L'approche de la date d'accouchement suscite de nombreuses interrogations, notamment concernant la péridurale. Cet article vise à répondre aux questions les plus fréquentes et à fournir des informations claires et complètes sur le sujet.
Qu'est-ce Que la Péridurale ?
La péridurale est une technique d'analgésie qui consiste à insérer un cathéter dans le dos de la patiente pour administrer un anesthésique local. Au-delà du confort qu’elle procure, la péridurale est un gage de sécurité car elle permet à l’équipe médicale d’injecter rapidement des médicaments si nécessaire.
Consultation Pré-Anesthésique : Une Étape Obligatoire
Il est impératif de se rendre chez l’anesthésiste pour une consultation pré-anesthésique obligatoire au cours du 3ème trimestre de grossesse. Même si vous ne souhaitez pas de péridurale a priori, cette consultation est indispensable pour constituer un dossier médical complet. Lors de cette consultation, le médecin vous demandera de vous asseoir et de faire le dos rond (ou de vous allonger).
Comment se Déroule la Pose de la Péridurale ?
Après une anesthésie locale, le médecin introduit une aiguille plus grosse pour poser le cathéter. L’introduction de cette aiguille est indolore grâce à l’anesthésie locale. Il est important de ne pas bouger durant cette étape car l’espace où l’anesthésiste doit piquer est très fin, nécessitant une grande précision. L’équipe médicale vous accompagnera et vous rappellera les consignes importantes.
Jusqu’à Quel Moment Peut-on Bénéficier de la Péridurale ?
Il n’y a pas de réponse universelle. La décision dépend de plusieurs paramètres tels que la vitesse du travail et le nombre de grossesses. La discussion se fait en concertation avec l’équipe médicale et les sages-femmes. Dans certains cas, si le col se dilate très rapidement, la pose de la péridurale peut être inutile car l’accouchement peut survenir avant sa mise en place.
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Surveillance et Effets Secondaires Possibles
Une fois la péridurale posée, une surveillance de la tension et du rythme cardiaque est mise en place. Il arrive que les mamans subissent une chute de tension au cours de la péridurale.
Thrombopénie et Grossesse : Comprendre les Risques
La thrombopénie, définie par un taux de plaquettes inférieur à 150 000/mm3, affecte 5 à 12% des grossesses. Elle peut être due à diverses causes, entraînant des risques différents. Le principal danger est le trouble de coagulation, problématique lors de l’accouchement où l’hémorragie menace. La profondeur de la thrombopénie et son évolution sont des éléments importants à considérer pour évaluer le risque.
Risques Maternels et Fœtaux
Le risque hémorragique lié à la thrombopénie concerne à la fois la mère et le fœtus. Chez le fœtus, une thrombopénie peut apparaître en cours de gestation, notamment en cas de purpura thrombopénique idiopathique, de prééclampsie ou de HELLP syndrome. Les décisions médicales doivent prendre en compte les intérêts parfois divergents de la mère et de l’enfant.
Etiologies des Thrombopénies de la Grossesse
Les causes de thrombopénie pendant la grossesse sont variées :
- Fausses thrombopénies : dues à une agrégation de plaquettes dans le tube de prélèvement.
- Thrombopénie gestationnelle : représente 75% des thrombopénies de la grossesse.
- Prééclampsie et HELLP syndrome : représentent 21% des thrombopénies de la grossesse.
- Thrombopénie auto-immune : inclut le purpura thrombopénique idiopathique (5% des thrombopénies de la grossesse), les thrombopénies médicamenteuses (héparine), le lupus et le syndrome des antiphospholipides (10% des thrombopénies de la grossesse).
- Autres causes : VIH, CIVD, purpura thrombotique thrombocytopénique/syndrome hémolytique et urémique, déficit en folates, thrombopénies congénitales, maladie de Willebrand IIb, maladie intercurrente de la moelle, hypersplénisme.
Thrombopénie Gestationnelle
La grossesse s’accompagne d’une chute de 10% des plaquettes, surtout au 3ème trimestre. Cette diminution est généralement modérée, avec des taux de plaquettes autour de 110 000-120 000/mm3, rarement inférieurs à 100 000/mm3. La thrombopénie gestationnelle concerne 5 à 9% des grossesses. Elle est peu probable en dessous de 70 000/mm3 et ne comporte de risque ni pour la mère ni pour l’enfant à naître.
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HELLP Syndrome
Le HELLP syndrome frappe 0,5 à 0,9% des grossesses et est à l’origine d’environ 12% des thrombopénies gravidiques. Il complique 10 à 20% des prééclampsies. La profondeur de la thrombopénie constitue un facteur de gravité, mais les risques du HELLP ne sont pas majoritairement liés à cette thrombopénie.
Lupus et Syndrome des Antiphospholipides
Ces pathologies sont relativement plus fréquentes chez la femme jeune et comportent des risques de complications sur la grossesse, au-delà de la thrombopénie. Le syndrome des antiphospholipides fait courir des risques thrombotiques et de pertes fœtales.
Purpura Thrombopénique Idiopathique (PTI)
Le PTI est une pathologie auto-immune caractérisée par la production d’anticorps spécifiques de certains épitopes antigéniques plaquettaires. Ces anticorps peuvent traverser le placenta et induire une thrombopénie fœtale et néonatale parfois sévère.
Purpura Thrombotique Thrombocytopénique (PTT)
Le PTT est une microangiopathie thrombotique associant une anémie hémolytique, une thrombopénie, des signes neurologiques, de la fièvre et des troubles de la fonction rénale. La pathogénie est liée à l’absence d’enzyme de clivage du facteur Willebrand ADAMTS13.
Maladie de Willebrand de Type IIb
Cette affection autosomique dominante se caractérise par une anomalie du facteur VonWillebrand dont l’affinité pour les plaquettes est accrue. La thrombopénie liée à ce facteur anormal s’approfondit pendant la grossesse.
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Seuils de Plaquettes et Accouchement
La thrombopénie pose des problèmes lors de l’accouchement en raison du défi concernant l’hémostase. Durant la grossesse, 20 000 plaquettes constituent le minimum tolérable en deçà duquel la correction de la thrombopénie s’impose. Au moment de l’accouchement, les minima tolérables évoluent :
- 50 000 plaquettes pour un accouchement par voie basse.
- 80 000 plaquettes pour une césarienne.
- 80 000 à 100 000 plaquettes pour une analgésie péridurale.
Thrombocytopénie : Que Faire ?
Une baisse du taux de plaquettes, appelée thrombocytopénie, est un signal qu’il faut interpréter à la lumière du contexte. Environ 7 à 10 % des femmes enceintes connaissent une thrombocytopénie au cours de leur grossesse.
Causes de la Thrombocytopénie
Les causes sont multiples :
- Infection virale : peut faire chuter temporairement le taux.
- Médicaments : anti-inflammatoires, traitements anticancéreux, antibiotiques.
- Maladies auto-immunes : purpura thrombopénique immunitaire.
- Thrombocytopénie gestationnelle : forme bénigne survenant surtout en fin de grossesse.
- Prééclampsie : peut s’accompagner d’une chute brutale des plaquettes.
- Syndrome HELLP : une urgence médicale.
Thrombocytopénie et Péridurale
Un taux de plaquettes inférieur à 80 000 à 100 000 par microlitre constitue généralement une contre-indication à la péridurale. En dessous de ce seuil, l’anesthésiste privilégiera d’autres techniques d’analgésie.
Signes d’Alerte
Certains signes peuvent alerter : une fatigue inhabituelle, des saignements de nez fréquents, des gencives qui saignent facilement, ou l’apparition de petits points rouges sur la peau (pétéchies).
Stratégies et Traitements
La stratégie dépend de la cause :
- Infection virale : les plaquettes remontent après la guérison.
- Purpura thrombopénique immunitaire : traitements à base de corticoïdes ou d’immunoglobulines.
Sur le plan de l’hygiène de vie, une alimentation riche en vitamines B12 et acide folique, l’éviction de l’alcool et la limitation des substances qui fragilisent le foie peuvent aider.
Temps de Remontée des Plaquettes
Après une infection virale banale, les plaquettes peuvent retrouver un taux normal en une à deux semaines. En cas de traitement médical spécifique, la remontée peut être observée en quelques jours. La thrombocytopénie gestationnelle disparaît généralement après l’accouchement.
Conduite à Tenir
Évitez les médicaments qui augmentent le risque hémorragique, limitez les sports à risque de choc, et surveillez vos symptômes. Consultez rapidement en cas de saignements inhabituels, de bleus multiples, ou d’une fatigue qui s’intensifie.
Transfusion de Plaquettes
Environ 2,2 millions d'unités plaquettaires sont transfusées chaque année aux USA, le plus souvent dans un but prophylactique chez des patients thrombopéniques après chimiothérapie (CT) ou greffe de cellules souches hématopoïétiques (HPCT).
Recommandations de l'AABB
L'American Association of Blood Banks (AABB) a publié des recommandations pour des situations pathologiques précises :
- Adultes hospitalisés avec thrombocytopénie hypoproliférative : des quantités plus élevées de plaquettes n'apportent aucun bénéfice supplémentaire.
- Patients thrombopéniques devant subir un geste invasif léger : la limite est fixée à 50 000 plaquettes/mm3 avant une ponction lombaire (PL).
- Patients thrombopéniques devant subir un acte chirurgical majeur : le seuil est arrêté à 50 000 plaquettes/mm3.
- Malades présentant une hémorragie intra crânienne et sous traitement anti plaquettaire : la décision d'une transfusion de plaquettes doit être individuelle.
L'AABB confirme l'intérêt de transfusions de plaquettes chez des patients thrombopéniques à moins de 10 000 plaquettes/mm3 après CT ou HPCT. Sur la base de données moins formelles, elle retient un seuil de 20 000/mm3 avant d'envisager la pose d'une voie veineuse centrale et de 50 000/mm3 avant une ponction lombaire.
Purpura Thrombopénique Idiopathique et Grossesse : Précautions
Les anticorps circulants peuvent traverser le placenta et provoquer une thrombocytopénie néonatale immune passive qui peut augmenter le risque d'hémorragie cérébrale chez le nouveau-né. Pour cette raison, il semble raisonnable de considérer l'accouchement par césarienne comme plus sûr pour le nouveau-né qu'un accouchement par voie basse.
PTI Avant la Grossesse
La grossesse est déconseillée lorsque la maladie est en phase aiguë ou non stabilisée. Il est néanmoins possible de mener une grossesse, même en cas de PTI chronique. Il existe un risque de saignement chez la mère au moment de l’accouchement que le médecin pourra prévenir en donnant des médicaments comme la cortisone ou une perfusion d’immunoglobulines dans les jours précédant l’accouchement.
Il est possible de réaliser une anesthésie péridurale si le nombre des plaquettes est supérieur à 100 000/mm3. L’accouchement peut avoir lieu par voie basse. Il existe un risque de thrombopénie pour le bébé, mais elle est toujours transitoire.
Nouveaux Traitements Contre le PTI
Aucune donnée clinique n'est disponible sur l'utilisation du romiplostim au cours de la grossesse. Le romiplostim ne doit pas être utilisé au cours de la grossesse à moins d'une nécessité absolue. Il n’existe pas de données suffisamment pertinentes concernant l’utilisation du rituximab chez la femme enceinte. L’utilisation du rituximab ne devra être envisagée au cours de la grossesse que si le bénéfice attendu paraît supérieur au risque potentiel.
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