Introduction
L'augmentation constante du nombre de césariennes au cours des dernières décennies suscite des inquiétudes parmi les professionnels de la santé. Bien que la césarienne puisse être une procédure salvatrice dans certaines situations, son utilisation accrue soulève des questions quant à ses risques et bénéfices, tant pour la mère que pour l'enfant. Cet article vise à explorer les causes de la morbidité et de la mortalité associées à la césarienne, ainsi que les stratégies de prévention possibles.
Augmentation du taux de césariennes : une tendance préoccupante
L'accroissement du taux de césariennes est un problème préoccupant. En France, le taux de césariennes est passé de 14 % en 1991 à 18 % en 2001. Aux États-Unis, il était de 20,6 % en 1996, après avoir atteint près de 25 % des accouchements en 1988. Si l’augmentation importante et rapide des taux de césariennes à travers le monde, entre les années 1970 et 1990 s’est accompagnée d’une nette régression de la mortalité et de la morbidité périnatales, le lien de causalité n’a jamais été clairement prouvé. Les progrès de la prise en charge néo-natale due à l’amélioration des soins et aux progrès techniques considérables durant cette période participent largement à cette évolution. Entre les années 1960 et 80, la variation du taux de mortalité périnatale est comparable entre les Etats Unis, d’après les chiffres de 64 hôpitaux, et l’hôpital national de Dublin. Dans la même équipe de Dublin, le taux de césariennes qui était de 8 % en 1989, s’est élevé à 17,5 % en 2000. A l’hôpital de la Conception à Marseille, le taux de césariennes a augmenté de 14 % à 25 % entre 1991 et 2004. Les taux de mortalité et de morbidité néonatales sont restés stables.
Plusieurs facteurs contribuent à cette tendance. L’âge des parturientes augmente, leur parité diminue et les situations à risque (grossesses induites, diagnostic anténatal d’une anomalie, utérus cicatriciel) sont plus fréquents. L’évolution des pratiques médicales basée sur le principe de précaution favorise également cette pratique, la menace médico-légale pesant lourdement sur les obstétriciens.
Morbidité maternelle : définition et enjeux
La morbidité maternelle fait référence aux problèmes de santé liés à la grossesse ou à l'accouchement. La morbidité maternelle comprend les conditions physiques et psychologiques qui résultent de la grossesse ou qui sont aggravées par celle-ci et qui ont un effet néfaste sur la santé de la femme. D'un point de vue plus clinique, la morbidité maternelle fait référence aux différentes complications de santé qui surviennent pendant la grossesse, à l'accouchement ou pendant la période postnatale. Ces complications peuvent être légères et de courte durée ou graves et durer longtemps après la période postnatale.
La morbidité maternelle sévère (MMS) est un terme utilisé pour désigner les complications graves liées à la grossesse ou à l'accouchement qui peuvent avoir des effets profonds sur la santé d'une femme. La morbidité maternelle grave est un quasi-échec de la mortalité maternelle, car il s'agit de diagnostics ou de complications qui mettent en jeu le pronostic vital. Ces conditions peuvent avoir des conséquences importantes sur la santé à court et à long terme. Leurs symptômes peuvent inclure des conditions telles que l'insuffisance rénale ou le syndrome de détresse respiratoire aiguë. Prenons l'exemple de la septicémie, une maladie potentiellement mortelle qui pourrait faire partie du syndrome de la mère enceinte. Supposons qu'une femme enceinte présente une forte fièvre, un rythme cardiaque rapide et une respiration rapide, associés à un éventuel dysfonctionnement d'un organe - ce sont des signes évidents de septicémie.
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Le CDC a signalé que le taux de morbidité maternelle grave a augmenté de façon alarmante au cours des deux dernières décennies. De plus en plus de femmes connaissent des complications graves liées à la grossesse et à l'accouchement, et plus de 25 000 d'entre elles sont victimes de la MMS chaque année.
Risques et complications associés à la césarienne
Ce mode d’accouchement n’est pas dénué de risque, à court terme mais surtout à long terme pour l’avenir obstétrical. Si les risques sont au minimum en cas d’accouchement par voie basse, et moyens en cas de césarienne programmée, ils sont au maximum en cas de césarienne en cours de travail. Or l’issue du travail n’est jamais certaine en cas de tentative par voie basse.
Le risque de mortalité maternelle suite à une césarienne peut être multiplié par un facteur allant de 2 à 10 par rapport à l’accouchement par voie basse, selon les auteurs. Les infections nosocomiales restent une préoccupation importante puisque leur taux varie de 5 à 50 % en cas de voie haute. La morbidité psychologique maternelle est augmentée (dépression, problème d’allaitement), et probablement sous-évaluée.
A long terme, les complications doivent également être envisagées : la fertilité peut être diminuée, les risques accrus de mort in utero, de rupture utérine, d’anomalie d’insertion du placenta et de placenta inséré sur la cicatrice de la césarienne antérieure et accreta lors d’une grossesse ultérieure peuvent faire courir un risque vital à la femme. Les difficultés per et post opératoires lors d’une grossesse ultérieure peuvent influencer la morbidité maternelle, voire néonatale. Ces situations, de plus en plus fréquentes et parfois dramatiques, doivent être présentes à l’esprit des obstétriciens.
Dans l’ensemble, on constate que si la mortalité et la morbidité maternelles sont faibles en cas d’accouchement par voie basse, elles augmentent significativement en cas de césarienne en cours de travail.
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Une étude cas/témoins a révélé qu'après ajustement, l'accouchement par césarienne est associé à un risque de mort maternelle du postpartum multiplié par 3,5 par rapport à la voie basse (OR 3,52 [95 % IC 2.07;5,98]). Ce risque est significatif pour les césariennes réalisées avant ou au cours du travail. La césarienne est associée à un risque significativement augmenté de décès par complication de l'anesthésie, infection et thromboembolie.
Facteurs de risque de morbidité maternelle
L'identification des facteurs de risque qui contribuent à la morbidité maternelle fournit des informations cruciales qui aident à sa prévention et à sa gestion. Un facteur de risque peut être défini comme tout attribut, caractéristique ou exposition d'un individu qui augmente la probabilité de développer une maladie ou une blessure. Dans le contexte de la morbidité maternelle, les facteurs de risque varient des facteurs de santé individuels aux facteurs socio-économiques plus larges.
- L'âge : les femmes de moins de 20 ans ou de plus de 35 ans courent un risque plus élevé. 12,5 % avant 20 ans, 27,6 % après 40 ans.
- Les femmes souffrant de maladies préexistantes telles que le diabète, l’hypertension, les maladies cardiaques ou les infections chroniques ont un risque plus élevé de complications pendant la grossesse et l’accouchement.
- Facteurs socio-économiques : L'accès à des soins de santé de qualité dépend souvent de la situation géographique, des revenus et du niveau d'éducation.
- Soins prénatals médiocres : Des examens de santé réguliers pendant la grossesse sont cruciaux pour détecter rapidement tout problème potentiel.
La prévalence et l'impact de ces facteurs de risque jouent un rôle important dans les taux de morbidité maternelle. Les facteurs démographiques : La répartition de l'âge maternel au sein d'une population peut affecter de manière significative les taux de morbidité. Il est important de noter que ces facteurs de risque n'existent pas isolément, mais qu'ils interagissent de manière complexe. Par exemple, une femme à faible revenu (un facteur de risque socio-économique) peut avoir une maladie préexistante (un facteur de risque individuel) et être confrontée à des problèmes d'accès aux soins de santé.
Hémorragie du post-partum : une complication majeure
L’hémorragie du post-partum (HPP) est l'une des complications obstétricales les plus redoutées, survenant dans les premières 24 heures suivant l’accouchement ou, dans certains cas, jusqu'à six semaines après. Elle reste la principale cause de mortalité maternelle (dans le monde), représentant environ 25 % des décès maternels dans les pays à faibles ressources.
L’HPP est définie comme une perte de sang de plus de 500 millilitres au moment de l’accouchement et dans les 24h qui suivent, quelle que soit la voie d’accouchement (voie basse ou césarienne). L’HPP est dite sévère lorsque la perte sanguine dépasse 1000 ml.
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Les causes de l’hémorragie du post-partum sont regroupées sous le modèle mnémotechnique des « Quatre T » : Tonus, Trauma, Tissu, et Thrombine.
- L'atonie utérine est la cause la plus fréquente d'HPP, représentant environ 70 % des cas. Elle se produit lorsque l’utérus ne se contracte pas efficacement après la délivrance, laissant les vaisseaux sanguins du site placentaire ouverts et entraînant une perte de sang massive.
- Les traumatismes obstétricaux surviennent dans environ 20 % des cas d'HPP et peuvent inclure des déchirures du périnée, du vagin, ou du col de l’utérus. Ces lésions sont souvent associées aux accouchements difficiles, notamment ceux nécessitant l’utilisation d’instruments comme les forceps ou spatules.
- La rétention placentaire, responsable de 10 % des cas d’HPP, se produit lorsque des fragments de placenta restent dans l’utérus, empêchant celui-ci de se contracter efficacement. Le risque de rétention placentaire est accru chez les patientes ayant des antécédents de césarienne.
- Les troubles de la coagulation sont rares mais graves, et peuvent aggraver considérablement une hémorragie. Des conditions pathologiques comme le HELLP syndrome ou des troubles de la coagulation héréditaires peuvent compliquer la gestion de l'HPP.
Prévention de la morbidité et de la mortalité maternelles
Il est important de noter que la mortalité maternelle est largement évitable grâce à des interventions appropriées, telles que des soins prénatals de qualité, un accouchement assisté par des professionnels qualifiés, des services d’urgence obstétricale et une planification familiale accessible.
Il existe une multitude d'interventions qui peuvent réduire de manière significative la morbidité maternelle. On ne saurait trop insister sur le rôle des sages-femmes dans la réduction de la morbidité maternelle. Les sages-femmes sont souvent les principaux soignants des femmes pendant leur grossesse, leur accouchement et tout au long de la période postnatale. Une sage-femme est un professionnel de santé qualifié qui aide les femmes en bonne santé pendant le travail, l'accouchement et après la naissance de leur bébé.
Bien que la morbidité maternelle soit importante et préoccupante, il existe une stratégie connue sous le nom de "modèle des trois retards" pour lutter contre ce problème. Ce modèle met en évidence trois types de retards susceptibles d'entraîner une morbidité maternelle : le retard dans la décision de se faire soigner, le retard dans l'accès à un établissement de santé et le retard dans l'obtention de soins adéquats à l'établissement.
Stratégies de prévention de l'HPP
- La gestion active du travail est une stratégie clé pour prévenir l'HPP. Elle se complète par l'administration prophylactique d’oxytocine (délivrance dirigée) : 5 ou 10 UI administrées lors du dégagement de la première épaule par voie intraveineuse lente (injection IVL sur une minute ou en perfusion de 5 minutes pour limiter les effets cardiovasculaires chez une patiente avec des antécédents cardiovasculaires).
- Une évaluation prénatale rigoureuse permet d'identifier les femmes à risque élevé d'HPP. Cela inclut celles ayant des antécédents d'hémorragie, des grossesses multiples, ou des troubles de la coagulation connus.
Formation et protocoles
- L'OMS souligne également l'importance de la formation continue pour les professionnels de santé. Des simulations régulières et des protocoles de gestion des hémorragies doivent être intégrés dans la pratique clinique pour garantir que les équipes soient prêtes à intervenir efficacement.
- La standardisation des protocoles de gestion des hémorragies est un autre aspect important de la formation. Ces protocoles décrivent chaque étape de la prise en charge, de la reconnaissance précoce des signes à l’utilisation des interventions chirurgicales si nécessaire. Les aides-cognitives sont des résumés opérationnels faciles à appliquer qui peuvent être affichés en posters sur les murs, disponibles en version papier plastifiée sur le chariot “HPP” ou exister en version numériques (cf. AC de la SFAR).
Césarienne de convenance : un débat éthique
Peut-on refuser de faire une césarienne alors qu’un article du Code de la Santé Publique (L 1111-4) stipule, entre autre, que « le médecin doit respecter la volonté de la personne après l’avoir informée des conséquences de ses choix » ? Peut-on refuser de faire une césarienne instamment demandée par un couple, en sachant que celle-ci peut être nécessaire en urgence, pour une procidence du cordon par exemple, ou après un travail plus ou moins long pour une souffrance fœtale, que l’accouchement peut être dystocique, nécessiter une extraction instrumentale, elle-même à risque, et que des lésions périnéales peuvent survenir. Accepter ou refuser de pratiquer des césariennes de convenance est un sujet de polémique fréquent. Doit-on accéder à la requête des patientes qui demandent un acte médical non justifié médicalement ? Dans les pays où le taux de césariennes de convenance est particulièrement élevé la concertation entre deux obstétriciens ne réduit que très peu le taux global de césariennes. En réalité, tout est affaire de circonstances. Il est évident qu’il sera beaucoup plus difficile de refuser une césarienne à une primipare de 40 ans ayant un long passé de stérilité qu’à une femme jeune dont le seul motif est l’angoisse d’accoucher. Dans ce dernier cas, la demande doit être comprise par l’obstétricien qui doit s’efforcer d’orienter le choix des couples et de les persuader.
L’évolution actuelle de la relation médecin-patient implique l’information objective et complète des patientes, leur permettant de devenir un acteur essentiel dans la décision du mode d’accouchement. Dans la plupart des cas une information éclairée des avantages et inconvénients d’une césarienne élective devrait pouvoir, du moins encore pour quelques années, faire pencher la balance en faveur d’un accouchement par voie basse. Mais dans notre société occidentalisée, la notion de risque est inéluctablement associée à celle de la responsabilité. En cas de complication, parfois imparable, imprévisible, l’obstétricien est en première ligne. Les futurs parents ne veulent prendre aucun risque.
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