La péridurale est une technique d'anesthésie locorégionale largement utilisée aujourd'hui, notamment pour soulager la douleur pendant l'accouchement. Cet article vise à fournir une définition claire de la péridurale, à expliquer la procédure de pose, et à discuter de ses avantages, inconvénients et alternatives.
Définition et Principe de la Péridurale
La péridurale, ou analgésie péridurale, est une méthode d'anesthésie régionale qui consiste à injecter un anesthésique local (parfois associé à un dérivé de la morphine) directement dans l'espace péridural. Cet espace est situé au contact des membranes qui entourent la moelle épinière, dans la partie la plus basse de la colonne vertébrale. L'objectif est de bloquer la transmission des sensations douloureuses au niveau des nerfs provenant de l’utérus et des organes voisins, sans altérer la conscience de la patiente.
Contrairement à la rachianesthésie, où l'anesthésique est injecté directement dans le liquide céphalo-rachidien au contact de la moelle épinière, la péridurale agit en dehors de la dure-mère. La péridurale permet de diminuer les douleurs en engourdissant une zone du corps.
La Procédure de Pose d'une Péridurale
La pose d'une péridurale est un acte médical qui se déroule en plusieurs étapes et nécessite l'intervention d'un médecin anesthésiste. La pose de la péridurale est une étape souvent aussi attendue que méconnue. En cours de grossesse, vous recevez les informations médicales sur la péridurale lors de la consultation d’anesthésie. Le médecin anesthésiste est disponible pour répondre à toutes vos questions.
- Préparation : L'anesthésiste réalise au préalable une désinfection de la peau en regard de la zone d'intérêt, dans la région lombaire (région inférieure) du dos, au niveau de la colonne vertébrale. La patiente doit s'assoir en faisant le dos rond ou se coucher en chien de fusil pour faciliter l'accès au point d'injection.
- Anesthésie locale : Une première piqûre est réalisée pour injecter un anesthésique local afin d'insensibiliser la peau de la zone où sera inséré le cathéter.
- Insertion du cathéter : Une aiguille est ensuite insérée entre deux vertèbres. Elle va permettre de placer un cathéter souple (un tube de très petit diamètre, environ 1 mm en plastique) dans l'espace péridural, le long des membranes qui enveloppent la moelle épinière. L’aiguille est ensuite retirée en laissant le cathéter en place.
- Injection de l'anesthésique : Le médecin anesthésiste injecte ensuite l’anesthésique local via le cathéter. Pour que l’effet soit prolongé et ajustable aux besoins de chacune, le tuyau très fin est laissé dans cet espace. Il est ensuite fixé par un pansement et reste en place durant tout l’accouchement.
- Surveillance : Une fois la péridurale posée, l’équipe médicale s’assure que le bassin de la mère est situé plus bas que sa tête, de manière à ce que l’anesthésique reste dans la partie basse de la colonne vertébrale et agisse localement. La surveillance du bien-être fœtal se fait par monitoring en continu. En complément de la péridurale, une perfusion intraveineuse est mise en place afin de pouvoir administrer les divers médicaments nécessaires pendant l’accouchement.
En général, la pose de l'APD est non douloureuse, mais elle peut être éventuellement inconfortable.
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Indications et Contre-indications de la Péridurale
Toute femme qui va accoucher peut demander à avoir recours à une péridurale, sans honte et sans avoir à se justifier, que ce soit avant ou pendant l’accouchement. La décision de faire appel à la péridurale est personnelle et dépend beaucoup du seuil de tolérance à la douleur. La péridurale est reconnue comme la méthode d’analgésie du travail la plus efficace, et comme méthode d’anesthésie à but de soulagement ayant le moins d’effets sur le bébé.
Généralement, la péridurale peut être posée dès lors que le travail est correctement lancé, et même jusqu’à dilatation complète dans certains cas. En revanche, elle n’est plus possible lorsque l’accouchement est imminent. A l’inverse, certaines grossesses nécessitent la pose précoce d’une péridurale pour des raisons médicales de sécurité.
Il existe certaines situations où la péridurale n’est plus uniquement une question de confort mais aussi de sécurité. En cas d’antécédent de césarienne, de bébé en siège ou de jumeaux, la péridurale est fortement recommandée.
Cependant, il existe des contre-indications à la péridurale, c'est-à-dire des situations où le risque de la péridurale est supérieur au bénéfice qu’elle pourrait apporter. Il est important de rappeler qu’en raison des risques que comporte tout geste d’anesthésie, un certain nombre d’éléments cliniques et biologiques doivent être vérifiés avant de commencer. Ces contre-indications incluent :
- Troubles de la coagulation : La prise de médicaments tel que l’aspirine, les anti-vitamine K ou tout autre médicament fluidifiant le sang doit être signalée à votre médecin. Le risque est le même que celui des maladies de la coagulation.
- Infections : Les infections bactériennes sévères sont des situations à risque d’hypotension artérielle. Le risque est que la péridurale majore l’hypotension. Certaines affections de la peau empêchent de trouver l’espace suffisant pour poser la péridurale, surtout en cas de surinfection des lésions.Le risque est de contaminer le système nerveux lorsque l’on traverse la peau jusqu’à l’espace péridural.
- Allergies : Les allergies aux anesthésiques locaux sont rares. Le risque est la survenue d’une manifestation allergique grave allant de la chute de tension aux difficultés respiratoires. Les allergies aux médicaments sont toujours possibles.
- Maladies cardiaques : Ces maladies cardiaques sont pour la plupart connues des patientes, et celles-ci sont suivies par un spécialiste. Ces situations sont rarissimes.
- Hémorragies : Ces situations sont pour la plupart, la conséquence de désordres de la coagulation certains pouvant survenir brutalement. Ces situations font partie des indications à la césarienne sous anesthésie générale. Le risque est de devoir recourir à une anesthésie générale dans une situation d’instabilité due à l’hémorragie.
Parfois, malgré l’absence de contre-indication, la pose est compromise : par exemple en cas d’obésité, de malformation de la colonne vertébrale ou de la collaboration insuffisante de la patiente.
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Avantages et Inconvénients de la Péridurale
L’avantage principal de la péridurale est de permettre à la future maman de vivre son accouchement en pleine conscience, avec un meilleur confort. L’avantage majeur d’une péridurale est de permettre à la future maman de vivre en pleine conscience son accouchement, sans douleur. La péridurale représente le moyen d’anesthésie le plus fréquemment employé et le plus efficace pendant un accouchement. Elle permet de supprimer efficacement les sensations douloureuses afin d’offrir un certain confort à la future maman.
Néanmoins, il serait aussi faux de dire que la péridurale est sans danger. Il est important de noter que la pose d’une péridurale empêche la future maman de se lever et de marcher, ce qui peut ralentir l’accouchement. Au-delà du risque d’inefficacité, le risque principal de la péridurale est le ralentissement de l’accouchement. L’effet indésirable principal de la péridurale est sa tendance à prolonger l’accouchement, voire à réduire les contractions de l’utérus (selon le mélange anesthésique utilisé). Des progrès ont été faits pour éviter cet effet indésirable.
Effets secondaires et Complications possibles
Les effets indésirables sont des conséquences sans gravité de la péridurale. Ils sont transitoires et disparaissent en général complètement en quelques jours. Les autres effets indésirables sont mineurs et temporaires : sensation de chaleur dans la partie basse du corps, difficultés à bouger les jambes, tremblements, difficultés à uriner nécessitant la pose d’une sonde urinaire, baisse de la pression artérielle voire sensations de vertige, maux de tête après l’accouchement, etc. Sous péridurale, la sensation d’envie d’uriner disparait, et la vessie se remplit sans perception du besoin.
Il existe une entité assez caractéristique qui est la plaie de la dure-mère qui peut entrainer des maux de tête importants dans les jours suivant l'accouchement. Ils sont une complication assez fréquente des péridurales. Ils peuvent survenir si, lors de la pose, une brèche est réalisée dans plan postérieur de l’espace péridural. L’importance de la céphalée est fonction de la taille de la brèche et du matériel en cause. Ces maux de tête sont modérés à intenses, pouvant vous gêner dans les heures suivant l’accouchement. Le traitement peut être médicamenteux dans un premier temps. En cas d’échec, un colmatage de cette brèche peut être réalisé par l’équipe d’anesthésie. Cette technique particulière est appelée blood-patch. Elle associe une prise de sang et une nouvelle ponction dans l’espace péridural afin d’y injecter de quoi obstruer la brèche responsable de vos douleurs. Ce « blood patch » se réalise au bloc opératoire et a un taux de succès proche de 2 sur 3.
Les neuropathies sont des atteintes des nerfs responsables de différentes manifestations allant des paresthésies (« fourmis ») à la perte de force dans un territoire des jambes ou des cuisses. La lésion peut être secondaire à des techniques au cours du geste ou être complètement indépendante de la péridurale. En effet, ces complications nerveuses peuvent être dues à des phénomènes de compression lors du passage du bébé ou lors de la position prolongée des jambes dans les étriers lors d’un accouchement difficile. Ces complications sont dites effets indésirables car elles disparaissent généralement dans les 6 mois.
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Les douleurs lombaires sont courantes après la grossesse. Une très faible proportion est secondaire à la pose de péridurale. Certaines complications rarissimes mais graves de la péridurale (hématomes, abcès) se manifestent entre autre par une douleur lombaire, mais cette douleur n’est alors pas le seul symptôme.
Ceux-ci sont fréquents lors de césariennes sous péridurale. La plupart sont dues à une chute de tension secondaire à l’anesthésie et aux manœuvres nécessaires à l’extraction du bébé. La majeure partie du temps ils sont transitoires et cèdent rapidement après l’accouchement. Parfois, les nausées sont dues à la morphine, mais son utilisation reste exceptionnelle de manière prolongée après une césarienne.
Les complications graves de la péridurale sont les plus rares. Les crises convulsives au cours de la grossesse sont un motif de prise en charge en urgence car elles peuvent être le symptôme d’une pathologie sous-jacente grave, et peuvent nuire à votre bébé. Lorsqu’elles surviennent après une pose d’une péridurale, les crises convulsives peuvent être la manifestation d’une toxicité des anesthésiques locaux. Oui, il existe un risque minime mais non nul d’arrêt cardiaque dans les suites d’une péridurale. Ceci reste exceptionnel mais possible. Les seuls cas décrit ne sont pas des femmes enceintes mais des sujets opéré sous péridurale pour des interventions lourdes. Bien souvent, la question d’une paralysie secondaire à une péridurale est évoquée… La paralysie complète secondaire à une lésion de la moelle épinière lors d’une péridurale est rarissime. Les cas historiques étaient dus à la réalisation de péridurales chez des sujets ayant des troubles de la coagulation non connus. Depuis, un dépistage systématique est de rigueur avant toute anesthésie centrale. Ce dépistage justifie la réalisation d’une prise de sang et d’une consultation permettant, entre autre, la recherche d’éléments évocateurs. De nos jours la fréquence de survenue de phénomènes compressifs (hématomes et abcès) est extrêmement faible.
Malheureusement, l’effet escompté est parfois trop important. On parle alors de bloc étendu. Leur survenue peut nécessiter une anesthésie générale le temps que l’effet de l’anesthésique s’estompe. Ces blocs étendus sont la conséquence d’une diffusion des produits de l’anesthésie dans un espace « virtuel » proche du site d’injection classique. La diffusion dans cet espace est rare : seulement 2 cas sur 10 000 péridurales.
Attention ! Tout acte médical même conduit avec compétence et dans le respect des recommandations scientifique, comporte un risque. L’évolution du savoir-faire médical au cours de ces dernières années a permis une réduction importante des complications dues à une pose de péridurale.
Alternatives à la Péridurale
Bien que moins efficaces que la péridurale, pendant un accouchement, il existe plusieurs possibilités pour agir contre la douleur. Elles reposent principalement sur la relaxation, l’acupuncture et la respiration profonde. Un certain nombre de ces méthodes sont abordées durant les séances de préparation à l’accouchement.
Quand la péridurale est contre-indiquée, il est possible de pratiquer une anesthésie générale, mais cette solution reste exceptionnelle. Enfin, l’usage du gaz hilarant, le protoxyde d’azote par exemple, peut être proposé. L’utilisation de médicaments contre la douleur injectés dans le sang reste également exceptionnelle, du fait des risques sur la mère et sur le fœtus (dépression respiratoire, baisse de la pression sanguine, diminution des contractions, etc.).
Si vous ne pouviez pas bénéficier d’une péridurale pendant le travail, une anesthésie générale est décidée.
Péridurale déambulatoire
Avec une péridurale classique, la mobilisation est possible dans différentes postures sur le lit d’accouchement. Si vous souhaitez vous mobiliser debout, il peut également être proposé une péridurale déambulatoire, qui autorise la mobilité debout de la femme entre les bolus.
Péridurale pour la césarienne
Rarement, lorsque la tolérance fœtale ne permet plus d’attendre, l’obstétricien doit pouvoir réaliser une césarienne en extrême urgence pour extraire l’enfant afin que le pédiatre lui procure les soins nécessaires. On réinjecte un anesthésique plus puissant dans le cathéter de la péridurale. Cela permet d’endormir plus profondément le bas du corps, avec une impossibilité de bouger. Vous gardez quelques sensations non douloureuses.
La péridurale en dehors de l'accouchement
La péridurale est un type d’anesthésie utilisé pour soulager les douleurs de l’accouchement mais pas uniquement. En effet, l’anesthésie péridurale peut parfois être indiquée lors d’une intervention chirurgicale très douloureuse en complément de l’anesthésie générale.
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