la nécessité d'une adaptation constante des politiques de santé. La maîtrise par les femmes de leur fécondité a été une des grandes révolutions de société de la deuxième moitié du vingtième siècle. Cette liberté s'inscrit profondément dans des mouvements parallèles de la société : la conquête de la démocratie, le droit de vote acquis par les femmes en France au lendemain de la deuxième guerre mondiale, l'accession à l'égalité professionnelle puis à la parité en politique.
1. Un nombre d'IVG élevé en France
Trois cent mille femmes, sans doute plus, chaque année, se trouvaient contraintes à cet acte douloureux, impliquant dans leur geste toute la société, les médecins, les associations, les juges qui n'appliquaient plus la loi. Par rapport à nos voisins européens, la France avec un taux d'IVG de 15,4 0/00, pour les femmes en âge de procréer de 15 à 44 ans en 1997 (5), se situe à une place moyenne (Angleterre : 15,6 0/00 ; Allemagne : 7 0/00 ; Espagne : 5,7 0/00, Belgique : 6,8 0/00). Comme le souligne le professeur Israël Nisand, dans son rapport sur "L'IVG en France" (7), il convient d'évaluer à 25 000 par an environ les IVG non déclarées, malgré l'obligation qui en est faite par la loi de 1975 qui charge l'INED, en liaison avec l'INSERM, d'analyser et de publier ces statistiques. L'enquête révèle une légère croissance du taux d'IVG chez les plus jeunes femmes. Le recours à l'IVG est plutôt stable au-delà de 2526 ans, alors qu'il augmente chez les plus jeunes. Pour bien saisir l'ampleur du phénomène, il convient de replacer, au niveau mondial, l'IVG et les risques qu'elle entraîne. Chaque année dans le monde entier, 175 millions de femmes sont enceintes et 75 millions des grossesses ne sont pas désirées ; 40 millions se termineront par des avortements, dont 20 millions ne sont pas médicalisés. Toutes les trois minutes, une femme meurt encore de ce fait, soit 1 % de mortalité.
B. L'allongement des délais : Une solution partielle
L'allongement des délais permettra-t-il de résoudre tous les cas des femmes hors délais ? Il n'est plus possible de tolérer que soient laissées à l'abandon environ 5 000 femmes chaque année qui, ayant dépassé les délais, ne trouvent pas d'accueil en France et sont contraintes de partir à l'étranger. Notre pays se défausse en quelque sorte de ses responsabilités sur ses voisins européens… et, en France même, sur les associations, vers lesquelles les médecins orientent les femmes. Les destinations des femmes ont changé. Les raisons du dépassement des délais sont complexes. Pour les femmes, il en résulte un grand sentiment d'injustice, de culpabilisation et le vécu d'une expérience pénible. Par ailleurs, ces voyages à l'étranger coûtent très cher. L'accueil dans ces cliniques, chaleureux, professionnel et déculpabilisant, n'est pas en cause, bien au contraire. Mais, pour les femmes, il en résulte une grande injustice, liée à des raisons financières. Où trouver l'argent pour ce déplacement décidé souvent dans l'urgence ? Qui va accompagner la femme ? Qui va garder l'enfant resté à la maison ?
C. Les enjeux médicaux et éthiques de l'allongement des délais
1. Incidence médicale de l'allongement des délais
Sur cette première question, la Délégation a interrogé des experts de l'Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé (ANAES). Les méthodes techniques de l'IVG varient suivant l'âge gestationnel. Cependant, elle nécessite pour la deuxième phase une hospitalisation d'une demi-journée, durant laquelle devrait se produire l'interruption volontaire de grossesse. La méthode médicamenteuse est possible, mais avec des inconvénients notables : sa durée est variable et, parfois longue et s'accompagne de douleurs importantes, parfois d'hémorragies. "… le vécu de cette technique est considéré par l'équipe médicale comme clairement plus difficile que l'IVG réalisée dans le délai des douze semaines. En même temps, cette méthode chirurgicale a le très grand avantage d'être bien supportée par la femme - ce qui me semble être une priorité. "Jusqu'à douze semaines d'aménorrhée, on emploie une méthode d'aspiration, que l'on peut considérer comme un geste médical, alors qu'à partir de douze semaines, il s'agit d'un acte chirurgical ; les instruments utilisés nécessitent un complément de formation pour les médecins, car la pratique n'est pas tout à fait la même. En ce qui concerne les complications qui représentent moins de 1 % de l'ensemble des IVG, le risque relatif de douze à quatorze semaines d'aménorrhée est évalué à 1,3 ou 1,5 %. D'après les témoignages recueillis, mis à part les médecins hostiles par conviction à l'IVG, un certain nombre de généralistes, de gynécologues médicaux, pourtant favorables à l'IVG, voire militants, se montrent réticents et s'interrogent sur les techniques opératoires à 14 semaines d'aménorrhée. Peu formés à des pratiques chirurgicales tardives, ils appréhendent des interventions plus difficiles, qui en tout état de cause ne seront jamais gratifiantes. Ces méthodes pourtant largement utilisées aux Pays-Bas, en Angleterre, aux Etats-Unis, ne sont pas dans la culture française, qui préfère à un stade tardif le déclenchement médicamenteux, plus facile pour le médecin, mais douloureux pour les patientes. Ces pratiques demanderont des moyens plus importants et devront impérativement se pratiquer en bloc opératoire, avec accès à des moyens de transfusion et possibilité d'intervenir en cas d'urgence, estime le professeur Tournaire.
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2. Accompagner les femmes et les médecins dans les situations difficiles
L'allongement des délais permettra à un certain nombre de femmes, quelques milliers, d'être prises en charge. Mais des situations difficiles continueront de se présenter. De l'interruption volontaire de grossesse pour motif thérapeutique à l'interruption volontaire de grossesse pour motif médical. Dans le premier cas, l'un de ces deux médecins doit exercer son activité dans un établissement d'hospitalisation public ou dans un établissement d'hospitalisation privé satisfaisant aux conditions imposées pour pratiquer des IVG. C'est dans ce cadre que les médecins sont appelés à répondre aux demandes de femmes, hors délais, souvent dans des situations particulièrement difficiles. Il semble d'après les témoignages recueillis que la procédure faisant appel à un médecin-expert ne soit pas vraiment appropriée. D'une part, les médecins-experts susceptibles d'intervenir en matière d'interruption de grossesse sont peu nombreux et difficilement accessibles. Aussi, votre Délégation souhaite introduire le principe de collégialité et de pluridisciplinarité par l'intervention d'une commission qui permettrait l'établissement d'un dialogue entre la femme ou le couple et les membres de cette commission. Celle-ci pourrait être composée de deux médecins, dont un responsable de service de gynécologie-obstétrique et d'un psychologue.
3. Le risque d'"eugénisme"
D'ores et déjà, depuis une dizaine d'années, des examens pratiqués entre dix et douze semaines d'aménorrhée, avant donc la fin du délai légal, permettent de diagnostiquer des anomalies majeures et souvent incompatibles avec la vie (encéphalie, _dèmes généralisés…) entraînant une fin spontanée de la grossesse, mais aussi de petites anomalies, qui induisent un doute sur le devenir de l'enfant (bec-de-lièvre, doigt surnuméraire…). L'argumentation du délai de dix à douze semaines de grossesse permettrait à la médecine de connaître le sexe de l'enfant et d'obtenir des informations plus fines sur d'éventuelles anomalies. "Je pense que cette question ne doit pas être traitée de cette façon, parce qu'il est attentatoire à la dignité des femmes de considérer qu'une grossesse puisse être vécue ainsi et qu'une femme puisse s'en débarrasser en fonction du sexe de l'enfant… En particulier, respecter les femmes, c'est ne pas leur faire porter d'emblée une responsabilité vis-à-vis d'elles-mêmes, comme si elles étaient désinvoltes vis-à-vis de leur grossesse. "Donc, même si la médecine peut apporter des informations permettant à un certain nombre de femmes de porter, sur leur grossesse, un jugement négatif, qu'elles n'auraient peut-être pas porté si elles étaient restées dans l'ignorance, je ne pense pas, compte tenu du faible nombre de cas en cause, que la découverte du sexe aboutisse à une augmentation des interruptions de grossesse. Je ne pense pas que l'on ait à craindre un eugénisme aggravé, parce que la question n'est pas de savoir si l'eugénisme existe - il existe de façon médicale, même si l'on ne veut pas le voir - et je ne pense donc pas que l'allongement du délai soit de nature à accroître le nombre d'interruptions de grossesse. "Je ne pense pas d'ailleurs que le débat sur l'eugénisme lié au délai d'interruption de grossesse ait un sens, en dehors de certains pays comme la Chine. Mais, dans ce pays, ce ne sont pas les femmes qui interrompent leur grossesse lorsqu'elles ont des filles, mais l'Etat chinois qui les y obligent, car c'est un Etat eugénique. Madame Martine Aubry, alors ministre de l'emploi et de la solidarité, a été claire sur le sujet : "Le sujet de l'eugénisme est un débat important que nous ne devons pas occulter… Votre Délégation estime que la polémique sur les risques d'"eugénisme" n'a pas véritablement d'objet à propos de l'IVG. Les cas de femmes ou de couples, que l'on soupçonne d'avoir eu recours à l'IVG pour une question de sexe de l'enfant à naître, sont tout à fait marginaux. S'agissant d'une anomalie légère, la décision de la femme devra être entourée, éclairée au maximum sur la possibilité de traitement du handicap, la prise en charge de l'enfant. La recherche de l'enfant…
D. Améliorer les conditions d'accueil et d'accès à l'IVG
1. Une prise de décision entourée et respectée
2. Un meilleur accès à l'IVG, en particulier à l'hôpital public
La diversité des structures, un contingentement des IVG, les problèmes posés par le statut des personnels sont à l'origine d'un traitement très inégal des demandes d'IVG. Les centres dits autonomes, mis en place pour appliquer la loi de 1975, souvent parce que les chefs de service, invoquant la clause de conscience, refusaient que l'IVG soit pratiquée dans leur service. Le personnel de ces centres est composé de médecins, souvent militants au départ, mais sous la responsabilité du directeur de l'établissement. Les structures d'accueil en milieu hospitalier. Il est difficile de comparer entre eux les niveaux de qualité de ces différentes structures. Dans les centres autonomes, le personnel est spécialisé, formé, volontaire et souvent l'accueil des femmes y est meilleur. Les établissements privés assurent le relais des structures publiques, qui n'assurent que les deux tiers environ des IVG sur l'ensemble du territoire. Des différences géographiques importantes sont relevées : un quart des départements métropolitains, concentrés en Ile-de-France et dans les régions du sud de la France, présentent des taux d'IVG supérieurs à la moyenne (9). Mme Chantal Blayo, professeur à l'université Montesquieu-Bordeaux IV, a expliqué devant la Délégation cette insuffisance par un contingentement dû à un manque de moyens, de lits, de praticiens, d'anesthésistes. La difficulté de recourir à l'IVG durant le mois d'août, en raison par exemple de l'absence de vacataires, a été soulignée. D'après Mme Chantal Blayo, qui a enquêté dans une douzaine de départements en 1999, la demande des femmes est souvent différée, parfois même refusée lorsque la durée de gestation est trop élevée.
II - Contraception et IVG des mineures : Aménager l'obligation de l'autorisation parentale
A. Les mineures face à l'IVG
1. Les grossesses chez les mineures : une situation préoccupante
Le problème des adolescentes confrontées à une grossesse non désirée est préoccupant : 10 000 chaque année, dont 7 000 se terminant par une IVG. La situation d'une jeune fille qui entre dans la vie avec l'expérience traumatisante d'une IVG exige qu'une attention particulière lui soit apportée par un aménagement de l'obligation de l'autorisation parentale. La Délégation a exploré avec des juristes les alternatives possibles à l'autorisation parentale.
A. L'échec contraceptif et la stérilisation volontaire
1. L'échec contraceptif demeure, malgré une forte utilisation des méthodes contraceptives
2. La stérilisation volontaire est encore peu développée en France
Encore peu développée en France, mais largement pratiquée à l'étranger - la stérilisation. La stérilisation demeure une intervention particulière.
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Politiques Démographiques et IVG dans les DOM-TOM (Guadeloupe et Martinique)
Politiques Natalistes en Métropole vs. Politiques Antinatalistes dans les DOM
L’article se propose de voir comment ont été promus par les gouvernements de la Ve République la contraception et l’avortement en Guadeloupe et Martinique entre 1964 et 1975. La volonté de différencier la métropole (politique nataliste) des Antilles (politique néo-malthusienne) a été battue en brèche par le refus de l’Église et de certains partis politiques antillais. Les féministes ont dénoncé ces différences de politique. La contraception a été par ailleurs encouragée par des associations et des médecins soucieux d’améliorer la vie des femmes en limitant les grossesses à répétition. En fin de compte, ce sont les femmes elles-mêmes qui ont décidé (ou non) de limiter les naissances.
Contexte Historique et Évolution Démographique
Dès 1952 le gouvernement français s’était préoccupé de l’évolution démographique dans « les départements français d’Outre-mer et dans les pays africains d’expression française ». Sollicité, le Haut comité consultatif de la population et de la famille avait produit plusieurs rapports, relayés par le géographe Pierre George, dans lesquels étaient avancées des projections démographiques considérées comme inquiétantes, pour la Martinique (276 000 habitants en 1960, prévision de 460 000 en 1980) et la Guadeloupe (236 000 habitants en 1960, 433 000 en 1980).
Après les rébellions urbaines de décembre 1959 à Fort-de-France en Martinique, le gouvernement définit une nouvelle politique de développement économique et social pour les Antilles. Le conseil restreint du gouvernement de Michel Debré du 2 octobre 1961 entend assurer, face aux revendications autonomistes, le statu quo institutionnel mais aussi, en encourageant l’émigration des habitants des départements d’Outre-mer, contribuer à la croissance démographique de la métropole l’accroissement naturel y étant considéré comme insuffisant.
Les diverses commissions locales du Plan proposent une double stratégie avec des objectifs déclarés pour l’amélioration du niveau de vie, de la santé et de l’alimentation des enfants grâce à des prestations en nature et pour une politique de limitation des naissances nécessitant la transformation de la loi de 1920.
Le rôle du BUMIDOM et l'Émigration
L’autre volet de la politique néo-malthusienne concerne l’organisation de l’émigration vers la métropole. C’est dans cet objectif qu’est créé le BUMIDOM (Bureau pour le développement des migrations dans les départements d’Outre-mer), pour prévenir les risques d’explosion sociale dans les trois départements insulaires (Guadeloupe, Martinique, Réunion) du fait de l’augmentation du chômage des jeunes Antillais et Antillaises qui forment la moitié de la population et aussi pour répondre aux besoins de main-d’œuvre de la France métropolitaine. De 1963 à 1981 (année de sa suppression) le BUMIDOM a ainsi organisé l’émigration en France métropolitaine de 42 689 Guadeloupéens et 42 622 Martiniquais16. Un stagiaire de l’ENA à la préfecture de la Martinique propose même en 1966 de « faire partir les femmes surtout […] si l’on veut que cela se traduise par une diminution de naissances »17.
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Résistances et Obstacles à la Politique de Contrôle des Naissances
La politique gouvernementale de « contrôle des naissances » est justifiée par les projections des démographes estimant que la population de la Guadeloupe devrait doubler en 25 ans18. En avril 1965, un comité interministériel avait décidé que « le contrôle des naissances » se révélait nécessaire à l’équilibre démographique des départements des Antilles et de la Réunion. Des instructions sont envoyées aux préfets le 9 mai 1966. On est frappé dans les archives par la masse de documents administratifs sur le « contrôle des naissances », et par la répétition des consignes eu égard à la non effectivité des prescriptions ministérielles. Inappliquées aux Antilles comme le constatent maints rapports, elles sont rappelées par lettre du 13 janvier 1967.
Le préfet de la Martinique préconise de surseoir à l’application de cette directive jusqu’aux élections législatives de mars 1967 du fait des difficultés de tous ordres : politiques (la « dénonciation par les autonomistes du malthusianisme néo-colonialiste »), sociales et morales (la contraception favorise la « licence des mœurs », à l’encontre de la « politique de nuptialité » prônée par l’Église), religieuses (très grandes réticences du clergé catholique « dont la collaboration est impossible à obtenir ») et médicales (« les médecins sont réticents par peur des accidents »)19.
Initiatives Locales et Acteurs Clés
Pour éviter les oppositions et les obstructions en particulier de l’Église catholique très influente localement, les préfets unanimes préfèrent ne pas proposer un texte spécifique d’application pour les DOM prévu par la loi de décembre 1967 afin ne pas avoir à le soumettre aux conseils généraux25. Désavoué sur ce point par le Conseil d’État, le gouvernement doit faire machine arrière. Effectivement, les débats devant les conseils généraux de Martinique et de Guadeloupe se révèlent très vifs en particulier à propos du texte sur l’application de la loi de 1967 aux DOM, concernant le droit des mineures de moins de 18 ans à recourir à la contraception sans autorisation des parents si elles sont déjà mères ou si elles sont émancipées : les filles des Antilles seraient de ce fait condamnées à la prostitution par ces mesures. On retrouve non sans surprise ce même argument dans le journal ecclésial Clartés (30 juin 1972) et sous la plume des communistes du journal guadeloupéen L’Étincelle (1er juillet 1972).
Le décalage réel entre la politique nataliste conduite en métropole et la politique antinataliste dans les DOM insulaires, a été souligné y compris par l’évêque de Guadeloupe à l’assemblée du Conseil pastoral diocésain le 22 janvier 1969. Le propos est rapporté par le secrétaire général de la préfecture, venu devant le Conseil présenter la politique prônée par les pouvoirs publics à l’égard du planning familial. Le secrétaire général expose devant les ecclésiastiques de l’île les problèmes économiques des DOM du fait de l’éloignement de la métropole, le sous-développement réel, mais aussi l’ampleur de l’aide du gouvernement français. Il souligne le respect total de la part des pouvoirs p…
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